原发免疫性血小板减少发生巨细胞病毒相关性间质性肺炎的临床分析

邱迟娥* 殷应勇 魏顺会 姜志民 朱秋丽 李章巧

（昭通市第一人民医院，云南 昭通 657000）



原发免疫性血小板减少发生巨细胞病毒相关性间质性肺炎的临床分析

邱迟娥* 殷应勇 魏顺会 姜志民 朱秋丽 李章巧

（昭通市第一人民医院，云南 昭通 657000）

【摘要】目的 分析原发免疫性血小板减少发生巨细胞病毒相关性间质性肺炎的临床特点。方法 回顾性分析昭通市第一人民医院血液科2012年1月至2015年7月收治的5例原发免疫性血小板减少发生巨细胞病毒相关性间质性肺炎的患者的临床资料进行分析。结果 5例患者均为重症原发免疫性血小板减少患者，均有输血史。5例患者双肺CT均为双肺弥漫性的肺间质改变。4例经糖皮质激素、更昔洛韦、静脉丙球治疗好转出院，1例放弃治疗。结论 原发免疫性血小板减少患者存在免疫功能紊乱，在治疗中应用糖皮质激素及多种免疫抑制剂致免疫功能低下，易出现巨细胞病毒感染并发其相关性间质性肺炎，特别是对于有输血史、呼吸困难、低氧血症、难治性原发免疫性血小板减少的患者。重视巨细胞病毒感染相关性间质性肺炎，及早干预，减少患者的病死率。

【关键词】原发免疫性血小板减少；巨细胞病毒；间质性肺炎

原发免疫性血小板减少是因体液和细胞免疫介导的血小板过度破坏以及血小板生成不足，导致血小板减少的一种获得性自身免疫性出血性疾病。糖皮质激素、免疫抑制剂、脾切除可治疗血小板减少，但易导致患者免疫功能低下易造成各种感染。巨细胞病毒感染是常见的病毒感染之一，一旦出现巨细胞病毒相关性间质性肺炎会严重威胁患者的生命，为减少此类患者的病死率，对原发免疫性血小板减少患者感染巨细胞病毒并出现间质性肺炎的患者临床特点及治疗效果进行临床分析总结。

1 材料与方法

1.1一般资料：2012年1月至2015年7月我院血液科收治原发免疫性血小板减少发生巨细胞病毒相关性间质性肺炎5例，其中男性1例，女性4例，年龄36～71岁，平均年龄46岁，5例均为重症原发免疫性血小板减少。

原发免疫性血小板减少症诊断标准［1］：①至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常；②体检脾脏一般不大；③骨髓检查巨核细胞数正常或增多，有成熟障碍；④排除其他继发性血小板减少症。原发免疫性血小板减少症分型与分期［1］：①新诊断的ITP：确诊后3个月以内的ITP患者。②持续性ITP：确诊后3～12个月血小板持续减少的ITP患者。③慢性ITP：血小板减少持续超过12个月的ITP患者。④重症：指血小板减少＜10×109/L，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生了新的出血症状，需要用其他升高血小板药物或增加现有治疗的药物剂量。⑤难治ITP：指满足一下所有三个条件的患者：脾切除后无效或者复发；仍需要治疗以降低出血的危险；除外了其他引起血小板减少症的原因，确诊为ITP。

5例患者因血小板明显降低，出血倾向明显，均有输血史（5例均输注血小板、1例输注红细胞悬液）。

5例患者血小板反复下降，有出血倾向，在治疗过程中，患者逐渐出现进行性的呼吸困难、持续性低氧血症。查体：双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音。

1.2方法

1.2.1患者均行血常规、骨髓细胞学，抗核抗体初筛+抗核抗体谱，抗磷脂抗体，腹部B超，肝炎病毒学，HIV及梅毒检查排除继发性血小板减少。患者均行肺CT。

1.2.2CMV检查方法：化学发光法（试剂为：深圳新产业公司试剂）进行CMV抗体的检测。

2 结 果

2.15例患者血常规检查血小板均＜10×109/L，抗核抗体初筛+抗核抗体谱、抗磷脂抗体、肝炎病毒学、HIV及梅毒检查均为阴性，腹部B超检查肝脾无肿大，排除继发性血小板减少。5例患者均符合重症原发免疫性血小板减少诊断标准。

2.25例患者CMV检测：IgG＞17 AU/mL（均大于正常上限值4倍以上），IgM＞12 AU/mL。

2.35例患者肺CT均显示：双肺纹理模糊，透亮度减低，双肺内见弥漫分布的片状、条索状高密度影，边界模糊。提示：间质性肺炎可能。见图1。

2.44例患者经过更昔洛韦、静脉丙球、糖皮质激素治疗，呼吸困难逐渐缓解，缺氧逐渐纠正，复查肺部CT病变逐渐吸收，且血小板逐渐上升，1例患者放弃治疗。

3 讨 论

巨细胞病毒（CMV）亦称细胞包涵体病毒，由于受感染细胞肿大，具有巨大的胞质及核内包涵体故名。CMV是人类疱疹病毒5型，分布广泛，可引起肺、视网膜、泌尿生殖系统、肝脏、血液系统及胃肠系统等病变［2］。目前认为，CMV在人体中常潜伏在血管内皮细胞和平滑肌细胞内，当病毒活化并攻击靶细胞时，先以其衣壳黏附于靶细胞膜上，其后病毒基因和宿主细胞的基因融合，继而细征及辅助检查及早诊断及治疗，术后预防感染及积极保胎治疗是确保妊娠期急性阑尾炎母婴安全的关键措施［4］。

参考文献

［1］ 谢幸，苟文丽.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，2013:97-99.

［2］ 钱龙，喻刚.超声和CT诊断急性阑尾炎的比较研究［J］.实用临床医药杂志，2009，13（3）:69-70.

［3］ Graceyd Mcclure MJ.The impact of ultrasound in sudpected acute appenicictis［J］.Clin Radioc，2007，62（6）:573-578.

图1　CT诊断图示

［4］ 张丽华.妊娠期急性阑尾炎63例临床分析［J］.现代医院，2008，8 （10）:44-45.胞出现变性，体积增大，呈现为巨细胞化，进而崩解，导致局部坏死及炎症。病毒感染后人体细胞会释放花生烯酸。其后在环氧化酶的催化作用下，产生大量环氧物质，后者促发与免疫和炎性反应相关的细胞及病毒基因的高度表达，终使炎性反应加重，并出现免疫紊乱［2］。

3.1ITP患者CMV感染相关因素分析：CMV遍布世界各地，人对其有广泛的易感性，人是CMV的唯一宿主，血清学调查表明，40%～100%的成人有CMV抗体，其流行无季节性。当患者免疫功能低下时，对CMV的易感性增加。接触排毒者的唾液、尿、眼泪可被感染，输血和器官移植均可造成CMV感染。只有当宿主免疫功能失衡，如器官和骨髓移植、艾滋病、癌症、妊娠以及应用免疫抑制剂等，潜伏的病毒得以复活［2］。

ITP是因体液和细胞免疫介导的一种获得性自身免疫性出血性疾病，故推测该类患者存在免疫功能低下。肾上腺糖皮质激素是治疗ITP的首选药物，一般波尼松计量从1.0 mg/kg开始。约2/3的患者在治疗2～4周缓解，然后在数周内逐渐缓慢减量，稳定后剂量逐渐减少到5～10 mg/d，维持3～6个月或更久。在泼尼松减量的过程中容易反复，泼尼松停药后仅10%～20%的患者长期缓解无须治。对于糖皮质激素治疗无效、糖皮质激素维持量需＞30 mg/d；糖皮质激素使用禁忌证、病情迁延的患者，可选择使用环孢霉素、长春新碱、硫唑嘌呤、环磷酰胺、霉酚酸酯等免疫抑制剂。长期糖皮质激素及免疫抑制剂的使用，进一步降低了患者的免疫功能，导致患者免疫功能失衡。对CMV的易感性增加，接触排毒者的唾液、尿、眼泪可被感染，输血和器官移植均可造成CMV感染。多次输血可增加CMV感染的发生率，尤其血清CMV抗体阴性受者接受血清CMV抗体阳性供者的血液后，易发生输血后CMV感染。对于重症血小板减少的患者，出血倾向明显，可能出现胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位的活动性出血。对于病情十分危急，须立即提升血小板的患者应给予随机血小板的输注，贫血严重者应给予红细胞悬液的输注。该组5例病例均属危重症血小板减少，均有输血史。

对于已感染CMV病毒的ITP患者，应用糖皮质激素及免疫抑制剂，导致患者免疫功能进一步失衡，使潜伏的病毒得以复活。

3.2CMV感染与ITP的相关性：原发免疫性血小板减少是因体液和细胞免疫介导的血小板过度破坏以及血小板生成不足，导致血小板减少的一种获得性自身免疫性出血性疾病。CMV感染临床表现呈多样化且无特征性，往往累及多系统、多脏器，引起功能损害。CMV感染可引起机体的免疫功能降低，特别是细胞免疫功能降低，可导致自身免疫病的发生。陈鹄，肖建华［3］研究提示了CMV与ITP之间存在内在联系，CMV感染可能是诱发ITP的病毒之一。感染了CMV的ITP患者单纯用糖皮质激素治疗效果较差，如配伍更昔洛韦可明显提高质量总有效率［4］。因此在常规治疗ITP的基础上对有CMV感染的患者应同时伍用更昔洛韦，可缩短病程，防止病情迁延及转变为慢性或难治性ITP。

该组5例患者CMV病毒抗体检测：IgG＞17 AU/mL（均大于正常上限值4倍以上），IgM＞12 AU/mL。5例患者血小板减少明显，病情反复迁延，糖皮质激素及免疫抑制剂治疗效果差，4例经抗CMV治疗后血小板上升病情逐渐好转，进一步说明了CMV与ITP之间存在内在联系，CMV感染可能是诱发ITP的病毒之一。

3.3ITP患者并发CMV感染相关性肺炎的临床特点：在移植史上CMV是引起allo-HSCT死亡的主要原因［5］。CMV相关间质性肺炎是CMV疾病的严重表现之一［6］，病死率较高。CMV肺炎主要表现为干咳、呼吸困难、活动后气促、低氧血症等，早期肺部体征少而症状重。肺部X线检查常显示两肺部呈间质性、网状及结节状浸润，局限性节段型、结节型或肺泡型病变则少见。

该组5例患者病情反复迁延，在治疗中突然出现干咳、呼吸困难、低氧血症明显，查体：双肺呼吸音减弱，未闻及明显的干湿啰音，肺CT示：双肺纹理模糊，透亮度减低，双肺内见弥漫分布的片状、条索状高密度影，边界模糊。提示：间质性肺炎可能。5例患者均未见明显结节状浸润。其中4例患者经更昔洛韦、静脉丙种球蛋白及糖皮质激素治疗好转。

综上所述，ITP是因体液和细胞免疫介导的一种获得性自身免疫性出血性疾病，故推测该类患者存在免疫功能紊乱。长期糖皮质激素及免疫抑制剂的使用，进一步降低患者的免疫功能，导致患者免疫功能失衡。对CMV的易感性增加。输血增加了ITP患者感染CMV病毒的机会。CMV与ITP之间存在内在联系，CMV感染可能是诱发ITP的病毒之一。ITP并发CMV相关性肺炎：呼吸困难、低氧血症较allo-HSCT并发CMV相关性肺炎轻微，治疗效果也较好，推测allo-HSCT患者免疫功能低下及免疫功能失衡更明显（因该类患者除需恢复造血重建外，还需恢复免疫重建）。

对于慢性、难治性ITP、ITP出现不明原因的间质性肺炎时，需进行CMV病毒检测，以明确是否存在巨细胞病毒感染及其感染导致的巨细胞病毒相关性间质性肺炎。早期快速准确的诊断CMV活动性感染是治疗CMV病的关键［7］，Fred Hutchinson癌症研究中心采用更昔洛韦联合高效免疫球蛋白治疗CMV-IP，治疗分诱导及维持两阶段，获得显著疗效［8］。目前临床上治疗CMV感染的首选药物是更昔洛韦或磷甲酸钠，联合免疫球蛋白，可提高存活率。CMV传播途径为接触含病毒的唾液、尿液或其他体液而传播，或由性交及哺乳、移植器官及输血而传播。严格筛选CMV血清阴性血或血制品；加强免疫功能低下患者的个体防护。是预防ITP患者巨细胞病毒感染的重要措施。

［1］ 阮长耿，沈志强，黄晓军.血液病学高级教程［M］.北京:人民军医出版社，2013:234.

［2］ 陈灏珠，林果为，王吉耀，等.实用内科学［M］.14版.北京:人民卫生出版社，2013:383.

［3］ 陈鹄，肖建华.巨细胞病毒感染与特发性血小板减少性紫癜的关系探讨［J］.检验医学，2012，5（27）:389-392.

［4］ 王弘，郝良纯.人巨细胞病毒相关性继续特发性血小板减少性紫癜的临床特点及治疗［J］.中国优生与遗传杂志，2004，12（3）:122-123.

［5］ 曹履先，陈虎，胡亮钉，等.骨髓移植学［M］.北京:军事医学科学出版社，2008:150.

［6］ 陈运贤，孟凡义，钟雪云.现代造血干细胞移植［M］.广州:广州科技出版社，2005:267.

［7］ 黄晓军，许兰平，任汉云，等.异基因造血干细胞移植后巨细胞病毒病及其危险因素分析［J］.中华医学杂志，2003，83（9）:766-769.

［8］ 邓家栋，杨崇礼，杨天楹.邓家栋临床血液病学［M］.上海:上海科学技术出版社，2001:1655-1656.

中图分类号：R558

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）04-0050-02

*通讯作者：E-mail：13508702069@139.com