益气活血降浊汤在短暂性脑缺血发作二级预防中的疗效观察

任健民

(天津中医药大学第二附属医院内科，天津　300150)



益气活血降浊汤在短暂性脑缺血发作二级预防中的疗效观察

任健民

(天津中医药大学第二附属医院内科，天津300150)

【摘要】目的观察益气活血降浊汤在短暂性脑缺血发作(TIA)二级预防中的作用。方法将96例TIA患者随机分为2组。对照组46例予西医常规治疗，治疗组50例在西药常规治疗基础上联合益气活血降浊汤治疗。2组均治疗3个月，随访3个月统计临床疗效，并比较2组治疗前后脑动脉血流速度(Vm)变化，包括双侧大脑中动脉(MCA)、大脑后动脉(PCA)、椎动脉(VA)及基底动脉(BA)；应用颈动脉超声测定颈总动脉内径、血流速度及斑块面积；检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)及血小板聚集率(PAR)，并进行比较。结果治疗组总有效率92.0%，对照组总有效率82.6%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05), 治疗组疗效优于对照组；其中治疗组1例(2.0%)、对照组3例(6.5%)进展为脑梗死，治疗组脑梗死发生率明显低于对照组(P<0.05)。治疗组治疗后PT、APTT、TT、FIB及PAR均显著改善(P<0.05)，且与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗后仅APTT、PAR降低(P<0.05)。2组治疗后双侧MCA、PCA、VA及BA血流速度均显著加快(P<0.05)，且2组组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组明显优于对照组。2组治疗后均颈总动脉内径扩大，血流速度均加快，斑块面积缩小(P<0.05)，且2组组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论益气活血降浊汤在TIA二级预防中疗效确切，能明显加快椎基底动脉系统及颈动脉系统血流速度，缩小斑块，降低血管内阻力，增加脑灌注，从而改善脑缺血、缺氧状态，有效预防卒中的发生。

【关键词】脑缺血发作, 短暂性；中药疗法；汤剂

短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是由脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的短暂性神经功能障碍，伴有典型的临床症状，一般持续10～20 min，多在1 h内缓解，最长不超过24 h，且无急性脑梗死的证据，可反复发作。由于TIA症状持续时间短，往往不能引起患者的足够重视，延误治疗，导致发生脑梗死的几率增大。有研究表明，约有1/3的TIA患者在发作1次或反复发作后进展为脑梗死[1]，其中8.0%～10.5%的患者1周内出现脑梗死，3个月内进展为脑梗死的几率为10.5%～14.6%，频繁发作者48 h内脑梗死发生率高达50%[2]。因此可以认为，TIA是脑梗死的先兆和特级警报，又被称为微小卒中、预警性卒中等[3]。2010年版《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》中指出，目前约有700多万脑血管病患者，其中70%左右为缺血性卒中，是复发性卒中的高发人群[4]。因此，如何降低TIA复发，减少TIA后脑梗死的发生率显得尤为重要。中医学历史悠久,在防治脑血管疾病方面有较好的疗效。2013-12—2014-12，笔者在西药常规治疗基础上联合益气活血降浊汤治疗TIA 50例，并与常规西药治疗46例对照观察，结果如下。

1资料与方法

1.1病例选择

1.1.1诊断标准参照短暂性脑缺血发作中国专家共识组制订的《短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版(2011年)》[5]确诊。

1.1.2纳入标准符合TIA的诊断标准；头颅螺旋CT检查未发现出血、占位性病变和能解释症状的责任病灶；经颈部血管超声检查证实有颈动脉粥样硬化斑块形成，但颈动脉狭窄<50%；首次发病，发病均在48 h以内；年龄50～75岁；未经抗血小板聚集及抗凝治疗；绝经后妇女未进行激素替代疗法者；患者知晓同意，能按要求完成治疗疗程，签署知情同意书。

1.1.3排除标准已进行抗凝治疗者；冠心病及瓣膜病等导致的心源性栓塞；梅尼埃病、脑梗死或脑出血、凝血功能障碍者；患出血性疾病及有出血危险的患者；出现意识障碍者；有代谢性疾病及青光眼，恶性肿瘤，严重心、肝、肾等器官功能不全，自身免疫性疾病，急慢性感染，严重高血压、哮喘、变应性鼻炎和鼻息肉者；女性患者服用雌激素者。

1.2一般资料将于我院内科住院的96例TIA患者随机分为2组。治疗组50例，男28例，女22例；年龄51～75岁，平均 (62.16±9.43)岁；发作次数1～10次/d，平均(5．6±2．9)次/d；合并原发性高血压24例，高血脂9例，糖尿病4例；其中颈动脉系统TIA 31例，椎基底动脉系统TIA 19例；卒中早期预警信息系统(ABCD2)评分[6]: 6～7分(高危)12例，4～5分(中危) 16例，0～3分(低危)22例。对照组46例，男25例，女21例；年龄50～75岁，平均 (64.35±8.17)岁；发作次数2～9次/d，平均(5.5±3.1)次/d；合并原发性高血压21例，高血脂7例，糖尿病4例；颈动脉系统TIA 28例，椎基底动脉系统TIA 18例；ABCD2评分：6～7分(高危)10例，4～5分(中危) 14例，0～3分(低危)22例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3治疗方法

1.3.1对照组患者入院后，全面检查，紧急启动TIA 的临床评估及二级预防，采取血管评价、抗血栓、稳定斑块和血压管理等综合干预措施，根据《短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版(2011年)》[5]进行长期抗血小板治疗，ABCD2评分≥4分的患者，入院后24 h内尽早进行阿司匹林联合氯吡格雷治疗。硫酸氢氯吡格雷片(深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H2000542)首日用量为300 mg，随后改为75 mg/d口服；阿司匹林肠溶片(德国拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078)首日剂量为300 mg，随后改为50 mg/d口服。二者联合用药时间为21 d，然后以阿司匹林50 mg/d服用。同时，控制TIA的危险因素，根据患者情况进行个体化降压、降脂、降糖治疗，使血压≤18.67/12.00 kPa(140/90 mmHg)，糖化血红蛋白(HbA1c)<6.5%，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C )<2.59 mmol/L，禁烟，戒酒，适当体育锻炼。

1.3.2治疗组在对照组治疗基础上加用益气活血降浊汤。药物组成：黄芪30 g，白术、赤芍药各20 g，当归、川芎、桃仁、红花各15 g，三七6 g，桂枝15 g，制半夏、茯苓各9 g，枳壳、陈皮各6 g，天麻15 g，生姜、甘草各6 g。口眼歪斜、肢体麻木者加全蝎、地龙、牛膝、钩藤。日1剂，水煎2次共取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3疗程2组均治疗3个月，并随访3个月统计临床疗效。

1.4观察指标①脑动脉血流速度：治疗前后检测2组脑动脉血流速度(Vm)变化。采用德国DWL公司Doppler-Box经颅多普勒超声(TCD)诊断仪，于患者安静状态下仰卧位探测双侧大脑中动脉(MCA)、大脑后动脉(PCA)、椎动脉(VA)及基底动脉(BA)血流速度。②颈动脉超声：比较2组治疗前后颈总动脉内径、血流速度及斑块面积变化；③凝血指标：分别于治疗前后(停用药物24 h)清晨取2组患者空腹静脉血2 mL，采用北京赛科希德SF-8100全自动凝血测试仪测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)及血小板聚集率(PAR)。

1.5疗效标准临床控制：急性发作基本得到控制，且6个月内未再复发；显效：急性发作基本得到控制，6个月内发作频率及时间减少75%以上；有效：治疗后发作频率和时间降低50%～75%；无效：治疗后病情无变化，发作次数及时间较治疗前增加，或6个月内进展为脑梗死[7]。

2结果

2.12组临床疗效比较见表1。

表1　2组临床疗效比较　例(%)

与对照组比较，*P<0. 05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05), 治疗组疗效优于对照组。其中治疗组1例(2.0%)、对照组3例(6.5%)进展为脑梗死，治疗组脑梗死发生率明显低于对照组(P<0.05)。

2.22组治疗前后凝血四项指标及PAR比较见表2。

表2　2组治疗前后凝血四项指标及PAR比较　±s

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，治疗组治疗后PT、APTT、TT、FIB及PAR均较本组治疗前改善(P<0.05)，且2组治疗后组间比较差异亦有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗后仅APTT、PAR较本组治疗前降低(P<0.05)。

2.32组治疗前后脑动脉血流速度比较见表3。

表3　2组治疗前后脑动脉血流速度比较　±s

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表3可见，2组治疗后双侧MCA、PCA、VA及BA血流速度较本组治疗前均显著加快(P<0.05)，且2组治疗后组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.42组治疗前后颈总动脉内径、血流速度及斑块面积比较见表4。

表4　2组治疗前后颈总动脉内径、血流速度及斑块面积比较　±s

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表4可见，2组治疗后颈总动脉内径均扩大，血流速度加快，斑块面积缩小(P<0.05)，且治疗组各项指标改善优于对照组(P<0.05)。

3讨论

TIA是由某种因素导致脑内椎基底动脉系统或颈内动脉短暂性缺血，从而引起大脑供血不足，引发相应供血区局灶性神经功能缺损或视网膜功能障碍，表现为一过性黑蒙、偏盲、眩晕、偏瘫、肢体麻木及失语等。由于具有“非致残性”和“早期不稳定”的特征，早期发生卒中的风险非常高，因此经常作为“脑血管急症”进行诊疗，同时TIA又是“良性、可逆性脑缺血事件”，是卒中二级预防的最佳时期。TIA发病机制涉及到动脉粥样硬化斑块脱落学说、血流动力学异常学说、微栓学说、脑血管痉挛学说及炎症学说等，其中多数观点认为，TIA多由颈动脉粥样硬化后形成血栓，血栓破碎脱落形成微栓子，将颅内动脉栓塞，导致相应脑组织缺血缺氧而发生功能障碍[8]。斑块的形态、大小以及颈动脉狭窄程度是TIA发生的关键因素，因此抗凝、抗血小板聚集是TIA的基础治疗。阿司匹林具有很强的抗血小板聚集作用，加之血脑屏障通透性好，已被广泛应用于心脑血管疾病的防治。阿司匹林能不可逆地抑制环氧合酶(COX)合成，减少血栓素A2生成，进而抑制血小板聚集，改善凝血，降低血液黏稠度，减少缺血性脑血管疾病的发生。但有研究显示，单纯使用阿司匹林虽然能够降低TIA患者的病死率、发病率及发作频率，但仍会有相当一部分患者病情进展至脑梗死[9]。氯吡格雷为血栓素合成酶抑制剂，能选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与血小板受体的结合,及ADP介导的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲ复合物活化，从而抑制血小板凝集，同时还能促进前列环素合成，减轻血小管内皮损伤，从而提高脑组织血流量，扩张脑血管，降低新的缺血发生率[10]，在对抗一级缺血事件中，其危险率低于阿司匹林。临床研究显示，TIA患者在出现症状24 h内开始进行阿司匹林联合氯吡格雷治疗，在改善患者凝血功能及预后方面，效果均优于单用阿司匹林，更能有效降低近期卒中的风险，且短期内并未明显增加出血的风险[11]。

根据TIA的症状表现，可将其归于中医学中风先兆、眩晕、目眩等范畴。金·刘完素《素问病机气宜保命集·中风论》中提出“中风者，俱有先兆之证”，又有“微风”与 “小中风”之别。如《素问·调经论》中有“形有余则腹胀，泾溲不利。不足则四肢不用。血气未并，五脏安定，肌肉蠕动，命曰微风”。《太平圣惠方》曰“凡人未中风时，一两月前，或三五月前，非时足胫上忽发痠重顽痹，良久方解，此乃将中风之候也”。《卫生宝鉴》曰“凡人初觉大指，次指麻木不仁或不用者，三年内必有大风之疾也”。《证治汇补·中风》曰“平人手指麻木，不时眩晕，乃中风先兆，须预防之”。中风先兆作为中风的预警信号，是预防中风发生的关键。《素问·四气调神大论》有曰“故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”提倡“治未病”“未病先防”。中医学认为，TIA的发生以脏器虚损在先，痰浊瘀阻为病理因素。老年人脾肾虚损，气化失常，津液代谢障碍，反聚为痰，遇风而发，横窜经络，蒙蔽清窍；正气亏虚，血行瘀滞，脑络痹阻，头目失养，发为此病，可见TIA为本虚标实之证。益气活血降浊汤方中黄芪补益元气，气旺则血行，瘀去则络通；赤芍药、当归、川芎、桃仁、红花为补阳还五汤，活血通络，祛瘀；三七既能活血行血，又能生血止血，且活血不动血，止血不留瘀，以达“瘀血去新血生”之目的；桂枝温经通痹，与黄芪配伍，振奋卫阳，和血通经，桂枝得黄芪益气而通阳，黄芪得桂枝固表而不留邪；白术健脾益气，协黄芪扶助正气，又有燥湿利水之功；半夏行水湿，降逆气，祛痰湿，枳壳行气消痰，使痰随气下，陈皮理气燥湿，茯苓健脾渗湿，与白术合用治生痰之源，四药合用，能化痰、开窍、醒神；天麻平肝熄风而止头眩；甘草、生姜调和诸药，制半夏之毒。方药配伍，补气药与活血、利湿化痰药相伍，使气旺治其本，瘀去痰消治其标，标本兼顾，补而不壅，祛邪而不伤正，诸症愈。

有文献报道，68%的缺血性脑血管病伴有严重的颈动脉狭窄，认为颈动脉粥样硬化与脑梗死的发生、复发以及梗死部位密切相关[12]。因此，颈动脉病变检测对TIA 的早期诊断及预防具有重要意义。只要颈动脉超声检查出粥样斑块形成，即使头颅CT 或MRI检查未发现脑梗死，也应将其视为梗死前期。颈动脉位置表浅，一般影像手段都可清晰、精确地显示其形态，而超声作为一种无创、无辐射、价廉及可重复性检查方法，可以直观而准确地观察颈动脉管壁狭窄情况及内膜具体厚度、血液动力学参数，还可对斑块特征进行分类区别，亦可评价脑动脉硬化的程度和范围，是目前应用最广的评价颈动脉硬化的方法。后循环TIA后脑梗死的发生率与颈内动脉系统相近，但后循环TIA病死率更高，一旦形成，其病死率高达20%～30%[13]，故早期诊断、早期干预非常重要。椎基底动脉狭窄是后循环TIA的主要病因。经颅多普勒超声检测可无创检测脑血管病变，能够动态观察脑动脉血流动力学变化，操作简便、经济实用，可重复性检测，准确判断TIA病因。2种检测方法各有侧重，两者联合应用可更全面地反映TIA的病因、发病机制及治疗预后。

本研究结果表明，治疗组治疗后椎基底动脉系统及颈动脉系统血流速度均较本组治疗前明显加快，斑块缩小，与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，降低了血管阻力，增加了脑灌注，从而改善脑缺血、缺氧状态，有效防治TIA及脑梗死的发生，疗效明显。

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(本文编辑：曹志娟)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.06.006

作者简介：任健民(1965—)，男，副主任医师，学士。从事心脑血管疾病临床诊疗工作。

【中图分类号】R242;R743.310.531

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2016)06-0825-06

(收稿日期：2015-09-25)

Clinical observation of Tonifying qi-activating blood-reducing turbid decoction on secondary prevention of transient ischemic attack

RENJianmin.

DepartmentofInternalMedicine,SecondHospitalAffiliatedtoTianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,Tianjin300150

【Abstract】ObjectiveTo observe the effects of Tonifying qi-activating blood-reducing turbid decoction on secondary prevention of transient ischemic attack (TIA). Methods 96 TIA patients were randomly divided into two groups. 46 cases in control group received western routine therapy, and 50 cases in treatment group were treated by Tonifying qi-activating blood-reducing turbid decoction combined with western routine therapy, continuously for 3 months. The clinical effect was evaluated after 3 months follow-up. The changes flow velocity (Vm) of middle cerebral artery (MCA), posterior cerebral artery (PCA), bilateral vertebral artery (VA) and basilar artery (BA) before and after treatment were observed in two groups. The diameter, flow velocity and plaque area of carotid artery were detected by carotid artery ultrasound. The prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (APTT), thrombin time (TT), fibrinogen (FIB) and platelet aggregation rate (PAR) were monitored. Results The total effective rate in treatment group (92.0%) was superior to that in control group (82.6%, P<0.05). There were 1 case (2.0%) and 3 cases (6.5%) developed cerebral infarction in treatment and control groups, respectively. The occurrence rate of cerebral infarction in treatment group was obviously lower than that in control group (P<0.05). The PT, APTT, TT, FIB and PAR after treatment were obviously improved in two groups (P<0.05), and there were statistical differences on the improvements between two groups (P<0.05). Only APTT，PAR after treatment were decreased in control group (P<0.05). The Vm of cerebral artery after treatment was significantly increased in two groups (P<0.05), and the increase in treatment group was superior to that in control group (P<0.05). After treatment, the carotid artery diameter enlarged, the flow velocity accelerated and the plaque area reduced (P<0.05), and the improvements of each index in treatment group were superior to those in control group (P<0.05). Conclusion Tonifying qi-activating blood-reducing turbid decoction has exact effect on TIA, can obviously increased the blood flow velocity of vertebrobasilar artery and carotid system, reduce plaque area, decrease vascular resistance, enhance cerebral perfusion, thereby improve cerebral ischemia and anoxia, and effective prevente and cure TIA.

【Key words】Ischemic attack; Transient; Traditional Chinese medicine; Decoction