绝经后2型糖尿病妇女骨质疏松与颈动脉粥样斑块关系的初探

黄祺 朱圣炜 程海燕 卜瑞芳

南京医科大学附属无锡人民医院内分泌科，无锡 214023

骨质疏松症(osteoporosis，OP)是常见的中老年病，随着人口老龄化的发展，其发病率逐年增加，已经成为世界性的公共问题。绝经后妇女由于卵巢功能的减退，雌激素水平的锐减，影响骨代谢、脂代谢等，不仅更容易发生OP，而且与动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)密切相关。近年来大量的研究表明OP和AS之间有相同的发病机制和危险因素，例如氧化应激、脂代谢紊乱、胰岛素抵抗、糖尿病等[1]。OP及AS也是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的常见并发症。本研究旨在通过回顾性分析相关数据资料探讨绝经后的T2DM妇女OP与AS的关系，为预防两种疾病提供依据。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

收集2013年1月至2014年12月在我科住院的绝经后T2DM妇女100例，年龄43～72岁，平均年龄(58.51±7.66)岁。入选患者分别符合1999年WHO T2DM的诊断标准及2011年《原发性骨质疏松症诊治指南》中骨质疏松症的诊断标准。所有患者均排除高血压病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、肝肾功能不全、慢性胃肠道疾病，既往未曾使用激素，也未发生过骨折。

1.2 检查方法

1.2.1体格检查

测量患者入院时的身高、体重、血压，计算体重指数(body mass index，BMI)；详细询问病史了解患者年龄、糖尿病病程、相关药物使用情况(激素、钙剂)等一般资料。

1.2.2生化指标

清晨空腹抽取肘正中静脉血，使用BECKMAN DXC-800全自动生化仪测血钙、血磷、血尿酸、空腹血糖、总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL-C)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL-C)等；高压液相色谱法测定糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1C)。

1.2.3颈动脉检查

采用PHILIPS HDI 5000彩色多普勒超声仪(10 Hz)测量颈动脉内膜中层厚度(carotid intima media thickness，CIMT)，由超声科专人操作。选取颈动脉膨大下1 cm或以颈动脉壁IMT最厚处及近心1 cm、远心1 cm三点的厚度，左右两侧六点的均值为IMT。同时观察血管腔内有无斑块，将IMT≥1.2 mm或局限性回声结构突出管腔，其高度超过周围IMT的50%定义为斑块。

1.2.4骨密度检测

使用双能X线骨密度检测仪检测所有患者腰椎1～4、左侧股骨颈、股骨干及左髋部的骨密度(bone mineral density，BMD)，获得BMD的T值，以T值结果代表各部位的BMD。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 根据有无斑块分组比较

按照颈动脉彩超结果将100例患者分成有斑块组32例和无斑块组68例，通过比较显示年龄、糖尿病病程、BMI、血压、血脂、血钙、磷、尿酸、FPG、HbA1C及股骨各部位BMD在两组间的差异无统计学意义(P均>0.05)；与无斑块组相比，有斑块组中CIMT明显增厚(P<0.05)，且有斑块组中第1～4腰椎BMD的均值明显低于无斑块组，差异有统计学意义(P均<0.05)，但是左侧髋部、股骨干及股骨颈的BMD在两组间差异却不明显，尚无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料、血液生化指标及骨密度结果的比较Table 1 Comparison of general information, blood biochemical parameters, and bone mineral density between patients in two groups

注：BMD：骨密度；Ca：钙；P：磷；UA：血尿酸；FPG：空腹血糖；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；LDL-C：低密度脂蛋白；HDL-C：高密度脂蛋白；HbA1C：糖化血红蛋白；CIMT：颈动脉内膜中层厚度；两组间比较*P<0.01，*P<0.05
Note：BMD：bone mineral density；Ca：calcium；P：phosphorus；UA：blood uric acid；FPG：fasting blood glucose；TC：total cholesterol；TG：triglyceride；LDL-C：low density lipoprotein；HDL-C：high density lipoprotein；HbA1C：glycosylated hemoglobin；CIMT：carotid intima media thickness；compared with the non-plaque group，*P<0.01，*P<0.05

2.3 绝经后T2DM妇女中左右CIMT均值与相关因素的Pearson分析

CIMT均值与腰椎1～4BMD均值呈负相关(r=-0.219，P均<0.05)，与HbA1C及FBG呈正相关r=0.295～0.300，P均<0.05)。见表2。

表2 用pearson相关分析CIMT均值与各变量的相关性Table 2 Relationship between the average thickness of carotid intima media and each variable by Pearson correlation analysis

注：BMD：骨密度；FBG：空腹血糖；HbA1C：糖化血红蛋白；CIMT：颈动脉内膜中层厚度
Note：BMD：bone mineral density；FBG：fasting blood glucose；HbA1C：glycosylated hemoglobin；CIMT：carotid intima media thickness

3 讨论

流行病学研究显示[2]随着社会老龄化的进一步发展，OP的患病率逐步升高，目前我国50岁以上人群中以椎体和股骨颈的BMD为基础的OP中女性患病率达到了20.7%，而60岁以上女性OP的患病率更高。绝经后妇女由于卵巢功能的衰竭，雌激素水平的下降，骨质流失，骨形成的增加无法平衡破骨细胞引起的骨吸收作用，骨强度的下降导致骨折的风险增加。研究表明女性发生OP性骨折的危险性高于患乳腺癌、子宫内膜癌及卵巢癌的总和。IMT的增厚是动脉粥样硬化的预兆，颈动脉为连接心脑血管的重要通道，是心血管事件“预言者”，且其位置表浅便于超声检测，可作为全身动脉粥样硬化的早期标志[3]。OP与AS不仅是老年病也是T2DM的常见并发症。近年来，随着研究的不断深入发现OP与AS之间具有一定的相关性，有研究表明[4]老年女性CIMT和腰椎、股骨颈及全髋部的BMD呈负相关。我们的研究证明绝经后T2DM妇女的CIMT和腰椎BMD呈负相关。

本研究显示腰椎1～4骨密度均值、空腹血糖及糖化血红蛋白是绝经后T2DM妇女发生CIMT增厚形成斑块的危险因素，它们可以促进AS的发生发展。糖尿病患者长期处在高血糖状态下，糖基化终末产物增加，会诱导各类黏附分子、细胞因子，扩大炎症反应，损伤内皮细胞，长期的炎症损伤导致血管内皮细胞增生，管壁增厚，脂质沉积，进而促进AS的发生[5]。在高糖状态下骨骼蛋白发生非酶促糖基化，损害骨量，同时因为高糖引起的渗透性利尿导致钙磷丢失，血钙下降时甲状旁腺素分泌增多，促进破骨作用加重骨质损害[6]，同时也会使血钙浓度增加，长期细胞内钙水平增高会破坏线粒体，释放细胞色素酶，加速氧化，损伤血管内皮，从而导致内皮增生、血管钙化[7]。

血脂异常会促进AS的发生已经是众所周知的，但它还有促进破骨、抑制成骨的作用。在高糖毒性作用下，脂质发生过氧化及糖基化，进一步促进破骨细胞分化，抑制成骨细胞活性，造成骨含量下降，骨质破坏，导致OP[8-9]。然而在本研究中血脂与AS之间的相关性却并不明显，这可能与目前临床上重视血脂及颈动脉斑块的诊疗，很多患者发现血脂异常即采取降脂措施，这有利于预防颈动脉斑块的发生，阻止病变的发展。另外有研究显示他汀类药物不仅具有降脂稳定斑块的作用，同时也有一定的抗OP效果[10]，因此早期干预纠正血脂紊乱不仅能防止颈动脉斑块，也可以起到预防OP的作用。

有研究者发现血钙、血磷及血尿酸等也参与OP及AS的形成过程[11]，但在我们的研究中并未观察到他们之间的相关性。另外在本研究中颈动脉有斑块者腰椎的BMD明显偏低，而左髋部BMD的差异却不明显，对于种种相关问题仍需要更大样本量、更深入的研究来解释证明，为OP及AS的预防工作提供更多科学依据。