纵隔脓肿合并肥厚型心肌病、Grave's病的临床报道

穆雪鹍，李亚珍，傅应云，周高枫

［1.暨南大学第二临床医学院（广东省深圳市人民医院）呼吸内科，广东 深圳 518020；2.广东省深圳市儿童医院 感染科，广东 深圳 518026］

纵隔脓肿合并肥厚型心肌病、Grave's病的临床报道

穆雪鹍1，李亚珍1，傅应云1，周高枫2

［1.暨南大学第二临床医学院（广东省深圳市人民医院）呼吸内科，广东 深圳 518020；2.广东省深圳市儿童医院 感染科，广东 深圳 518026］

目的分析1例纵隔脓肿合并多系统疾病患者的诊治过程，初步探讨整合医学在临床医学中的必然性。方法研究该院收治的1例食管纵隔瘘、纵隔脓肿合并肥厚型心肌病、G rave's病患者的临床资料，并复习相关文献。结果该患者病程长，病情复杂、危重，合并多系统疾病，诊断和治疗过程中存在诸多矛盾，且医患关系脆弱，运用前景理论，并经过多学科协作，最终明确诊断为食管纵隔瘘、纵隔脓肿，获得满意的临床效果。结论整合医学，全程关爱，是临床医学发展和与时俱进的必然趋势。

食管纵隔瘘；纵隔脓肿；前景理论；整合医学

整合医学概念，是针对临床专科、专业过度细化，导致医学知识碎片化，给临床医生诊疗疾病带来局限性的问题而提出来的。本文通过对本院收治的1例食管纵隔瘘、纵隔脓肿，合并肥厚型心肌病、Grave's病患者的成功救治，初步探讨临床工作中整合医学的必然性及实施中存在的问题。

1　病例分析

患者女，47岁，家庭主妇。因反复发热1个月于2014年10月5日入住本院感染内科。既往2014年7月因发热在广州某医院诊断肺部感染、肥厚型梗阻性心肌病、Grave's病。入院查体：体温36℃，脉搏120次/m i n，呼吸20次/m i n，血压90/67 m m H g。贫血貌，双肺未闻啰音，可见抬举性心尖搏动，心界扩大，心率132次/分，心律绝对不齐，心尖部可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，双下肢无浮肿。辅助检查：白细胞计数（l eucocyt e count，W BC）23.59× 109/L，中性粒细胞百分比（percent age of neut rophi l s，N%）86.6%，血红蛋白（H em ogl obi n，H GB）93 g/L，降钙素原（cal ci t oni n ori gi nal，PCT）0.14 ng/m l。心电图示房颤。诊断：①发热查因：可疑感染性心内膜炎、肺部感染；②肥厚型梗阻性心肌病；③心律失常：房颤；④Grave's病；⑤轻度贫血。入院后查，血沉（eryt hrocyt e sedi m ent at i on rat e，ESR）115 m m/h，C反应蛋白（C react i ve prot ei n，CRP）82.16 m g/L，血清白蛋白（Al bum i n，ALB）25.8 g/L。胸部CT示：纵隔、右肺门、心包底部低密度占位病变；双肺散在膜玻璃样及双肺下叶实变影，考虑炎症（见图1）。患者持续发热，转入呼吸内科。再次请CT室会诊阅片，考虑纵隔内病灶，拟脓肿可能，液化坏死淋巴结待排。家属拒绝静脉使用抗菌药物，拒绝食管碘水造影、胸部增强CT等。给予莫西沙星合并甲硝唑口服后体温正常，家属要求出院。出院诊断：①肺部感染；②纵隔脓肿；③肥厚型梗阻性心肌病（心功能Ⅱ级）；④心律失常：房颤；⑤Grave's病；⑥中度贫血；⑦低蛋白血症。

患者因发热、咳嗽、全身水肿半个月，于2014年11月5日再次入住呼吸内科。入院查体：体温37.5℃，脉搏160次/m i n，呼吸28次/m i n，血压88/44 m m H g，高坐卧位，颜面水肿，脉细速，搏动弱，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率176次/m i n，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及杂音，四肢中度凹陷性水肿。在上次诊断基础上，存在房颤并快速心室率，心功能衰竭。急诊查：W BC 25.21×109/L，N% 91.2%，H GB 92 g/L，B型钠尿钛前体32 532.00 pg/m l，CRP 82.30 m g/L，PCT 0.36 ng/m l，ESR 60.00 m m/h，甲状腺功能五项正常。

患者病情重，存在多系统问题，且治疗中有诸多矛盾，非常需要整合医学理念的介入，寻求多学科协作。首先，当时危及患者生命的为心脏情况，急请心内科会诊，心内科医师认为患者肥厚型心肌病并无左室流出道梗阻，属非梗阻性，可谨慎使用洋地黄类药物及胺碘酮，监测甲状腺功能。给予西地兰静脉推注后改为地高辛、利尿、胺碘酮等治疗，患者心律转为窦性，循环稳定。复查心脏彩色B超提示，心脏外异常占位，右室流出道受压；左房、右房、右室扩大；室间隔肥厚，右室前壁增厚（见图2），证实为肥厚型非梗阻性心肌病。其次，鉴于之前家属的态度，运用前景理论［1］，将患者的主要特点充分告知家属，包括病情重，多系统功能障碍，预后相对不佳，治疗费用高昂，在关键节点上的治疗方案选择往往面临收益和风险的权衡。经过耐心、细致的沟通，医患之间建立充分的信任，家属亦形成自己的决策理念。再次，患者生命体征稳定后，需针对纵隔占位进一步诊治，申请包括心内科、内分泌科、介入科、胸外科、消化内科的联合会诊。讨论结果及反馈如下：胸部增强CT显示，多发纵隔脓肿，食管瘘可疑（见图3）。食管碘水造影提示食管纵隔瘘（见图4）。支气管镜排除气管-食管瘘。诊断明确为食管纵隔瘘、纵隔多发脓肿。给予禁食、抗感染及对症治疗，患者体温正常，症状明显改善，拟消化内科及介入科进一步治疗，家属要求出院至上级医院继续治疗。电话随访，外院给予置管引流脓肿、留置空肠管进食、抗感染等治疗，患者纵隔脓肿缩小，体温基本正常。

图1　2014年10月8日胸部C T

图2　2014年11月8日心脏彩色B超

图3　2014年11月14日胸部增强C T

图4　2014年11月19日食管碘水造影

2　讨论

患者纵隔脓肿合并多系统疾病的特点：①起病为发热，且为长程、反复发热；②感染源不明确；③合并肥厚型心肌病、Grave's病等多系统疾病，进而出现心力衰竭等并发症并危及生命，致使检查、治疗中存在诸多矛盾和禁忌；④医患关系脆弱，导致家属和医生决策困难。最终通过多学科协作，心身并重，医患同心，将疾病诊断明确，治疗效果满意。这也再次凸显发展整合医学已成为临床医学，特别是重症医学的必然趋势。

整合医学就是还器官为患者，还症状为疾病，从检验到临床，从药师到医师，身心并重，医护并重，中西医并重，防治并重［2］。整合医学是传统医学观念的创新和革命，是医学发展历程中从专科化向整体化发展的新阶段。不仅要求将现在已知的各生物因素加以整合，还要求将心理因素、社会因素和环境因素加以整合；不仅需要将现存与生命相关各领域最先进的医学发现加以整合，还要求将现存与医疗相关各专科最有效的临床经验加以整合；不仅要以呈线性表现的自然科学单元思维考虑问题，还要以呈非线性表现的哲学多元思维来分析问题，通过单元思维向多元思维的提升，通过4个整合的再整合，从而构建更全面、更系统、更科学、更符合自然规律、更适合人体健康维护和疾病诊断、治疗、预防的新的医学知识体系。具体来说，发展多学科合作，以团队为基础的医疗服务模式；发展以患者为中心的医疗服务理念。世界卫生组织非常强调整合医学，把以患者为中心的服务和关爱，作为医疗服务质量的主要评估指标，提升医学人文，实现整合医学全程关爱［3-4］。

综上所述，医学整合、全程关爱体现了医学人文的核心价值观，是实现医学目的的必由之路，是临床医学发展和与时俱进的必然趋势。

［1］陈全福，杨荣源，何军明，等.前景理论在重症医学临床决策中的应用［J］.医学与哲学，2014，35（1）:1-3.

［2］樊代明.整合医学初探［J］.医学争鸣，2012，3（2）:3-12.

［3］Gabbay RA，Bai l i t M H，M auger DT，et al.M ul t i payer pat i entcent ered m edi cal hom e i m pl em ent at i on gui ded by t he chroni c care m odel［J］.Jt Com m J Qual Pat i ent Saf，2011，37（6）:265-273.

［4］Rosl and AM，Nel son K，Sun H，et al.The pat i ent-cent ered m edi cal hom e i n t he vet erans heal t h adm i ni st rat i on［J］.AmJ M anag Care，2013，19（7）:263-272.

（童颖丹编辑）

R 197.1

B

1005-8982（2016）05-0134-02

10.3969/j.i s s n.1005-8982.2016.05.030

2015-04-24

周高枫，E-m ai l：zhougaof@sohu.com