爱惜邦缝线联合高强缝线Rigid fix系统固定自体肌腱重建前交叉韧带的疗效比较

何利雷，霍少川，段瑞奇（.广东省佛山市中医院 骨科，广东 佛山 58000；.广州中医药大学第三临床医学院，广东 广州 50405；.广州中医药大学附属骨伤科医院，广东 广州 5040）

论著

爱惜邦缝线联合高强缝线Rigid fix系统固定自体肌腱重建前交叉韧带的疗效比较

何利雷1，霍少川2，段瑞奇3
（1.广东省佛山市中医院 骨科，广东 佛山 528000；2.广州中医药大学第三临床医学院，广东 广州 510405；3.广州中医药大学附属骨伤科医院，广东 广州 510240）

目的探讨爱惜邦缝线联合高强缝线R igidfix系统固定自体肌腱重建前交叉韧带（ACL）的疗效。方法2011年10月-2013年8月采用R igidfix系统固定自体肌腱重建ACL 48例，25例移植肌腱采用高强缝线联合爱惜邦5号线编织缝合（观察组），23例移植肌腱单独采用爱惜邦5号线编织缝合（对照组）。两组性别、年龄、损伤侧别、病程及术前Lachman试验、Lysholm评分、国际膝关节文献委员会（IKDC）评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。术后两组处理方法和康复措施一致。结果两组术程顺利，术中无血管、神经及半月板损伤，术后无供腱区疼痛、肌无力等并发症发生。两组术后6个月及2年Lachman试验、Lysholm评分和IKDC评分明显优于术前（P ＜0.05），但两组间比较差异均无统计学意义（P ＞0.05）。结论采用Rigidfix系统固定自体肌腱重建ACL时，运用高强缝线联合爱惜邦5号线对移植肌腱进行编织缝合能够获得良好的临床疗效，但术中是否有必要采用高强缝线尚需要进一步探讨。

前交叉韧带；爱惜邦缝线；高强缝线；R igidfix系统；自体肌腱

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）修复是膝关节韧带损伤中最常见的手术，关节镜下重建目前被公认为有效的治疗方法［1］。在ACL重建过程中移植物固定方式有多种，Rigidfix固定系统通过对移植物的悬吊和挤压固定，提高了腱-骨之间的固定强度，减少了移植物在骨道内微动，从而避免了“蹦极”效应和“雨刷”效应［2］。近年来，自体半腱肌和股薄肌移植重建交叉韧带取得了良好的临床疗效［3-4］，成为ACL重建的理想材料之一。但目前对编织移植肌腱的缝线选择国内外尚未统一，也未见相关文献发表。因此，笔者回顾性分析48例ACL断裂采用关节镜下重建术治疗的患者，其中25例采用爱惜邦5号线联合高强缝线编织移植肌腱，23例单独采用爱惜邦5号线编织移植肌腱，比较两种缝线重建ACL的疗效，以期为ACL重建过程中肌腱编织缝线的选择提供参考。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 患者选择标准

纳入标准：①膝关节外伤史；②磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检测提示ACL断裂；③术前前抽屉试验、轴移试验以及Lachman试验阳性；④术中关节镜下确诊为ACL断裂。排除标准：①合并后交叉韧带、内外侧副韧带损伤；②合并胫骨髁间棘骨折、胫骨平台骨折等膝关节周围骨折；③伴严重骨性关节炎；④伴有严重骨质疏松症；⑤术中行半月板缝合。2011年10月-2013年8月，佛山市中医院共有48例患者符合选择标准纳入研究，所有患者ACL重建皆采用Rigidfix固定系统（强生公司，美国）和自体半腱肌、股薄肌肌腱移植，其中25例采用爱惜邦5号线（强生公司，美国）联合高强缝线（施乐辉公司，美国）编织移植肌腱（观察组），23例单独采用爱惜邦5号线编织移植肌腱（对照组）。

1.2 一般资料

观察组：男16例，女9例；年龄21～48岁，平均（30.36±5.57）岁。左膝15例，右膝10例。致伤原因：运动伤17例，交通事故伤8例。受伤至手术时间1～12周，平均（3.68±2.95）周。对照组：男13例，女10例；年龄20～49岁，平均（29.96±6.55）岁。左膝14，右膝9例。致伤原因：运动伤16例，交通事故伤7例。受伤至手术时间1～10周，平均（3.87±2.60）周。两组患者主要临床表现为患膝关节疼痛、肿胀、功能障碍。两组患者性别、年龄、损伤侧别、病程及术前Lachman试验、Lysholm评分和国际膝关节文献委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）评分等一般情况比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.3 手术方法

两组手术均由同一组医师完成，除移植肌腱所采用的编织缝线不同外，其余所用材料相同，手术操作步骤均一致。持续性硬膜外麻醉下，患者仰卧位，常规消毒铺巾，患侧大腿上充气式止血带。

图1 爱惜邦5号线联合高强缝线编织的肌腱

1.3.1 肌腱移植物的获取与制备患肢屈膝90°，常规行膝关节镜前内、前外侧入路置入器械，按膝关节镜常规检查顺序探查关节腔。关节镜下可见ACL断裂，内外侧半月板良好。患膝关节下4.0 cm胫骨结节内侧3.0 cm作斜形切口长约4.0 cm，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，暴露鹅足，分离并切取半腱肌、股薄肌肌腱，在肌腱操作台上将切取的肌腱制成5股单束肌腱。观察组肌腱近端采用爱惜邦5号不可吸收缝线和高强缝线编织缝合，尾端采用爱惜邦5号不可吸收缝线编织缝合（图1），对照组肌腱近端和尾端均单独采用爱惜邦5号不可吸收缝线编织缝合，两组编织缝合的肌腱两端均长约3.0 cm。编织好的肌腱用拉力器牵拉5 min，牵拉力量约80 N。测量器测量肌腱束直径约8.0～10.0 mm，长约8.0～10.0 cm。制备的移植肌腱束用生理盐水纱布包裹保存备用。

1.3.2 骨隧道的建立①胫骨隧道：屈膝90°，进针点位于胫骨结节内侧2.0～3.0 cm，出针点为外侧半月板前角顶点与内侧髁间棘顶点连线的中点。关节镜下与胫骨关节面成50°钻胫骨隧道，应用定位器套管打入2.0 mm克氏针，用直径与肌腱直径相同的空心钻沿导针钻取胫骨隧道；②股骨隧道的建立：屈膝90°，ACL股骨定位点为右膝11点、左膝1点，经胫骨隧道置入股骨定位器，沿定位器打入导针，采用空心钻钻取直径与肌腱直径相同的股骨隧道，股骨隧道深3.0 cm。

1.3.3 R igidfix固定系统的置入将肌腱从胫骨隧道送入股骨隧道，当肌腱深入股骨隧道3.0 cm时在瞄准器辅助下用Rigidfix可吸收钉固定。屈曲膝关节15°，拧入与胫骨隧道直径相同的挤压螺钉固定胫骨端韧带。胫骨隧道外口下方2.0 cm钻孔，置入带垫片的直径4.5 mm的螺钉（辛迪思公司，瑞士），将移植物牵引线及高强缝线绑定于螺钉上加固。

1.4 术后处理及疗效评价

术后弹力绷带加压包扎下肢，外固定支具将患膝固定于伸直位，给予消炎止痛等药物对症治疗，常规术后第2天拔出引流管。术后第1天进行直腿抬高运动及股四头肌等长收缩训练，以提高股四头肌肌力。术后第2周将外固定支具角度调整为0～30°，开始膝关节无痛性屈伸训练，患肢部分负重，在能耐受的情况下扶拐行走；术后第3周将外固定支具角度调整为0～90°，增加伤肢负重力度，扶拐行走；第6周将外固定支具角度调整为0～120°，伤肢完全负重，扶拐行走，同时加强肌肉的应激性、协调性的训练；3个月后拆除支具，进行适当慢跑的运动；6个月后逐步参加体育锻炼。观察切口愈合以及并发症发生情况；采用Lachman试验评价ACL稳定性，根据胫骨平台在股骨髁上向前移动的距离，将试验结果分为4级：0级：正常；Ⅰ级，≤5.0 mm；Ⅱ级：6.0～10.0 mm；Ⅲ级：＞10.0 mm；采用Lysholm、IKDC评分评价膝关节功能。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验及Kruskal-Wallis H检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组术程顺利，镜下见移植韧带重建良好（图2A），术中无血管、神经及半月板损伤。术后两组MRI检查重建韧带情况均良好，未见断裂和松弛（图2B）。两组术后均获得2年以上随访，观察组随访24～32个月，平均27.2个月，对照组随访27～34个月，平均30.9个月；随访期间，两组均无供腱区疼痛、肌无力等并发症发生。随访期间两组Lachman试验检查，术后6个月，观察组15例1级阳性，2例2级阳性；对照组12例1级阳性，4例2级阳性；术后2年，观察组13例1级阳性；对照组12例1级阳性，3例2级阳性；两组比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后6个月及2年两组Lysholm评分、IKDC评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），但术后较术前明显改善（P ＜0.05）。见表1和2。

图2 重建后的ACL关节镜下图像及术后1周MRI摄片

表1 两组手术前后Lachm an试验比较　例

表2 两组手术前后Lysholm评分及IKDC评分比较 （分，±s）

表2 两组手术前后Lysholm评分及IKDC评分比较 （分，±s）

注：1）与术前比较，P＜0.05；2）与术后6个月比较，P＜0.05

组别IKDC评分Lysholm评分术前术后6个月术后2年术前术后6个月术后2年观察组（n=25）47.0±3.784.4±2.41）91.3±1.81）2）50.9±3.686.1±3.61）92.4±2.61）2）对照组（n=23）48.3±3.583.0±3.01）90.4±1.71）2）51.2±3.985.3±3.31）91.4±2.11）2）t值-1.171.791.77-0.230.861.48P值0.2480.0800.0830.8170.3930.147

3 讨论

ACL重建过程中股骨侧韧带的固定方式具有多种，包括Endobutton、可吸收界面螺钉和Rigidfix固定系统。Endobutton悬吊固定系统因固定点远离韧带的解剖止点，移植物在股骨隧道内易产生“蹦极”效应和“雨刷”效应，致使股骨隧道的扩大和移植韧带的松弛；可吸收界面螺钉因其偏心固定方式易对肌腱产生切割，腱-骨不能360°贴合，致使腱-骨愈合延迟；Rigidfix固定系统使移植物与股骨隧道完全匹配，可吸收横穿钉生物相容性好，组织炎症反应小，腱-骨愈合率高，同时横穿钉接近关节线，显著减少了“蹦极”效应和“雨刷”效应。Rigidfix固定系统横穿钉固定于松质骨，不适合骨质疏松症患者，本研究对象年龄范围为20～49岁，故采用Rigidfix固定系统重建ACL。Rigidfix固定系统也有一定的缺陷，因横穿钉离关节线较近，其远端可能插入关节软骨内，对软骨造成损伤，后期发展成为骨性关节炎［5-6］。LOPES等［7］发现Rigidfix固定系统也存在股骨隧道扩大现象，并认为股骨隧道的扩大与股骨固定材料的机械因素和理化因素有关，可吸收螺钉的降解可能产生化学物质渗透至股骨隧道从而促进隧道的扩大。CINAR等［8］采用Rigidfix横穿钉固定移植肌腱的股骨侧，发现隧道固定位置的不同对隧道的扩大无影响，但固定材料的生化特性可能导致关节松弛。本试验采用Rigidfix系统可吸收加压螺钉固定股骨侧移植肌腱，术后6个月及2年两组Lachman试验比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），但对照组Lachman试验 2级阳性人数较观察组多。关于Rigidfix固定系统对关节软骨和股骨隧道的影响本试验未评估，尚需要另行研究。

采用自体半腱肌和股薄肌移植重建ACL，术后6个月，半腱肌和股薄肌的体积、横截面积和长度明显减少，移植的肌腱部分降解［9］。在腘肌腱重建ACL的患者中，半腱肌和股薄肌降解率可达80.0%和 75.6%［10］。术后第2年，采用半腱肌和股薄肌移植重建的ACL机械强度较健侧减少3.0%～37.0%［11］。这说明ACL重建后康复过程中伴随着移植肌腱的降解，移植肌腱的强度降低，后期ACL可能松弛导致膝关节不稳。针对以上情况，笔者采用爱惜邦5号线联合高强缝线对移植肌腱进行编织缝合，其最大优点是提高膝关节早期稳定性，加强移植肌腱蠕变期的膝关节稳定，从而为ACL重建后膝关节的长期稳定提供帮助。文献报告，移植肌腱在股骨隧道的长度大于15.0 mm不会影响膝关节的运动或者结构特性［12-13］，KYUNG等［4］则认为移植肌腱在骨隧道内2.0 cm可能是固定强度减弱的一个原因。本研究中移植肌腱在股骨隧道固定深度为3.0 cm，随访2年，两组均未发现膝关节不稳患者。孙健等［14］采用Rigidfix-Intrafix固定系统联合自体腘肌腱重建ACL，移植肌腱固定于股骨隧道内3.0 cm，与本研究相一致。

本研究中两组术后Lachman试验、Lysholm评分及IKDC评分较术前明显改善（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。说明采用Rigidfix固定系统重建ACL时，移植肌腱是否运用高强缝线编织缝合对膝关节功能及稳定性无明显影响。但笔者认为，采用高强缝线对移植肌腱进行编织缝合有利于提高膝关节的早期稳定性，减少移植肌腱蠕变期所致的膝关节不稳，为后期获得稳定的膝关节提供帮助。由于本试验样本量偏小，笔者下一步将增加样本量，将有利于阐明在ACL重建过程中运用高强缝线的优势。

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（吴静编辑）

Com parison of anterior cruciate ligament reconstruction by Ethibond excel polyester sutures combined w ith high-strength suturesusing RigidFix for autogenous tendons fixation

Li-lei He1， Shao-chuan Huo2， Rui-qi Duan3
（1.Department of Orthopedics，Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Foshan，Guangdong 528000，China；2.the Third ClinicalMedical College of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou，Guangdong 510405，China；3.Departmentof Joint Surgery，Traumatic and Orthopedic Hospital Affiliated to Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou，Guangdong 510240，China）

Objective To compare the effectiveness of anterior cruciate ligament（ACL）reconstruction using Rigid－Fix for autogenous tendons fixation between by Ethibond excel polyester sutures combined with high-strength sutures and by Ethibond excel polyester sutures.M ethods From October 2011 to August 2013，48 cases of ACL rupture underwent ACL reconstruction using RigidFix for autogenous tendons fixation.Ethibond excel polyester sutures combined with high-strength sutureswere used in 25 cases（observation group）and Ethibond excel polyester sutures were used in 23 cases（control group）.There was no significant difference in gender，age，side，disease duration，and preoperative Lachman test，Lysholm score，and the International Knee Documentation Committee（IKDC）score between the two groups（P ＞0.05）.While the treatment and rehabilitation measures were identical.Resu lt The operation performed smoothly.Vessel，nerve and meniscuswere not injured.No complication of donor site pain and myasthenia of affected knee after operation.At 6 months and 2 years after operation，the Lachman test，the Lysholm score and the IKDC scorewere superior significantly to those before operation in both groups（P＜0.05），but no significantdifference was found（P＞0.05）.Conclusion Anterior cruciate ligament reconstruction by Ethibond excel polyester sutures combined with high-strength sutures using RigidFix for autogenous tendons fixation presented satisfactory clinical results，whether using high-strength sutures during operation needs to be further study.

anterior cruciate ligament；Ethibond excel polyester sutures；high-strength sutures；Rigidfix；autogenous tendons

R 686.5

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.013

1007-1989（2016）06-0047-05

2016-02-04

段瑞奇，E-mail：419518025@qq.com；Tel：13570552064