地佐辛对老年患者七氟醚MACBAR的影响

姜　伟，冯文广，申　新

(西安交通大学第一附属医院，陕西 西安 710000)



麻醉

地佐辛对老年患者七氟醚MACBAR的影响

姜伟，冯文广，申新

(西安交通大学第一附属医院，陕西 西安 710000)

[摘要]目的观察地佐辛单次静脉注射对七氟醚MACBAR的影响。方法将36例静吸复合全麻下择期行开放手术老年患者随机分为七氟醚组(S组)和七氟醚+地佐辛组(SD组)，每组18例。在呼气末七氟醚浓度达到预定值、氧流量下降为1 L时，SD组静脉给予0.2 mg/kg的地佐辛(用盐水稀释至5 mL)，S组给予同等量的生理盐水，20 min后开始切皮。观察2组麻醉诱导前、切皮前2 min和1 min及切皮后1，2，3，4，5 min时的平均动脉压(MAP)、心率(HR)和麻醉深度(NT)，采用医学序贯试验中上下法测定MACBAR。结果2组切皮前、切皮后的MAP、HR及NT均明显低于入室时(P均<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P均>0.05)。S组七氟醚MACBAR为2.63%，95%CI(2.50%，2.76%)；SD组七氟醚MACBAR为2.04%，95%CI(1.96%，2.13%)。2组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论单次静脉注射地佐辛0.2 mg/kg可以降低七氟醚MACBAR，并能保持较稳定的血流动力学。

[关键词]地佐辛；七氟醚；阻滞肾上腺素能反应的最低肺泡有效浓度

吸入性麻醉药与阿片类镇痛药复合应用是临床上常用的麻醉方法，两者合用时能增强抑制应激反应的效应。七氟醚具有气道刺激性小、诱导快、苏醒较快、可控性好等特点，属于临床常用麻醉药物[1]。地佐辛属强效混合型阿片受体激动-拮抗剂，其主要激动K阿片受体，K受体分布于脊髓、脑干和大脑等，从而产生中枢性镇痛作用[2-3]，可明显减轻手术切皮疼痛程度。本研究通过观察地佐辛对老年患者七氟醚MACBAR的影响，旨在评价在老年患者中地佐辛与七氟醚的剂量效应关系。

1临床资料

1.1一般资料选择在本院行静吸复合全身麻醉择期开放手术老年患者40例，预计手术切口>10 cm，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄65～75岁，性别不限。排除有严重心脏疾病者，哮喘、慢性支气管炎及其他呼吸系统疾病者，麻醉药物过敏史者，肝肾功能严重受损者。最终入选36例，患者均签署书面知情同意书。将患者随机分为七氟醚+地佐辛组(SD组)以及七氟醚组(S组)，每组18例。2组性别构成、年龄、体质量、ASA分级比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1　2组一般情况比较

1.2麻醉方法患者术前常规禁饮禁食>8 h，不使用术前药，入室后开放静脉通道，输注乳酸钠林格氏液10 mL(kg·h)，局麻下行左桡动脉穿刺监测收缩压/舒张压(SBP/DBP)、平均动脉压(MAP)，同时监测心率(HR)、脉搏血氧饱和度[Sp(O2)]、心电以及麻醉深度(NT)值。2组全麻诱导时，静脉输注瑞芬太尼血浆靶浓度为2 ng/mL，调整异丙酚血浆靶浓度，使患者NT值维持在40～60，单次注射维库溴铵0.1 mg/kg，待患者下颌松弛进行气管插管，接麻醉机行机械通气，吸入七氟醚(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：1508261)和氧气维持麻醉，并停止注射所有静脉麻醉药。设定潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比为1∶2，维持呼气末CO2分压[pET(CO2)]为32～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，七氟醚挥发罐刻度调在预定值，氧流量为8 L，使得呼气末七氟醚浓度快速达到预定值，后将氧流量下降为1 L。此时，SD组静脉给予0.2 mg/kg的地佐辛(扬子江药业集团有限公司，批号：15091021)，地佐辛用盐水稀释至5 mL，S组给予同等量的生理盐水，20 min后开始切皮。

1.3观察指标

1.3.1血压、心率麻醉诱导前、切皮前及切皮后MAP、HR和NT。切皮前2 min和1 min测量值作为切皮前的值；切皮后5 min的值作为切皮后的值。如果患者切皮前血压下降严重(MAP<50 mmHg，或MAP低于基础值20%以上)给予麻黄碱5 mg纠正，心率低于50次/min给予阿托品0.3 mg纠正，可多次给药，患者一旦需要进行循环纠正则剔除该病例，下一例患者采用与其相同的呼气末浓度。记录2组患者低血压、慢心率的发生率，术后随访患者是否发生术中知晓。

1.3.2MACBAR采用医学序贯试验中Dixon(上-下)法测定MACBAR。根据以往数据，S组和SD组首例患者七氟醚呼气末浓度分别为3%和2.5%，相邻浓度之间的比值为1∶1.1。切皮后MAP或HR的值超过基础值20%则定义为抑制肾上腺素能反应无效，那么下一个病例应用高一级的七氟醚浓度；反之，定义为抑制肾上腺素能反应有效，则七氟醚浓度下调1级，实验出现12个有意义的呼气末浓度测定值(即出现6个独立交叉点)时则结束[4]。统计七氟醚各剂量下抑制肾上腺素反应的有效数和无效数，计算剂量的对数及患者的合计数、肾上腺素能反应抑制的有效率、两相邻呼气末浓度对数的差值，按半数有效量序贯法计算公式[5]，计算2组七氟醚MACBAR及其95%置信区间(95%CI)。

2结果

2.1诱导期NT值及血流动力学比较2组切皮前、切皮后的HR、MAP及NT值均明显低于入室时(P均<0.05)，但在相同时间点2组各指标比较差异均无统计学意义。见表2。

2.2MACBAR测定结果S组切皮时肾上腺素能反应被有效抑制10例，抑制无效8例，计算得出七氟醚MACBAR为2.63%，95%CI(2.50%，2.76%)。SD组切皮时肾上腺素能反应被有效抑制11例，抑制无效7例，计算得出七氟醚MACBAR为2.04%，95%CI(1.96%，2.13%)。SD组七氟醚MACBAR较S组减少了0.59%，减少幅度约为22%。见图1及图2。

注：①与入室时比较，P<0.01；1 mmHg=0.133 kPa。

图2　SD组七氟醚MACBAR的变化趋势

2.3不良反应2组各有2例患者出现低血压、慢心率，用药后得以纠正；术后24 h随访，2组均未出现术中知晓及其他不良反应。

3讨论

MACBAR是指50%患者在切皮时不发生肾上腺素能反应和血流动力学变化所需要的肺泡最低麻醉药浓度，其值大约为MAC的1.5倍。年龄可影响吸入麻醉药MACBAR[6]，因此本研究入选对象均为年龄大于65岁的老年患者。且控制手术室温度，做好患者保温，调节呼吸频率和潮气量以维持pET(CO2)分压在32～35 mmHg，排除体温、酸碱平衡对MAC的影响[7-8]。在测定MAC值时，许多学者认为平衡时间应>15 min，以保证呼末气、肺泡内和脑内麻醉药分压能达到动态平衡[7-8]。在测定吸入麻醉药MACBAR时，也应维持呼末气麻醉药浓度稳定于预定浓度15 min以上[9-10]。在本研究中，采用丙泊酚、瑞芬太尼诱导，没有直接用七氟醚诱导，是因为担心患者无法接受吸入麻醉药的异味，而且丙泊酚与瑞芬太尼半衰期较短，分别是4 min和3 min，在切皮前七氟醚呼末预定浓度已维持了20 min，则在切皮前，丙泊酚和瑞芬太尼至少已经经过5个半衰期，因此体内残余的静脉麻醉药物浓度，对研究结果影响甚微。

有研究已显示，阿片类药物可以明显降低吸入性麻醉药物对切皮刺激的MACBAR值。但是，各种阿片类药物对不同吸入麻醉药物MACBAR值的降低效果不尽相同；同样，同一种阿片类药物的不同剂量对同一吸入性麻醉药MACBAR的影响也存在差异[11-12]。地佐辛作为强效混合型阿片受体激动-拮抗剂，广泛用于临床麻醉中。杨静等[4]研究发现地佐辛0.2 mg/kg用于全麻诱导，可有效抑制气管插管造成的应激反应，提供稳定的血流动力学。地佐辛0.2 mg/kg复合异丙酚麻醉，亦能有效抑制小儿气管插管应激反应[5]。骆宏等[13]研究表明，手术结束前30 min肌肉注射地佐辛0.2 mg/kg可有效预防瑞芬太尼复合麻醉患者恢复期疼痛的发生。地佐辛推荐剂量为成人单次静脉注射5～20 mg，注射后可迅速并完全吸收，并在15 min以内开始产生作用，消除半衰期为2.6～2.8 h[7，14]。因此，本研究选择了地佐辛临床常用剂量0.2 mg/kg，于切皮前20 min静脉注射，来观察其对七氟醚MACBAR的影响。结果表明，切皮前20 min静脉注射地佐辛0.2 mg/kg，可以降低老年患者七氟醚MACBAR，并能保持较稳定的血流动力学。

国内学者在研究其他麻醉药对七氟醚MAC影响时观察到了“封顶效应”[15]，其中当芬太尼达到某一浓度时其降低七氟醚MAC值的幅度减少，但与氧化亚氮复合使用时则无封顶效应。本研究仅观察了一个常用浓度地佐辛对老年患者七氟醚MACBAR的影响，而地佐辛对其影响是否存在剂量依赖性，或者封顶效应呢，则有待进一步研究。

[参考文献]

[1]黄舜，左明章. 不同靶浓度舒芬太尼对腹部手术患者七氟醚MACBAR的影响[J]. 中华麻醉学杂志，2010，30(1):10-13

[2]Bourgeois E，Sabourdin N，Louver N，et al. Minimal alveolar concentration of sevoflurane inhibiting the reflex pupillary dilatation after noxious stimulation in children and young adults[J]． Br J Anaesth，2012，108(4)：648-654

[3]胡鹏,芦智波,刘敏. 地佐辛对腹部手术患者七氟醚MACBAR的影响[J]. 北方药学,2014,11(11):115-116

[4]杨静，刘保江，王玺. 不同剂量地佐辛用于全麻诱导对血流动力学的影响[J]. 临床医药实践，2013，22(8)：578-582

[5]任鹏程，安丽君，吕海港，等. 地佐辛抑制全麻气管插管期应激反应的效果[J]. 江苏医药，2011，37(11)：1296-1297

[6]Tazeroualti N，De Groote F，De Hert S，et al. Oral clonidine vs midazolam in the prevention of sevoflurane-induced agitation in children．A prospective， randomized，controlled trial[J]． Br J Anaesth，2007，98(5):667-671

[7]文文，刘征，李泉，等. 不同效应室靶浓度舒芬太尼对腹部手术患者地氟醚MACBA的影响[J]. 中华麻醉学杂志，2014，34(5):587-589

[8]Sebel LE,Richardson JE,Singh SP，et al. Additive effects of sevoflurane and propofol on gamma aminobutyric acid receptor function[J]. Anesthesiology,2006, 104(6):1176-1183

[9]耿武军,唐红丽,张学政,等. 地佐辛注射液对腹腔镜胆囊切除术全麻苏醒期不良反应影响[J]. 中国临床药理学与治疗学,2012,17(3):318-318

[10] Bakhamees HS，Mercan A，EI-Halafawy YM. Combination effect of low dose fentanyl and propofol on emergence agitation in children following sevoflurane anesthesia[J]. Saudi Med J，2009，30(4)：500-503

[11] Kim HT，Heo HE，Kwon YE，et al. Effect of remifentanil on consumption of sevoflurane in entropy monitored general anesthesia [J]. Kore J Anesthesiol， 2010，59(4):238-243

[12] 田婧,于泳浩，句仁华. 不同剂量地佐辛降低患者地氟醚最低肺泡有效浓度的效果[J]. 中华麻醉学杂志，2014，34(8):950-952

[13] 骆宏，杨恒，胡友洋，等. 地佐辛预防瑞芬太尼复合麻醉患者术后痛觉过敏的效果[J]. 中华麻醉学杂志，2011，31(10)：1213-1216

[14] 王左锋，刘庆. 地佐辛的临床应用进展[J]. 北方药学,2014，11(4):70-71

[15] 安礼俊，张宙新，胡伟. 地佐辛对瑞芬太尼复合七氟醚麻醉苏醒期躁动的影响[J]. 南京医科大学学报：自然科学版,2011,31(7):1036-1039

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.23.036

[中图分类号]R614.2

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)23-2607-03

[收稿日期]2015-11-12