冠心病经皮冠状动脉介入治疗术后根据血小板聚集功能调整抗血小板治疗方案的临床价值

刘浙波，夏　豪，王建铭，方　钊，陶　波

(武汉大学人民医院，湖北 武汉 430060)



临床研究

冠心病经皮冠状动脉介入治疗术后根据血小板聚集功能调整抗血小板治疗方案的临床价值

刘浙波，夏豪，王建铭，方钊，陶波

(武汉大学人民医院，湖北 武汉 430060)

[摘要]目的探讨冠心病经皮冠状动脉介入治疗术后根据血小板聚集功能调整抗血小板治疗方案可行性、有效性及安全性。方法选取经冠状动脉造影诊断为冠心病且成功行经皮冠状动脉介入治疗(PCI术)的患者311例，所有研究对象均进行血小板聚集功能检测，并根据是否调整抗血小板药物分为试验组和对照组。术后1个月复查血小板聚集功能。比较2组基本临床资料、药物使用情况及12个月内主要不良心血管事件。结果2组基本临床资料、药物使用情况比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。试验组随访期间(12个月内)再发胸痛、MACE发生率显著低于对照组(P均<0.05)，试验组1个月时血小板聚集率及血小板高反应性(HPR)发生率显著低于对照组(P<0.05)。结论冠心病经皮冠状动脉介入治疗术后根据血小板聚集功能调整抗血小板治疗方案具有良好可行性、有效性及安全性。

[关键词]冠心病；经皮冠状动脉介入治疗；血小板聚集功能；抗血小板治疗

近年来，支架技术的发展及抗血小板药物的更新换代极大促进了经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的广泛应用，改善了冠心病PCI术后患者的预后及生存率[1]。然而部分患者PCI术后接受足量、长期、标准的抗血小板治疗方案仍存在新的血栓事件发生，研究发现这类患者均存在血小板高反应状态且阿司匹林或氯吡格雷对血小板的抑制作用明显降低，这一现象被称为“抗血小板药物抵抗”或“血小板高反应性(HPR)”[2-3]。HPR的发生与代谢功能、药物相互作用、基因遗传等多种机制有关[4]，冠心病患者PCI术后若不能早期识别HPR将增加患者心血管主要不良事件的发生率，血小板聚集率(PA)能直接反应血小板聚集功能及血栓形成状态，但PA能否指导临床早期对HRP患者调整抗血小板治疗方案仍有待考究。本研究通过观察我院收治的冠心病PCI术后患者311例以探讨冠心病经皮冠状动脉介入治疗术后根据血小板聚集功能调整抗血小板治疗方案可行性、有效性及安全性。

1临床资料

1.1一般资料选取2012年7月—2015年7月在我院冠状动脉造影证实为冠心病并成功行经皮冠状动脉介入治疗(PCI术)的患者311例，其中男260例，女51例；年龄(60.89±9.18)岁。冠心病诊断参照美国心脏病学会和美国心脏病协会(ACC/AHA)关于《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断及治疗指南》的诊断标准。排除标准：心功能不全者、其他心血管疾病(如瓣膜性心脏病、肥厚型心肌病等)；严重肝肾功能不全患者；合并严重感染、外伤、血液疾病、甲状腺疾病、肺动脉栓塞等情况；既往有脑出血病史、活动性出血病史等；对氯吡格雷或替格瑞洛不能耐受者；入院时主要实验室检查不完善等患者。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属同意并签署知情同意书。并根据是否调整抗血小板药物分为试验组(n=130，若血小板聚集率(PA)<50%则术后常规给予氯吡格雷75 mg，每日1次，服用1年，否则给予氯吡格雷150 mg，每日1次或替格瑞洛90 mg，每日2次，服用1年)，对照组(n=181，术后常规给予氯吡格雷75 mg，每日1次，服用1年)。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1　2组患者一般资料比较

1.2研究方法

1.2.1血小板聚集率测定2组患者于术前口服拜阿司匹林肠溶片(300 mg)、氯吡格雷(300 mg)24 h后空腹会抽取静脉血，以二磷酸腺苷(ADP)为诱导剂，采用光比浊法测定PA。嘱2组患者1个月后来院复查PA。定义：高血小板反应性(HPR)是指PA≥50%。

1.2.2抗血小板治疗方案2组于PCI术前顿服阿司匹林肠溶片300 mg、氯吡格雷300 mg，并根据PA调整抗血小板治疗方案，若PA<50%，则术后常规给予拜阿司匹林100 mg，每日1次，氯吡格雷75 mg，每日1次，服用1年；若PA≥50%则给予拜阿司匹林100 mg，每日1次，氯吡格雷150 mg，每日1次或替格瑞洛90 mg，每日2次，服用1年。对照组PCI术后给予拜阿司匹林100 mg，每日1次，氯吡格雷75 mg，每日1次，服用1年。术后对所有患者随访12个月。

1.3观测指标①临床基本资料：年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、吸烟饮酒史；②入院24 h实验室检查：总胆固醇(TG)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血尿酸(UA)、血小板聚集率(PA，术前及1个月时)；③药物使用情况；④随访期间主要心血管不良事件(MACE：再发胸痛、心力衰竭、心肌梗死、再次血运重建、死亡)。

2结果

2.12组用药情况比较2组患者在胰岛素、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、他汀类降脂药等药物使用方面比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。试验组服用替格瑞洛9例(6.9%)，服用双倍剂量氯吡格雷27例(20.8%)。

表2　2组用药情况比较　例(%)

2.22组随访期间心血管主要不良事件(MACE)发生情况比较2组随访期间(12个月内)心力衰竭、心肌梗死、再次血运重建及死亡发生率比较差异无统计学意义(P均>0.05)，但试验组再发胸痛、MACE发生率显著低于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.3试验组PA缓解情况2组术前HPR发生率及PA水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)，试验组经调整抗血小板方案后1个月HPR发生率显著下降(P<0.05)，PCI术后1个月PA较前显著下降(P<0.05)。见表4。

表3　2组随访期间MACE发生情况比较　　例(%)

表4　试验组血小板聚集率缓解情况

3讨论

血小板功能在冠心病PCI术后患者急性缺血性事件或主要心血管不良事件(MACE)的发生有着密切关系[3]，PCI术后常规双联抗血小板治疗(阿司匹林联合氯吡格雷)已成为预防支架内血栓形成及MACE的基石[5]。然而足量、长期、标准的抗血小板治疗方案并未完全避免MACE的发生，随着研究深入，PCI术后血小板功能抑制不足也日益受到重视，血小板功能抑制不足者更易发生急性心肌梗死、支架再狭窄等事件。临床工作者多将这一现象称为HPR[6]，目前HPR并没有统一定义或标准范围，其检测方法主要包括光学比浊法、血栓弹力图、血管舒张刺激磷蛋白磷酸化法等，各类方法均能较准确的反应药物对ADP的拮抗作用[7]。早期对PCI术后血栓高危患者进行HPR评估并给予个体化抗血小板治疗方案具有重要临床指导作用。Mehta等[8]研究提示，对HPR患者给予双倍剂量氯吡格雷维持治疗相比于常规维持剂量患者，1个月时主要不良心血管事件显著降低并逆转抗血小板功能不全的现象。本研究发现，2组HPR比例均较大，若早期不能对这部分患者实施治疗方案调整，PCI术后MACE发生率也随之上升。试验组针对性调整抗血小板治疗方案后1年内再发胸痛、总MACE发生率均显著降低，虽然2组心力衰竭、心肌梗死及再次血运重建比较，但试验组在同项目中均显示出下降趋势。研究还发现，试验组调整治疗方案后1个月PA较对照组显著缓解，且HPR比重明显降低，提示对HPR积极处理后药物对血小板的抑制功能明显改善，血栓风险下降，PCI术后急性血栓形成及MACE发生率也因此降低。由此可见PA对冠心病HPR患者的早期识别、诊治及预防有重要的临床指导意义。血小板聚集功能检测简便易于在临床开展，且不显著增加普通患者经济负担，易于接受，可常规用于冠心病患者HPR筛查。

但本研究也有一定的局限性。首先本研究是一个单中心回顾性研究，因样本量不足，本研究未能比较双倍维持剂量氯吡格雷和替格瑞洛的疗效。其次，血小板聚集功能受胰岛素抵抗、种族、氯吡格雷药物代谢相关基因CYP2C19多态性及特殊药物等影响[9]，限于条件及伦理学原因未能深入探讨。因此冠心病经皮冠状动脉介入治疗术后如何根据血小板聚集功能调整抗血小板治疗方案、如何给予更具个体化的药物方案、如何协同控制多种危险因素以确保PA到达理想水平仍值得探讨，尚需收集更多的随机对照试验、进一步增加随访时间和更全面、统一的患者入选标准、结局指标来研究证实。

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[通信作者]夏豪，E-mail:xiahao1966@163.com

[基金项目]国家自然科学基金资助项目(81270184)

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.22.011

[中图分类号]R541.4

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)22-2429-03

[收稿日期]2016-02-25