湖南省直参保老年患者住院费用分析

莫显昆　刘晓丽　孙振球　孙兆泉　李明伏　史静琤

(中南大学公共卫生学院，湖南　长沙　410078)



湖南省直参保老年患者住院费用分析

莫显昆刘晓丽孙振球孙兆泉1李明伏1史静琤

(中南大学公共卫生学院，湖南长沙410078)

〔摘要〕目的了解湖南省直参保老年住院患者的医疗费用分布状况。 方法对收集的参保住院患者资料按国际疾病分类(ICD-10)，采用Wilcoxon 秩和检验和Kruskal-Wallis H检验进行分析。 结果老年患者住院总费用最高的疾病是肿瘤，最低的是呼吸系统疾病；自付费用最高的疾病是血液及造血器官和免疫疾病，最低的是呼吸系统疾病；自付比例最高的疾病是眼和附器疾病，最低的是精神和行为障碍。老年患者自付费用和自付比例均低于中青年患者。 结论老年住院患者个人负担在合理的范围内，现有城镇职工基本医疗保险政策对老年人具有较好的保护。

〔关键词〕住院费用；自付费用；自付比例；医疗保险

第四次国家卫生服务调查数据显示，城镇职工医保参保者经医生诊断需住院而未住院比例远低于城镇居民医保、新农合的参保者，卫生服务利用率较高〔1〕。城镇职工医保的运行状况对其他医疗保障制度的发展具有重要的标杆和参照作用。自付费用和自付比例可以评估正在进行的医疗改革措施的有效性和影响〔2〕。高的自付费用或自付比例给家庭带来沉重的经济负担，导致短期或长期负面的社会经济后果，如灾难性医疗支出(自付费用超过支付能力的40%、家庭必须减少其他生活必需品的支出)、贫困、医疗利用率的降低〔3～5〕。 目前我国对自付费用及自付比例的研究不多，且大多集中于影响因素的分析、不同特征(如年龄、性别)人群的总体比较以及全人群不同疾病之间的比较，少见针对老年人群不同疾病之间自付费用和自付比例的分析。本研究对2013年湖南省城镇职工医保参保老年患者不同系统疾病的费用信息(包括住院总费用、自付费用、自付比例)进行分析，并与同期参保中青年患者进行比较，以期为现有医保政策提供参考。

1资料与方法

1.1资料来源2013年1月1～12月31日有出院记录的湖南省城镇职工基本医疗保险的参保患者。利用湖南省医疗工伤生育保险管理服务局信息系统的数据，采用分层随机抽样法，按照出院时间分层，随机抽取患者，剔除标准：住院费用<100元、住院天数>1 d、各项住院费用之和不等于总费用或各项支付费用之和不等于总费用的患者，符合要求的为9 117例，其中老年患者(≥60岁)为5 458例，中青年患者(<60岁)为3 659例。

1.2研究方法所有数据按国际疾病分类(ICD-10)标化出院诊断，并进一步按系统疾病分成20大类〔6〕，其中分类代码为15(妊娠、分娩和产褥期)，16(起源于围生期的某些情况)，17(先天性畸形、变形和染色体异常)的系统疾病在老年患者样本中无病例，予以剔除，其余17类系统疾病的数据参与分析。

1.3统计学分析运用Excel 2010和SPSS18.0软件包对数据进行整理和统计分析。经正态性检验，住院总费用、自付费用、自付比例呈正偏态分布，以中位数和四分位数间距〔M(Qn)〕表示。统计分析采用两个独立样本非参数检验(Wilcoxon 秩和检验)和多个独立样本非参数检验(Kruskal-WallisH检验)。

2结果

2.1老年患者的疾病构成老年患者前十位系统疾病依次为：循环系统疾病，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病，呼吸系统疾病，消化系统疾病，肿瘤，神经系统疾病，内分泌、营养和代谢疾病，泌尿生殖系统疾病，影响健康和与保健机构接触的因素，损伤、中毒和外因的某些其他后果。其中,构成比位于前五的疾病，共占所有系统疾病比例的71.74%。见表1。

2.2老年患者不同系统疾病的住院总费用、自付费用及自付比例见表2。住院总费用最高的前3类疾病：肿瘤，影响健康和与保健机构接触的因素，损伤、中毒和外因的某些其他后果；最低的3类疾病依次为：呼吸系统疾病，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病，皮肤和皮下组织疾病。经Kruskal-WallisH检验，提示老年患者不同疾病之间的住院总费用不完全相同(H=612.251，P<0.001)。自付费用最高的前3类疾病：血液及造血器官和免疫疾病，损伤、中毒和外因的某些其他后果，肿瘤；最低的3类疾病依次为：呼吸系统疾病，耳和乳突疾病，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病。经Kruskal-WallisH检验，提示老年患者不同疾病之间的自付费用不完全相同(H=462.077，P<0.001)。自付比例最高的前3类疾病：眼和附器疾病，损伤、中毒和外因的某些其他后果，症状、体征和临床与实验异常所见；自付比例最低的3类疾病依次为：精神和行为障碍，皮肤和皮下组织疾病，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病。经Kruskal-WallisH检验，提示老年患者不同疾病之间的自付比例不完全相同(H=138.945，P<0.001)。

表1　参保老年患者ICD-10系统疾病构成情况

表2　老年患者各ICD-10分类疾病的住院总费用、自付费用和自付比例及排序

2.3老年患者与中青年患者之间的自付费用及自付比例比较老年患者自付费用的中位数为1 102.0元(Qn1 660.2元)，中青年患者自付费用的中位数为1 313.0元(Qn1 313.0元)，经Wilcoxon秩和检验，老年患者的自付费用低于中青年患者(Z=-5.971，P<0.001)。老年患者自付比例的中位数为16.96%(Qn15.83%)，中青年患者自付比例的中位数为23.46%(Qn19.73%)，经Wilcoxon秩和检验，老年患者的自付比例低于中青年患者(Z=-20.386，P<0.001)。

3讨论

有研究显示，疾病构成是影响医疗费用的重要因素〔7～9〕，尤其是加强对高费用病种的管理可以有效抑制住院费用过度上涨的趋势。从疾病构成来看，本研究参保老年患者前十位系统疾病与四川大学华西医院2011年数据以及首都医科大学宣武医院2011年数据基本相同〔10,11〕，其中位于前五的为循环系统疾病，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病，呼吸系统疾病，消化系统疾病，肿瘤，所占比例为71.74%，且循环系统疾病为31.48%，几乎达到1/3。而上述5大类疾病的各病种中，大部分为慢性病。由于构成基数大，慢性病病程长，其对于医疗费用的上涨有着很大的推动作用，故应重视这几类疾病的预防，通过减少疾病发生来降低医疗费用。从住院总费用来看，排名前三的是肿瘤(12 100元)，影响健康和与保健机构接触的因素(11 559元)，损伤、中毒和外因的某些其他后果(10 180元)，均超过了1万元。这几类系统疾病应该成为今后费用控制政策的主要对象。

如前所述，自付费用或自付比例过高会导致贫困，医疗利用率的降低和“灾难性医疗支出”。其中自付费用超过家庭非食品消费的40%即灾难性医疗支出〔12〕，而从国际上近百年的医疗保险实践经验来看，医疗费用自付比例控制在20%左右比较合适，既可以达到减少浪费，控制需方费用风险的目的，又充分考虑到需方的承受能力〔13〕。

本次研究结果显示，老年住院患者自付费用最高的前三位是血液及造血器官和免疫疾病，损伤、中毒和外因的某些其他后果，肿瘤。从绝对值来看，与自付费用最低的三类疾病呼吸系统疾病，耳和乳突疾病，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病相比，自付费用明显较高。但从相对值来看，2013年湖南省城镇居民家庭人均非食品消费支出为10 303元〔14〕，此三类疾病自付费用所占比例分别为23.88%，22.57%，20.91%，未达到灾难性医疗支出40%的标准，若不考虑多次住院，尚可以接受。而自付比例最高的是眼和附器疾病(38.85%)，其次为损伤、中毒和外因的某些其他后果症状(24.56%)，体征和临床与实验异常所见(23.48%)，除眼和附器疾病外，其余系统疾病的自付比例均控制在合适的范围内。总体来说，老年住院患者个人负担在合理的范围内。

此外，老年患者自付比例中位数为16.96%，中青年患者自付比例中位数为23.46%，均控制在比较合适的范围，且与2003年湖南省直参保的总体自付比例31.96%〔15〕相比有了显著地降低，说明医疗保险的实施成功降低了参保患者的自付比例，这与Erus等〔16〕的研究一致。参保老年患者的自付费用和自付比例均低于参保中青年患者，这符合医疗保险支付政策的制定的初衷，在一定程度上体现了医保对于老年人住院费用报销予以适当照顾的精神，对老年人有较好的保护作用。这与夏苏建〔17〕、宋晓华等〔18〕的研究一致。

由于人口老龄化的迅速加快，若一味地靠降低老年人自付比例，减少其自付费用来减轻疾病经济负担，将会为保险统筹基金带来很大的压力，“收支平衡”难以维系。且从本次研究来看，自付比例已在较为合适的范围内，要进一步降低老年人的个人负担，应从“开源节流”来予以解决。建议加强健康管理，尤其是对老年人慢性疾病进行预防与控制，避免或推迟老年人多发疾病的发生。以美国为例，通过健康管理计划，在1978～1983年，美国人的胆固醇水平下降了2%，高血压水平下降了2%，冠心病发病率下降了16%〔19〕。并转医疗保险“当年筹资、当年使用”的“现收现付制”为“早年积累、晚年消费”的“社会积累制”〔20〕，鼓励占人口70%以上的劳动年龄人口进行个人账户积累以便在退休后患病时所用，实现医疗保障制度可持续发展。

4参考文献

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11刘琛，王育琴.首都医科大学宣武医院2011年老年住院患者疾病构成分析〔J〕.中国循证医学杂志,2013;13(4):385-92.

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15孙兆泉，孙振球，莫显昆.2003年湖南省直参保职工住院费用分析〔J〕.中国卫生统计,2005;22(3):161-2.

16Erus B,Aktakke N.Impact of healthcare reforms on out-of-pocket health expenditures in Turkey for public insures〔J〕.Eur J Health Econ,2012;13(3):337-46.

17夏苏建.医保住院病人自付比例分析〔J〕.中国医院管理,2005;25(1):54-6.

18宋晓华，叶玉琴，陈富强.基本医疗保险病人住院费用及个人负担分析〔J〕.中国医院,2004;8(9):28-30.

19Tilson H,Helms D,Dowdy D.Improving the US health care system:action plan to enhance efficiency,reduce errors，and improve quality〔J〕.J Invest Med,2003;51(2):72-8.

20马力，桂江丰.完善基本医疗保障制度研究〔J〕.经济研究参考,2012;(1):31-48.

〔2014-12-09修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)

基金项目：2012年度中央高校基本科研业务费青年教师助推专项(2012QNZT200)；湖南省科技厅科技计划一般项目(2012FJ4351)

通讯作者：史静琤(1974-)，女，教授，硕士生导师，主要从事医疗保险学与卫生统计方法研究。

〔中图分类号〕R197.3

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)13-3290-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.13.095

第一作者：莫显昆(1975-)，男，硕士，主要从事医疗保障研究。