早期内镜诊治应用于老年急性非静脉曲张性上消化道大出血患者的价值分析

朱理辉，罗勇，廖文秋，张琍，李国庆，谢娟（南华大学附属第二医院 .消化内科；.重症医学科，湖南 衡阳 400）

论著

早期内镜诊治应用于老年急性非静脉曲张性上消化道大出血患者的价值分析

朱理辉1，罗勇2，廖文秋1，张琍1，李国庆1，谢娟1
（南华大学附属第二医院 1.消化内科；2.重症医学科，湖南 衡阳 421001）

目的探讨早期内镜在老年急性非静脉曲张性上消化道大出血（ANVUGIB）患者的诊断和治疗中的价值。方法回顾分析该院2015年1月-2015年9月150例老年ANVUGIB的患者早期内镜和择期内镜的诊疗结果，分析上消化道大出血的原因，比较两组患者在内镜病因检出率、首次出血止血成功率、再出血率、外科手术率、平均止血时间、输血量、平均住院时间和平均住院费用的差别。采用诺丁汉健康调查问卷（NHP）比较两组患者出院3个月后生活质量的差别。结果老年ANVUGIB出血患者中，消化性溃疡、胃癌和急性糜烂出血性胃炎是最常见的出血原因。与择期内镜组相比，早期内镜组病因检出率、首次出血止血成功率明显增高（P＜0.05），再出血率、外科手术率明显降低，患者输血量减少，平均住院时间缩短，平均住院费用降低（P＜0.05），两组差异有统计学意义，早期内镜组患者出院3个月后生活质量明显高于择期内镜组患者（P＜0.05）。结论老年ANVUGIB患者进行早期内镜检查及治疗安全，效果确切，能尽快明确出血原因，减少患者住院费用，值得推广。

早期内镜；上消化道大出血；老年患者；临床疗效

急性非静脉曲张性上消化道大出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）是指屈氏韧带以上的消化道非静脉曲张破裂引起的出血。表现为大量呕血、黑便等症状，治疗不及时，病情进展，可能继发失血性休克、多器官功能衰竭等严重并发症，威胁患者生命［1］。文献报道ANVUGIB年发病率50/10万～150/10万，病死率为6.00%～10.00%［2］，需要及时有效明确出血的原因及有效止血治疗，否则会增加患者的病死率。早期内镜是指出血24 h内所行的内镜检查，随着内镜技术不断发展和更新，早期内镜及内镜下治疗急性上消化道出血在临床应用效果确切［3-4］。老年患者ANVUGIB的临床特点与非老年患者不同，老年患者全身器官功能衰退，伴发基础疾病多，常有非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAID）及抗凝药物等相关用药史，且临床症状常常不典型［5］，部分患者及家属难以接受早期内镜检查，故诊断和治疗更加棘手。本研究选择本院ANVUGIB老年患者150例，观察早期内镜及择期内镜诊治在老年患者的临床效果。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2015年1月-2015年9月入住我院的150例ANVUGIB患者。其中，男89例，女61例，年龄60～85岁，平均（64.2±7.5）岁。主要表现为呕血和黑便，其中黑便91例，呕血伴黑便35例，单纯呕血24例。按照内镜检查时间分为早期内镜组79例（出血24 h内）和择期内镜组71例（出血24 h后）。两组患者在性别、年龄及饮食习惯等方面比较差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均给予内科综合治疗，即禁食水、静脉应用质子泵抑制剂、血凝酶等止血药物及输血、补液治疗。在血压等生命体征平稳的情况下，无内镜检查禁忌证的行内镜检查。采用Olympus公司GIF-Q260J型胃镜，患者行胃镜检查时发现病灶后，先以生理盐水反复冲洗，同时吸除胃腔内积血，尽可能清晰的显露出血灶，根据出血灶情况，出血风险采用Rockall再出血和死亡危险评分系统评定［6］。Rockall评分≥3分有再出血风险，予以内镜下止血治疗。血管喷血情况给予钛夹或高频电凝止血法；局部或弥漫性渗血情况，给予去甲肾上腺素溶液对出血部位进行喷洒和局部注射止血，部分凝血功能差的患者可联合应用止血，无活动性出血后退出胃镜。

1.3 疗效判定

①有效：内镜下出血停止，患者生命体征平稳，未再出现呕血和黑便，复查粪隐血阴性；②无效：出血未停止或再出血。再出血的判断依据［7］：表现为新出现呕血、黑便、便血症状；胃管引流液澄清后又吸引出新鲜血液，伴血压下降，血红蛋白、红细胞计数持续下降以及内镜下证实再出血。

1.4 观察指标

根据内镜检查结果分析ANVUGIB的原因，比较早期内镜组和择期内镜组患者在内镜病因检出率、首次出血止血成功率、再出血率、外科手术率、平均止血时间、输血量、平均住院时间、平均住院费用及出院3个月后诺丁汉健康调查问卷（nottingham health profile，NHP）的评分情况，评价其生活质量。该表为国际上公认的信度、效度、敏感度均较好的生活质量量表［8］，NHP评分分为6项：精力、疼痛、情感、睡眠、社会生活和躯体活动，每项评分为0～100分，分值越高，生活质量越低。

1.5 统计学方法

使用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用配对t检验；计数资料比较采用Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 150例ANVUGIB老年患者内镜检查结果

150例ANVUGIB老年患者中，胃镜检查明确诊断142例，原因不明出血8例，诊断率94.67%。从出血原因分析，消化性溃疡、胃恶性肿瘤和急性糜烂出血性胃炎是患者最常见的出血原因。其中早期内镜组79例只有1例没有明确诊断，内镜检查阳性率为98.73%，择期内镜组71例有7例没有明确诊断，内镜检查阳性率为90.14%，两组相比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。其中急性糜烂出血性胃炎和Dieu-lafoy病在早期内镜组发现率明显高于择期内镜组，两组相比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗效果的比较

上消化道出血患者出血风险采用Rockall再出血和死亡危险评分系统评定。Rockall评分≥3分有再出血风险。150例患者中有 115例患者符合Rockall评分≥3分，故给予了内镜下止血治疗。早期内镜组有65例接受内镜下止血治疗，首次止血成功率高达96.92%，择期内镜组50例接受内镜下治疗的患者中，42例首次止血成功，止血成功率为84.00%，早期内镜组再出血率、外科手术率均低于择期内镜组，平均止血时间明显缩短，平均输血量降低，平均住院时间缩短，平均住院费用降低，差异有统计学意义（均P ＜0.05）。见表2和3。

2.3 两组患者生活质量NHP评分比较

治疗后3个月对所有患者进行随访，早期内镜组有1例胃癌患者死亡，择期内镜组有1例食管癌和2例胃癌患者死亡，其余患者均成功完成随访。患者的NHP评分见表4，早期内镜组NHP评分低于择期内镜组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

表1 150例ANVUGIB患者内镜检查结果　例（%）

表2 两组在止血治疗效果的比较

表3 两组患者住院质量输血量、平均住院时间及住院费用的比较 （±s）

表3 两组患者住院质量输血量、平均住院时间及住院费用的比较 （±s）

注：†与择期内镜组比较，P ＜0.05

组别　平均输血量/ml 平均住院时间/d 平均住院费用/元早期内镜组（n=79）3 159.56±689.12†择期内镜组（n=71）　327.14±141.59　8.74±4.26　5 667.34±587.16215.61±51.28†5.12±2.78†

表4 两组患者生活质量NHP评分比较 （分，±s）

表4 两组患者生活质量NHP评分比较 （分，±s）

注：†与择期内镜组比较，P ＜0.05

组别精力疼痛情感睡眠社会活动早期内镜组（n=78）16.30±1.60†择期内镜组（n=68）　18.40±2.10　17.40±1.90　19.60±2.70　21.40±2.30　19.10±1.8011.50±1.40†13.20±1.10†12.70±1.80†15.20±1.30†

3 讨论

ANVUGIB是消化内科常见的急症疾病之一。文献显示十二指肠球部溃疡、胃溃疡、急性胃黏膜病变和恶性肿瘤是ANVUGIB主要病因的首要原因［9］。除此之外，肿瘤、贲门黏膜撕裂、血管畸形也是造成出血的重要因素。该病多为自限性，部分患者会因侵犯到大血管导致出血量较大而引起生命危险［10］，还有部分患者存在多源性出血病灶的可能，不行早期胃镜检查可能存在漏诊［11］。老年ANVUGIB患者中合并高血压、糖尿病等基础疾病多，常常有使用NSAID等［12］，临床上使用质子泵抑制剂进行治疗，但效果常常差强人意。近年来，消化道内镜技术发展迅速，已成为诊断和治疗该疾病的首选方法。

本研究通过回顾分析我院150例ANVUGIB老年患者，经过内镜检查得出消化性溃疡、胃恶性肿瘤及急性糜烂出血性胃炎是老年ANVUGIB的最主要的3大病因，达80.67%，这和文献报道的基本一致［9］。150例患者中早期内镜病因检出率（98.73%）明显高于择期内镜组（90.14%），其中急性糜烂出血性胃炎和Dieulafoy病的发现率早期胃镜组明显高于择期内镜组。这主要是老年患者口服NSAID较多［12］，容易并发急性糜烂出血性胃炎，内镜下表现为黏膜的充血、水肿糜烂和渗血，由于消化系黏膜血流较丰富且修复能力强，某些较轻的急性糜烂出血性胃炎患者24～48 h内经药物治疗后可修复而致无法发现出血原因［13］。Dieulafoy病的内镜下表现为：孤立性黏膜缺损，直径多在2～5 mm范围内，其周围无明显炎症；黏膜缺损中央可见突出的血管走行；于裸露血管上可有血痂、渗血或可见搏动性出血，早期胃镜检查是诊断Dieulafoy病的主要手段［14］，在出血间歇期时胃大出血、血压下降、胃平滑肌收缩和血栓形成等原因，Dieulafoy病出血可暂时停止，原来裸露的血管潜入黏膜下，故择期内镜有时难以发现。

在内镜下明确出血原因后本研究通过对患者出血风险采用Rockall再出血和死亡危险评分系统判断，Rockall评分≥3分者共有115例患者接受了内镜下止血治疗，根据出血灶情况，给予钛夹或高频电凝止血法、去甲肾上腺素溶液对出血部位进行喷洒和局部注射止血等方法止血。研究发现早期内镜组在首次止血成功率增高，其再出血率和外科手术率均低于择期内镜组，且平均止血时间明显缩短，平均输血量降低，平均住院时间缩短，平均住院费用降低。患者出院3个月后进行NHP评分，发现早期内镜组的生活质量明显高于择期内镜组，这可能与择期内镜未能检出部分已暂时修复的病变或暂时未出血的病变如急性糜烂出血性胃炎、Dieulafoy病和表浅的消化性溃疡等，致其阳性检出率偏低，相应再出血发生率增高，导致患者输血量增加，最终使患者住院时间延长，住院费用增加，并在一定程度影响患者出院后的生活质量，这和以往的研究结果相吻合［15］。

综上所述，早期内镜应用于ANVUGIB患者，能够获得更高的病因检出率、止血成功率，并且缩短止血时间、降低复发率，显著改善患者的生活质量，具有重要的诊疗价值和推广价值。

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（曾文军编辑）

Early endoscopic intervention of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding of senile patients

Li-hui Zhu1， Yong Luo2， Wen-qiu Liao1， Li Zhang1， Guo-qing Li1， Juan Xie1
（1.Departermentof Digestive Diseases；2.Departmentof Intensive Care Unit，the Second Affiliated Hospital of Nanhua University，Hengyang，Hunan 421001，China）

Objective To investigate the clinical value of early endoscopic intervention in diagnosis and treatment of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding（ANVUGIB）.M ethods A retrospective analysiswas performed of 150 senile patients with ANVUGIB who were intervened by early endoscopy or selective endoscopy from Janurary 2015 to September 2015.The causes of ANVUGIB were analyzed.The diagnosis rates，success rates of hemostasis，rates of rebleeding，surgery，hemostatic time，blood transfusion volume，hospitalization time，hospitalization costwere compared in early endoscopy group and selective endoscopy group.The quality of lifewas compared between the two groups by NHP after the patients left hospital for threemonths.Results Peptic ulcer，gastric cancer，acute hemorrhagic gastritiswere the threemajor causes of ANVUGIB.The diagnosis rate and successful hemostasis rates of early endoscopy group were significantly higher than that in selective endoscopy group（P＜0.05）.The rates of rebleeding and surgery were significantly lower，the blood transfusion volume was reduced，hospitalization time were shorten，and hospitalization costwere lower in early endoscopy group（P＜0.05）.The quality of life of early endoscopy group was statistically higher than that in selective endoscopy group（P＜0.05）.Conclusion Early endoscopic intervention is safe，effective and identify hemorrhage cause fast in diagnosis and treatment in senile patients with ANVUGIB.Itisworthy ofwidespread promoting.

early endoscopy；upper gastrointestinal bleeding；senile patients；efficacy

R 573.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.008

1007-1989（2016）06-0027-04

2016-01-23

罗勇，E-mail：fordluo@qq.com