原发性肺癌并发肺栓塞143例文献复习

吕冬华 喻 超*

（中国人民解放军第413医院内一科，浙江 舟山 316000）



原发性肺癌并发肺栓塞143例文献复习

吕冬华 喻 超*

（中国人民解放军第413医院内一科，浙江 舟山 316000）

【摘要】目的 探讨原发性肺癌（PLC）并发肺栓塞（PE）的临床特点。方法 在万方数据库检索出2003年至2014年报道PLC并发PE的国内文献，选择资料较完全的12篇文献进行分析。结果 12篇文献共报道PLC并发PE143例，其中腺癌79例（55.2%），鳞癌35例（24.5%），小细胞癌20例（14.0%）。有临床分期56例，Ⅰ+Ⅱ期6例（10.7%），Ⅲ+Ⅳ期50例（89.3%）。PE先于PLC发现25例（17.5%），PE后于PLC发现110例（76.9%）。有症状描述108例，其中呼吸困难85例（78.7%），胸痛46例（42.6%），咳嗽34例（31.5%），心悸29例（26.9%），咯血25例（23.2%），PE三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）3例（2.8%）。心脏超声检查73例，其中肺动脉高压43例（58.9%），右心增大40例（54.8%）。下肢静脉超声检查80例，有深静脉血栓形成41例（51.3%）。有CT肺动脉造影（CTPA）检查结果描述111例，经其确诊91例（82.0%）。溶栓治疗17例，有效11例（64.7%）；抗凝治疗36例，有效23例（63.9%）；未区分治疗措施56例，有效36例（64.3%）；其他34例。结论 PLC合并PE的常见病理类型为腺癌；临床分期越晚，发生PE的风险越高；PE可先于PLC发现；最常见的症状是呼吸困难和胸痛，PE三联征少见；心脏及血管超声检查对诊断PE具有重要参考价值；CTPA检查是诊断PE可靠的无创手段；抗凝和溶栓仍是治疗PE的重要措施。

【关键词】原发性肺癌；肺栓塞；临床分析

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指以各种栓子阻塞肺动脉系统所致的一种疾病或临床综合征的总称，以肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）最常见。在西方国家，普通人群肺栓塞年发病率为1‰～3‰，恶性肿瘤可使其增加7倍；肺癌发生静脉血栓形成的风险是普通人群的22倍［1-2］。PE与原发性肺癌（primary lung cancer，PLC）均可出现呼吸困难、咳嗽、胸痛、咯血等症状，当PLC并发PE时，有时难以鉴别，容易漏诊，延误救治时机，影响预后。作者通过对2003年以来国内报道的143例PLC并发PE患者的资料进行分析，总结其临床特点，以提高对该病的认识和诊治水平。

1 资料与方法

利用我院局域网，以“肺癌、肺栓塞”为关键词，在万方数据库上，采用电子检索方式检索出2003年以来的相关文献，选择资料较完全的12篇文献进行分析。入选条件：①诊断明确；②病例资料较全面，能与其他文献资料合并分析；③文献的作者和单位不重复。

2 结 果

2.1一般资料：12篇文献共报道PLC并发PE143例，男94例，女49例，男女比为1.9∶1；有平均年龄统计130例，平均60.0岁；143例PLC均有病理类型。见表1。

2.2PE与PLC发现顺序：PE先于PLC发现25例（17.5%），PE后于PLC发现110例（76.9%），PE与PLC同时发现8例（5.6%）。在PE后于PLC发现的110例中，接受化疗、手术、放疗等抗肿瘤治疗共61例（55.5%）。

2.3PLC临床分期：有临床分期共4篇56例，Ⅰ+Ⅱ期6例（10.7%），Ⅲ+Ⅳ期50例（89.3%）。

2.4症状：有症状统计共9篇108例，其中呼吸困难85例（78.7%），胸痛46例（42.6%），咳嗽34例（31.5%），心悸29例（26.9%），咯血25例（23.2%），发热20例（18.5%），下肢肿胀14例（13.0%），晕厥10例（9.3%），PTE三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）3例（2.8%）。

2.5体征：无相应统计数据，12篇文献中报道的常见体征有呼吸急促、发绀、呼吸音减弱、肺部干湿性啰音、心动过速、低血压、肺动脉第二心音亢进。

2.6实验室及影像学检查：①血气分析：有血气分析统计共9篇103例，其中低氧血症（PaO2＜80 mm Hg）90例（87.4%），低二氧化碳血症（PCO2＜40 mm Hg）仅描述38例（36.9%）。②D-二聚体：有D-二聚体测定10篇126例，升高（乳胶凝集法≥500 μg/L，ELISA法≥200 μg/L）108例（85.7%），正常（乳胶凝集法＜500 μg/L，ELISA法＜200 μg/L）18例（14.3%）；2篇17例D-二聚体未描述。③心电图：有具体心电图分析4篇56例，其中窦性心动过速34例（60.7%），胸导联T波低平或倒置27例（48.2%），右束支传导阻滞12例（31.4%），典型SⅠQ ⅢTⅢ改变（Ⅰ导联见宽大的S波，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置）11例（19.6%）；肺型P波10例（17.9%）。④超声：6篇73例接受心脏超声检查，其中有肺动脉高压43例（58.9%），右心增大40例（54.8%）；5篇80例接受下肢静脉超声检查，有深静脉血栓形成41例（51.3%）。⑤127例接受CT肺动脉造影（CTPA）检查。其中1篇16例未描述检查结果，余111例中，描述为经其确诊57例（51.4%），描述为充盈缺损34例（30.6%），二者共 91例（82.0%），其他征象20例（18.0%）。⑥9例接受核素肺通气（灌注）扫描，其中1例提示双肺多发血流灌注明显减低，通气正常。2例描述为肺段灌注缺损，通气正常。6例描述为高度提示肺栓塞可能。⑦7例接受肺动脉造影检查，2例描述为局限性充盈缺损，5例描述为确诊肺栓塞。

2.7诊断：按照2001年中华医学会呼吸病学分会2001年《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》诊断标准，确诊方式：CTPA 91例，核素肺通气-灌注扫描9例，肺动脉造影检查7例，余36例未描述。

2.8治疗与转归：有7篇63例有抗凝、溶栓治疗分析，见表2。4篇57例未区分抗凝和溶栓等治疗措施，见表3。1篇未作分析。

3 讨 论

包括PLC在内的恶性实体肿瘤常伴随血液高凝状态和血栓事件的发生。这一现象于1865年被法国人Trousseau首先发现，因此人们把部分恶性实体肿瘤患者反复发生的、游走性的静脉或动脉血栓栓塞事件称为Trousseau's syndrome，包括下肢深静脉、肠系膜上静脉、肾静脉血栓形成；冠状动脉、股动脉血栓形成；脑血管栓塞、肺动脉栓塞以及弥漫性血管内凝血等［15］。PLC并发PTE是Trousseau's syndrome的表现之一，影响PLC患者的预后。其发生机制主要包括：①肿瘤因素：肺癌细胞可以直接激活凝血系统，提高血小板的黏附率和聚集率，诱导促凝物质的产生，抑制血管内皮细胞、血小板、单核巨噬细胞的抗凝活性。同时，有的癌组织能分泌促凝物质，释放凝血活酶样物质，使机体处于高凝状态，在肺癌症状出现之前发生血栓栓塞性疾病。②治疗因素：手术、放疗、化疗等增加了PE的风险。化疗可直接引起血管内膜损伤，并使食欲下降、呕吐，导致血容量减少，血液浓缩。研究表明，化疗使血栓形成的发生率提高6倍。手术可造成血管壁的损伤，促进炎症活性物质释放，增加凝血机会。③肿瘤相关因素：晚期肿瘤患者长期卧床，使静脉血流瘀滞，导致被激活的凝血因子不易被循环中的抗凝物质抑制和消除，诱发血栓形成［6］。

表1　143例PLC并发PE患者的一般资料

表2　63例PLC并发PE患者的治疗情况（区分治疗措施）

表3　57例PLC并发PE患者的治疗情况（未区分治疗措施）

本组资料中腺癌占55.2%，其并发PE的发生率最高，与以往文献报道一致［16］，可能与腺癌血路转移常见有关。本组中PE先于PLC发现的病例占17.5%。有报道，少数患者血栓形成可先于恶性肿瘤其他临床表现数月或数年［17］，因此临床上对于不能解释的肺栓塞因考虑有无肺癌及其他恶性肿瘤的可能。本组中Ⅲ期+Ⅳ期病例占89.3%，说明PLC临床分期越晚，发生PE的风险越高。

本组中PLC并发PE表现多样，症状以呼吸困难、胸痛、咳嗽、心悸、咯血、发热多见，典型的三联征少见；体征主要有呼吸音减低、肺部啰音、心动过速、肺动脉瓣听诊区第二心音亢进、颈静脉怒张等。这些症状体征不具特异性，有的与肺癌的表现重叠，容易导致漏诊及误诊。本组中下肢肿胀和晕厥不少见，因此如PLC患者突发呼吸困难伴有下肢肿胀或晕厥者，应考虑并发PE可能。动脉血气分析以低氧血症和低二氧化碳血症多见，主要原因是PE可加重V/Q比例失调（PLC可引起V/Q比例失调）和引起过度通气。本组中血浆D-二聚体浓度正常有18例（14.3%），可能与本组资料存在非血栓性PE如癌栓、资料不全、测定时相与发生PE时相不一致、测定误差等因素有关，因此并不能否定血浆D-二聚体测定是急诊筛查急性PTE的首选方法，其测定值正常仍然对排除PTE有重要意义。本组研究心电图典型S ⅠQⅢTⅢ改变仅为19.6%，而胸前导联T波低平或倒置（48.2%）右束支传导阻滞（31.4%）和肺性P波（17.9%）的比例较大，因此临床中遇到这些心电图改变应结合病史考虑是否存在PE，避免漏诊。本组心脏及血管超声检查以肺动脉高压、右心增大和深静脉血栓形成多见，符合PE的病理生理改变，特别是突发呼吸困难合并急性肺动脉高压、右心增大，下肢深静脉血栓形成，高度提示PE，对诊断PE具有重要参考价值。本组经CTPA检查，有82.0%得到确诊，避免了肺动脉造影等有创性检查。由于CTPA无创伤性，简便易行，依从性好，可直接显示肺血管内栓子的部位、形状及与血流的关系，其敏感度（92%）和特异度（96%）均很高［18］，有逐渐取代肺动脉造影的趋势，成为诊断PE的可靠手段。本组溶栓治疗和抗凝治疗的有效率均偏低，只有64%左右，可能与诱发因素即PLC不能根治有关，也使PLC的预后更差。

总之，在PLC，特别是腺癌、晚期患者，治疗过程中如出现PLC本身无法解释的突发呼吸困难、胸痛、咳嗽、心悸、咯血等症状，要考虑并发PE可能，应行血浆D-二聚体测定，尽快行CTPA或核素肺通气-灌注扫描或心脏血管超声检查，确诊后尽早行抗凝或溶栓治疗，以减少早期病死率。

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中图分类号：4R734.2

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）04-0069-03

*通讯作者：E-mail：yccysh@126.com