血府逐瘀汤对心肌梗死患者经皮冠状动脉内介入治疗后心肌再灌注和心功能的影响

马　林，闫　娟

(山东省单县中心医院，山东 单县 274300)



血府逐瘀汤对心肌梗死患者经皮冠状动脉内介入治疗后心肌再灌注和心功能的影响

马林，闫娟

(山东省单县中心医院，山东 单县 274300)

[摘要]目的评价血府逐瘀汤对心肌梗死患者经皮冠状动脉内介入治疗(PCI)后心肌再灌注和心功能的影响。方法将80例心肌梗死患者随机分为治疗组与对照组各40例，2组均给予PCI及常规西医治疗，治疗组在此基础上加用中药血府逐瘀汤治疗，疗程均为8周，比较2组患者PCI术后心肌再灌注及心功能指标变化情况。结果治疗组PCI术中TMP分级2～3级所占比例明显高于对照组(P<0.05)；2组患者术后8周各项心功能指标均较术前明显改善(P<0.05)，组间同期比较治疗组LVESV、SV、LVEF水平较对照组改善更明显(P均<0.05)。结论血府逐瘀汤对心肌梗死患者经PCI后心肌再灌注和心功能均有明显改善作用，值得推广应用。

[关键词]血府逐瘀汤；心肌梗死；经皮冠状动脉内介入治疗；心肌再灌注

随着近年来经皮冠状动脉内介入(PCI)技术的迅猛发展，使其成为恢复心肌梗死血运重建的重要手段。其可及时疏通梗死冠脉血管、改善局部冠脉血管血流灌注、减少心肌细胞死亡、改善心肌功能，可有效提高心肌梗死患者生存率及改善预后[1]。但PCI术后仍存在一定治疗缺陷和并发症，如术后分支闭塞、“无再流”现象及再次梗死等，对术后患者生活质量造成严重影响[2]。中医学在心肌梗死急症方面具备了丰富的临床经验，对经PCI手术治疗的心肌梗死患者仍具有重要的治疗作用。本研究旨在探讨中医药对经PCI治疗的心肌梗死患者术后心肌再灌注和心功能的改善作用，现将结果报道如下。

1临床资料

1.1纳入标准①均符合《急性心肌梗死诊断与治疗指南》中AMI的诊断标准[3]；②均符合PCI手术适应证，且术前未行溶栓、抗凝等治疗；③无心肌梗死病史，均为首次发病，发病时间<12 h；④符合中医学“气滞血瘀”证辨证标准[4]；⑤发病前心功能水平为Ⅰ～Ⅱ级；⑥可接受心脏超声等检查；⑦知情同意并签署知情同意书。

1.2排除标准①合并有严重肝肾肺等脏器功能不全、缺血性心肌病、慢性肺病、恶性肿瘤等患者；②既往有心肌梗死病史者；③伴有凝血功能障碍、严重高血压未得到有效控制、严重心律不齐、房颤者；④有PCI禁忌证、过敏体质或对本研究采用药物过敏者。

1.3一般资料选取我院2010年3月—2015年2月收治的80例心肌梗死患者作为研究对象，按照随机平行分组法分为2组：治疗组40例，男25例，女15例；年龄43～76(65.3±7.5)岁；基础疾病包括原发性高血压17例，2型糖尿病6例，高脂血症11例，冠心病31例；心肌梗死病程2～11(6.2±1.4)h。对照组40例，男23例，女17例；年龄45～73(64.5±6.7)岁；基础疾病包括原发性高血压15例，2型糖尿病4例，高血脂症13例，冠心病33例；心肌梗死病程1～10(6.1±1.2)h。2组年龄、性别、病程及基础疾病等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治疗方法2组患者均给予常规PCI术治疗，具体方法遵照《心血管内科疾病诊疗操作手册》[5]执行，术后严密观察患者血压、心率等各项生命体征，复查心电图、记录尿量，注意血容量补充。注意穿刺部位局部出血、血肿情况，注意观察有无心肌缺血症状体征并观察心电图动态变化。术后当日即给予阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d口服，阿司匹林为终身服用，氯吡格雷连续服用8周。治疗组入院后即给予中药血府逐瘀汤口服，方剂组成：桃仁12 g、当归10 g、赤芍10 g、川芎6 g、川牛膝10 g、红花10 g、柴胡6 g、枳壳6 g、桔梗3 g、生地10 g、炙甘草6 g。血瘀较重者加丹参15 g、三七3 g(冲服)；疼痛较重者加香附10 g、元胡10 g；兼痰浊者加瓜蒌皮12 g、半夏10 g、石菖蒲10 g；四肢逆冷者加肉桂10 g、细辛5 g；脾胃虚弱者加党参12 g、炒白术10 g；胸胁胀痛者加郁金10 g、陈皮6 g、乌药10 g。上述药物水煎300 mL分早晚2次服用，每日1剂。连续治疗8周为1个疗程。

1.5观察指标

1.5.1PCI术中心肌灌注分级采用TIMI心肌灌注分级系统(TIMI myocardial perfusion grading，TMP)，按照心肌灌注情况分为4级[6]，TMP 0级：无造影剂进入心肌，无或仅有极少的一过性造影剂心肌染色；TMP 1级：造影剂缓慢进入心肌，但微血管心肌染色不消失，呈毛玻璃样，或“罪犯”血管供血区心肌造影剂染色在下一个序列造影时间隔30 s仍存在；TMP 2级：造影剂进入心肌组织和排空延迟，持续3个心动周期不消失或仅有轻微密度减轻；TMP 3级：造影剂在心肌组织内进入和排空正常，在3个心动周期内完全排空，与非梗死相关血管供血区组织一样，或仅有轻～中度造影剂染色，3个心动周期内肉眼可见密度明显减轻。TMP等级越高表明心肌再灌注程度越高，TMP 3级表明心肌纤维获得完全再灌注，TMP 0级表明心肌纤维无再灌注。

1.5.2心功能于术前、术后8周采用彩色多普勒超声心动仪对2组患者各项心功能指标进行检测，包括左心室舒张末期容量(LVEDV)、左心室收缩末期容量(LVESV)、每搏量(SV)及左室射血分数(LVEF)，均采用心尖双平面Simpson’s法进行测定[7]。

1.6统计学方法本研究数据均采用SPSS 15.0软件包进行处理，计数资料比较采用2检验，计量资料采用±s)表示，组间比较采用t检验。均以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组患者PCI术中TMP分级情况比较治疗组TMP分级2～3级所占比例明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者PCI术中TMP分级情况比较　　例(%)

2.22组患者术前、后心功能比较2组患者术前各项心功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后8周各项心功能指标均较术前明显改善(P<0.05)，组间同期比较治疗组LVESV、SV、LVEF较对照组改善更明显(P均<0.05)。见表2。

表2　2组患者术前后心功能比较±s)

注：①与术前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

3讨论

理论和临床实践都证实，心肌细胞在血液供应阻断30 min以上时就会引起各细胞器超微结构的改变和功能障碍，导致心肌细胞不可逆的损伤乃至死亡[8]。于是，临床将及时恢复心肌的血液供应视为挽救心肌梗死部分心肌活性的重要措施。对于急性心肌梗死患者而言，能否尽快实现梗死区域血管重建、恢复血流供应，决定了心肌纤维是否能够维持活性、心功能是否可得到最大程度保留。现代研究已证实，一定程度、持续一定时间的心肌缺血会引起心肌细胞组织损伤，及时地恢复缺血心肌组织的血供，不仅可纠正缺血引起的心肌代谢功能障碍，而且可以使已发生可逆性结构变化的心肌恢复正常，使缺血器官或组织重新获得血液供应[8]，即血流再灌注，是防止损伤并使组织细胞存活的重要措施。现代临床采用的经皮冠脉腔内扩张术、冠脉内支架术、激光、旋切和溶栓、搭桥等血管再通和再造术，均可使冠脉血栓形成和严重狭窄的心肌血供尽快恢复，从而保证了心肌细胞存活[9]。

以往研究表明，治疗急性心肌梗死的主要目标是尽早恢复梗死相关动脉(IRA)的前向血流和维持其通畅性[10]。尽管恢复梗死相关血管TIMI 3级血流被认为是再灌注成功的金标准，但心外膜大血管血流达到TIMI 3级时，末梢冠状动脉灌注可能有很大的差异。随着研究的不断深入，当前认为仅仅"开通心外膜血管"是不够的，重建濒危心肌组织水平的灌注可能是治疗急性心肌梗死的最终目标[11]。TIMI心肌灌注分级是将造影剂的心肌灌注显影根据显影和排空速度按TIMI原则进行的半定量分级，由于其更注重心肌显色的动态时间过程，着重于心肌微循环灌注状况的判断，从而可更精确、客观地反映心肌组织水平再灌注的真实状况，以评价临床预后。有关研究证实，TMP分级是急性心肌梗死患者远期预后的独立预测因子，对患者长期死亡率的预测价值优于TIMI分级、LVEF值及其他临床变量[12]。

目前中医药在急性心肌梗死治疗中的作用主要体现在提高手术疗效及预后方面。中医学认为，急性心肌梗死属于“真心痛”“厥心痛”等范畴，病机多数为本虚标实，本虚为气、血、阴、阳亏虚，标实多为血瘀、痰浊、寒凝、气滞，其中又以气滞血瘀为最常见病机，贯穿于该病的整个演变过程中，尤以发病初期最为明显。现代血流动力学认为血液的推动力是影响流速、流量的一个重要因素，这与中医认为的气的作用很相似，因推动力弱或异常可导致血液停滞，从而诱发“瘀”的产生。结合动脉粥样硬化发生的病理过程，胆固醇在血管壁内膜下的沉积，可相当于痰引起的病症，而“痰为瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展”，最终导致管腔狭窄，影响血液流通，产生“气滞血瘀”证。血府逐瘀汤为中医活血化瘀、行气通滞的代表方剂，该复方具有改善心肌缺血作用，可有效降低血液黏度，改善血液流变性[13]；其可通过抑制脂质过氧化反应，减少对超氧化物歧化酶的消耗，减少血清中磷酸激酶、心肌组织中的丙二醛，有效保护心肌细胞，对心肌缺血再灌注损伤有较强保护作用[14]；其可改善心肌组织微循环状态、抑制血栓形成，抗凝血及镇痛[15]。

本研究结果证实，治疗组在PCI术中达到TMP 2～3级比例明显高于对照组，术后LVESV、SV、LVEF均较对照组改善更明显。提示PCI术前配合应用中药血府逐瘀汤可有效消除冠脉阻塞局部瘀血，使冠脉循环得以改善，心肌细胞血供和氧供得以保证，有利于提高患者对手术的耐受性和手术疗效；术后给予血府逐瘀汤则可及时消除手术操作引起的“瘀血”，减轻手术损伤，对尽早恢复心肌细胞血流灌注、促进心肌功能有重要价值。

综上所述，在急性心肌梗死实施PCI同时配合应用中药血府逐瘀汤治疗可有效促进心肌再灌注和提高心功能，对改善患者预后和提高生活质量有重要价值，值得推广应用。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.22.029

[中图分类号]R541.4

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)22-2473-03

[收稿日期]2015-10-20