跟骨 Z 形截骨治疗柔韧性扁平足

徐阳 李星辰 彭志杰 徐向阳

. 论著 Original article .

跟骨 Z 形截骨治疗柔韧性扁平足

徐阳 李星辰 彭志杰 徐向阳

目的 探讨跟骨 Z 形截骨术治疗扁平足的可行性、有效性。方法 回顾性分析 2011 年 10 月至 2014 年 12 月，瑞金医院采用跟骨 Z 形截骨治疗的柔软性扁平足患者资料，分别测量及分析其术前、术后后足外翻角、距舟覆盖角、侧位第一跖距角、距骨倾斜角等角度变化，采用美国足踝医师协会踝-后足评分（AOFAS-AH） 比较患者术前术后功能变化情况。结果 18 例均获 12～28 个月随访，平均 17.6 个月。后足外翻角：术前 （12.9±5.5） °，术后 （2.0±2.8） °，P=0.0001，差异有统计学意义。距舟覆盖角：术前 （24.4± 11.0） °，术后 （11.3±8.8） °，P=0.0002，差异有统计学意义。侧位片第一跖距角：术前 （17.1±6.4） °，术后 （3.3±3.6） °，P＜0.0001，差异有统计学意义。距骨倾斜角：术前 （32.4±5.7） °，术后 （23.0±3.7） °，P= 0.0007，差异有统计学意义。AOFAS 评分：术前 （58.2±17.5） 分，术后 （95.0±4.4） 分，P=0.0002，差异有统计学意义。结论 跟骨 Z 形截骨是治疗扁平足的有效方式，可改善患者症状、恢复足的正常排列，但此手术开展较少，长期疗效有待进一步观察。

扁平足；跟骨；截骨术；矫形外科手术

扁平足是人群中较为常见的一种现象，儿童、青少年较为常见，随着生长发育，部分儿童的足弓会慢慢恢复，到成人期发病率逐渐降低。最常见的临床表现为足内侧纵弓的塌陷，伴或不伴后足外翻、前足外展畸形等［1］。扁平足大部分没有临床症状，其发病与性别、体重指数等都有关系［2］。成人扁平足大部分是由于胫后肌腱失能引起［3-6］，儿童青少年平足大多为先天性平足，其病因及治疗有所区别，但是均可以通过距下关节制动术、跟骨截骨内移、跟骨 Z 形截骨术等方法治疗。跟骨 Z 形截骨在临床应用较少。2011 年 10 月至 2014 年 12 月，上海交通大学医学院附属瑞金医院采用跟骨 Z 形截骨治疗的扁平足 18 例 （24 足），临床疗效满意，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

本组 18 例 （24 足） 中，男 11 例，女 7 例。成人 10 例，未成年人 8 例，平均年龄 28.9 岁，18 例均获 12～28 个月随访，平均 （17.6±6.6） 个月。

本组 18 例中 10 例成人患者，术前疼痛部位均在内侧，胫后肌腱止点或沿途有压痛，提踵实验表现阳性，8 例未成年人患者中，根据术前 X 线检查结果，4 例有副舟骨，同时伴随有副舟骨处的疼痛，剩余 4 例疼痛在外侧跟腓处。所有患者均有明显的后足外翻、前足外展、多趾征阳性。

术前 CT 检查所有本组实验中患者均无中后足关节退变，没有跗骨联合。10 例成人患者中，7 例MRI 表现出水肿、退变等信号异常改变，其余 3 例术中探查胫后肌腱也有一定的退变。

二、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：（1） 术前保守治疗至少 6 个月无效者；（2） 疼痛或者畸形没有改善且越来越严重者；（3） 柔软性平足患者。

2. 排除标准：（1） 僵硬性平足；（2） 先天性垂直距骨、跗骨联合等引起的平足；（3） 中足及后足骨性关节炎；（4） 平足累及踝关节。

三、术前准备

术前常规查体，疼痛的部位、性质，提踵实验的结果，胫后肌腱沿途是否有压痛，多趾征是否阳性，是柔软性平足还是僵硬性平足。各个关节活动度是否正常。注意足部畸形程度。

术前常规摄 X 线片，包括负重情况下足正侧斜位、踝正侧踝穴位，以及负重位下的后足力线（图 1）。CT 对于中后足关节退变有良好诊断价值，MRI 对于胫后肌腱等软组织病变为金标准，对足部的正常排列以及骨性结构异常的诊断也有帮助［7］。

图 1 患者，男，12 岁 a：平足畸形的外观表现后足外翻、前足外展多趾征阳性；b：足内侧纵弓的塌陷Fig.1 The appearance of fatfoot， hindfoot valgus， forefoot abduction （a） in a 12-year-old female patient； b: Collapse of medial arch

四、手术方式及注意事项

1. 手术方式：取仰卧位，全身麻醉，电子止血带控制下手术，如患者有跟腱或腓肠肌的紧张，则先行跟腱或腓肠肌腱膜的松解，以免截骨后松解造成跟骨截骨的移位。有胫后肌腱病变的需要对胫后肌腱清理，必要时切除病变的胫后肌腱，行趾长屈肌腱的转位。

截骨手术采取外侧入路，外踝下方斜行切口，切开皮肤，分离皮下组织至骨面，保护周围皮肤、血管、神经等，于跟骨外侧壁行一 Z 形截骨，保护内侧血管神经，根据术中需要进行截骨后的内移、旋转或者外侧柱的植骨撑开等。获得满意矫正角度后，自跟骨后部斜向上方置入空心钉 2 枚固定截骨面 （图 2）。C 型臂透视确认螺钉在位。缝合伤口，石膏固定。

8 例未成年患者中，4 例有明显副舟骨并且疼痛的患者做了副舟骨切除加胫后肌腱止点重建。10 例成人患者 6 例做了胫后肌腱清理趾长屈肌腱转位，其余 4 例仅作胫后肌腱清理加强缝合。9 例有明显固定性前足旋后做了 Cotton 截骨。14 例行腓肠肌前方腱膜松解。

2. 注意事项：取外侧切口时，注意避免损伤外侧腓肠神经及其分支，截骨时注意保护上部的腓骨肌腱。截骨后内移跟骨后部时，不宜过度牵拉内侧软组织，以免损伤内侧血管神经。

五、术后处理

术后常规足踝部固定靴固定。术后 6 周起在固定靴保护下练习负重走路。术后 2 周、6 周、3 个月、6 个月门诊随访，定期摄 X 线片观察截骨愈合情况以及平足畸形矫正情况。术后 1 年摄 X 线片观察截骨愈合以及足弓矫正情况，视情况取出或不取出空心钉。

六、统计学处理

采用 SAS 8.1 软件进行统计学分析。计量资料以 x-±s 表示，将术前、术后测量角度和 AOFAS-AH评分结果进行配对资料 t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结　　果

本组 18 例手术前后足外翻角、距舟覆盖角、侧位第一跖距角、距骨倾斜角、AOFAS-AH 评分比较结果见表 1。2 例术后伤口渗出较多，应用静脉抗生素后愈合；1 例术后足跟及足底不适，术后 1 年取出内固定后恢复；1 例术后 3 个月跖骨骨折；其余患者手术效果均满意 （图 3）。

图 2 同一患者术前与术后 1 年对比及术中截骨方式 a～b：分别为患者术前后足力线位以及侧位 X 线片；c：左右分别显示术前后足正位 X 线片，距骨内旋明显改善；d～e：分别为术后后足力线位以及侧位 X 线片，可见后足外翻以及侧位第一跖距角明显改善；f：术中 Z 形截骨

Fig.2 Comparison of outcomes before and one year after the surgey of one patient and the osteotomy in surgery a -b : Preoperative hindfoot alignment and lateral view； c: The left side and right side show preoperative and postoperative foot AP view， and internal rotation improved； d - e: postoperative hindfoot alignment and lateral view， we can see the improvement of hindfoot valgus and lateral talo-frst metatarsal angle； f: calcaneal Z osteotomy in surgery

表 1 18 例患者手术前后足外翻角、距舟-覆盖角、侧位第一跖距角、距骨倾斜角、AOFAS-AH 评分比较 （±s）Tab.1 Comparison of preoperative and postoperative hindfoot valgus angle， talar coverage angle， talo-frst metatarsal angle in -lateral view，talar decline angle and AOFAS-AH score of 18 patients （±s）

表 1 18 例患者手术前后足外翻角、距舟-覆盖角、侧位第一跖距角、距骨倾斜角、AOFAS-AH 评分比较 （±s）Tab.1 Comparison of preoperative and postoperative hindfoot valgus angle， talar coverage angle， talo-frst metatarsal angle in -lateral view，talar decline angle and AOFAS-AH score of 18 patients （±s）

项目　　术前　　术后　P 值后足外翻角 （°）　12.9± 5.5　 2.0±2.8　 0.0001距舟覆盖角 （°）　24.4±11.0　11.3±8.8　 0.0002侧位第一跖距角 （°）　17.1± 6.4　 3.3±3.6　　＜ 0.0001距骨倾斜角 （°）　32.4± 5.7　23.0±3.7　 0.0007 AOFAS-AH 评分 （分）　58.2±17.5　95.0±4.4　 0.0002

讨　　论

扁平足的诊断和治疗目前临床上还没有统一的意见。婴幼儿平足大多为生理性［8］，其中大部分会随着生长发育慢慢恢复。所有平足患者治疗前都需尝试保守治疗，包括足弓垫、矫形鞋等，有症状的可以服用一些非甾体类消炎药，有跟腱或腓肠肌紧张的患者可以尝试拉伸训练。一段时间的保守治疗无效，疼痛症状不能缓解，甚至后期会产生更严重的畸形可以考虑手术治疗［9-10］。

平足的手术方式很多，包括失能胫后肌腱的清理，距下关节制动术、跟骨截骨内移术、外侧柱延长术、三关节融合术等。对于早期的胫后肌腱失能性平足以及儿童青少年平足，尽量避免关节融合术，儿童青少年平足可以尝试距下关节制动术治疗，较严重的病例需采用截骨术矫形。外侧柱延长在治疗扁平足的手术中是比较常用的术式，它的优点在于保留了距下关节的活动度［11］。外侧柱延长的术式很多，包括 Evans 截骨、Mosca 截骨、跟骰关节撑开融合等。

图 3 a～b：术前患者外观；c～d：术后患者外观Fig.3 a - b: Preoperative appearance of one patient； c - d: Postoperative image of the same patient

扁平足是一个三维的畸形，包括冠状位、矢状位、水平面的畸形。扁平足主要表现为距骨头的下降，距骨的内旋、跟骨的外翻、足弓矢状位的下沉以及前足的旋后畸形［1］。单一的截骨方式有时候并不能完全矫正平足畸形。而跟骨 Z 形截骨是一个立体三维的截骨方式，可以明显增加截骨面的面积，利于骨的愈合，而它实质是跟骨截骨内移与外侧柱延长的结合，截骨后既可以平移，又可以旋转［12］。在靠近跟骰关节的前臂内撑开植骨起到外侧柱延长的作用，同时又使跟骨后部内移［13］，跟骨 Z 形截骨通过一个截骨，可以比较灵活的处理，以解决平足三个平面的畸形［14］。跟骨 Z 形截骨可以使患者更好的负重，同时也相应避免了其它截骨手术的并发症，例如 Evans 截骨术后的外侧柱的疼痛等［15］。术后矫形效果如何依赖于术者的经验和截骨移位、旋转、植骨撑开等的程度。Griend 等［16］详细介绍了跟骨 Z 形截骨的方法，他们结合跟骨 Z 形截骨与跟骨后部截骨内移，得到了良好的效果。本组 18 例跟骨Z 形截骨对于大部分轻中度的平足能起到很好的纠正效果，对于比较严重的病例，术中行跟骨截骨，抬起患者下肢观察术中截骨后力线纠正情况，如不满意，加用距下关节制动器，结合跟骨 Z 形截骨与距下关节制动器对严重的扁平足也能有足够的纠正力度。对于前足外展畸形，Z 形截骨植骨撑开可以很好地降低距舟覆盖角或者距舟未覆盖面积；对于后足外翻畸形，Z 形截骨内移或者植骨撑开均可以有效地减少后足外翻角。

临床上有许多关于 Evans 截骨外侧柱延长术后外侧疼痛，跟骰关节炎的报道［17-18］，但是还未见关于跟骨 Z 形截骨延长外侧柱后伴发外侧疼痛的报道，可能与该手术实施较少有关。跟骨 Z 形截骨具有诸多优点，但是对于术者手术操作的要求也较高。本组 18 例术后效果较术前均有较大改善，各个测量的角度较术前均有明显差异，同时 AOFAS 评分显著提高。

鉴于本组例数较少，缺乏相应的对照，且没有严格区分未成年人与成人术后疗效差异的不足，也考虑到该术式在国内外实施较少，因此对于跟骨 Z 形截骨及其衍生术式，尚需要更多、更深入的研究。

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（本文编辑：李贵存）

Calcaneal Z osteotomy in the treatment of fexible fatfoot

XU Yang， LI Xing-chen， PENG Zhi-jie， XU Xiang-yang. Department of Orthopedics， Ruijin Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai Institute of Traumatology and Orthopedics， Shanghai， 200025， PRC

XU Xiang-yang， Email: xu664531@hotmail.com

Objective To explore the effect of calcaneal Z osteotomy in treatment of fexible fatfoot. Methods Retrospective analysis was conducted for 18 patients with fexible fatfoot treated with calcaneal Z osteotomy in Ruijin Hospital from October 2011 to December 2014. We measured the hindfoot valgus angles， talar decline angles and talarfrst metatarsal angles on lateral flms and so on to compare the condition after surgery and before surgery. The AOFASAH score was adopted to evaluate the preoperative and postoperative status. Results All patients were followed up for an average of 17.6 months （range， 12 to 28 months）. The preoperative hindfoot valgus angle， talar coverage angle， talo-first metatarsal angle in lateral view， talar decline angle and AOFAS-AH score were （12.9 ± 5.5） °，（24.4 ± 11.0） °， （17.1 ± 6.4） °， （32.4 ± 5.7） ° and （58.2 ± 17.5）. The postoperative hindfoot valgus angle， ， talar coverage angle， talo-frst metatarsal angle in lateral view， talar decline angle and AOFAS-AH scores were （2.0 ± 2.8） °，（11.3 ± 8.8） °， （3.3 ± 3.6） °， （23.0 ± 3.7） ° and （95.0 ± 4.4）. The differences were statistically sigfnicant （P = 0.0002）. Conclusions Calcaneal Z osteotomy is a sound method to deal with the fexible fatfoot. The procedure can relieve pain of patients and get normal alignment of foot. But it is worthy of further study because of insufcient practice.

Flatfoot； Calcaneus； Osteotomy； Orthopedic procedures

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.07.012中图分类号：R687.3， R682.1

200025 上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海市伤骨科研究所

徐向阳，Email: xu664531@hotmail.com

2015-11-15）