Bernese 髋臼周围截骨术并发症的 Meta 分析

陈镇秋 洪郭驹 何伟

. 髋关节发育不良 Dysplasia of hip joint .

Bernese 髋臼周围截骨术并发症的 Meta 分析

陈镇秋 洪郭驹 何伟

目的 用 Meta 分析技术，对已发表的相关文献进行分析，总结 Bernese 髋臼周围截骨术（bernese periacetabular osteotomy，PAO） 并发症的种类及发生率。方法 以“Bernese periacetabular osteotomy”或“Ganzeperiacetabular osteotomy”或“PAO”或“complication”或“Morbidity”词，检索 PubMed Medline、Ovid Medline、Cochrane Database、Embase Database 等数据库，检索 2001 年 1 月至 2015 年 12 月的所有文献，共检索到 174 篇文献。根据检索条件及评价标准，最终筛选出 16 篇文献，共计 2528 例。采用 SPSS 13.0 及其 Meta程序包对检索结果进行统计分析。结果 PAO 主要并发症包括术区感染 ［I2=0.0%，95% CI：0.00～0.03 （P＜0.01）］、骨折不愈合 ［I2=0.0%，95% CI：0.007～0.028 （P＜0.01）］、皮下血肿或血清肿 ［I2=0.0%，95% CI：0.015～0.045 （P=0.000）］、神经损伤 ［I2=0.0%，95% CI：0.015～0.045 （P=0.000）］、感觉障碍 ［I2=4.5%，95% CI：0.013～0.038 （P=0.000）］。结论 PAO 是并发症发生率较低，术区感染、皮下血肿和血清肿、骨折不愈合、神经损伤、感觉障碍是较常见的并发症，术者在围手术期应积极预防和注意。

Bernese 髋臼周围截骨术；并发症；疼痛；神经损伤；髋关节发育不良；Meta 分析

Bernese （Ganz） 髋臼周围截骨术 （bernese periacetabular osteotomy，PAO） 是针对髋关节发育不良的革命性技术，20 世纪 80 年代由瑞士骨科医生 Ganz 和 Mast 提出［1］。PAO 通过改变髋臼的走向而能成功解决股骨头覆盖不足的问题，如股骨头的球面不圆或严重的髋臼发育不良［2-3］。PAO 的优势在于切口离髋臼后柱近，可以恢复髋关节中心的力学传导、维持髋臼血运以及保持真臼的形状［4］。我院于 2008 年开展该技术，既往的研究结果表明，影像学和临床效果在短期、中期乃至长期都有一个良好的结果［1，5-6］。

尽管 PAO 可以很好地改善患者的症状以及影像学征象，但是掌握这项技术仍然需要一定时间的学习曲线［7］。骨科医师要高要求的掌握手术技术，以避免一定的 PAO 并发症，包括股神经、坐骨神经麻痹、术区感染、皮下血肿等［8］。目前针对 PAO 的并发症研究较多，且多是基于成年患者，但也有部分研究是从青少年患者出发。PAO 会引发的并发症因手术的特征而不同，原因较为复杂，并发症发生率从 0%～36% 不等。

如何降低 PAO 并发症的发生率，是学术界关注的重要问题。为此，本研究采用 Meta 分析方法检索，近 15 年有关 PAO 并发症研究的文献，对 PAO术后所发现的并发症发生率进行分析，以探讨预防或减少并发症的发生规律，以使该手术方法更加安全有效，并为初学者提供参考。

资料与方法

一、检索策略

（1） 检索数据库：PubMed Medline 数据库 （截至2015 年 12 月）、Ovid Medline 数据库 （截至 2015 年12 月）、Cochrane Database 数据库 （截至 2015 年 12 月）、Embase Database 数据库 （截至 2015 年 12 月），另包括手工检索相关关节骨科、小儿骨科英文书籍和纸质杂志；相关骨科国际会议论文；（2） 检索语言：英文；（3） 检索式：（Bernese periacetabular osteotomyORGanzperiacetabular osteotomy OR PAO）AND （complication OR morbidity）。

二、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：（1） 文献类型：任何关于 PAO 并发症种类发生率评价的临床试验；（2） 研究对象：接受 PAO 治疗的受试人群，经过伦理委员会鉴定及知情同意纳入研究者；（3） 干预措施：PAO。

2. 排除标准：（1） 研究中未表明受试患者并发症临床诊断不明或未进行分类；（2） 研究中数据不足或缺失，导致无法分析；（3） 动物试验、病例报道、Meta 分析及系统综述等；（4） 重复实验或无意义、不完全研究。

由 2 名临床医师依据纳入标准和排除标准独立进行文献筛选。提取资料时如存在分歧，则通过讨论或征求第三方意见解决。提取的数据资料包括：发表数据 （第一作者的姓名、发表时间）、试验类型、每个试验所包括病例数目、随访时间等。分析指标包括：血栓、术区感染、骨折不愈合、伤口破裂、皮下血肿、神经损伤、感觉障碍、异位骨化、骨坏死、长期疼痛 （图 1）。

四、质量评价

所有纳入的文献均由 2 名评价员独立进行质量评价和资料提取，对于有争议的地方，均需与第三者共同讨论决定，最后结果达成一致。根据Cochrane Handbook 5.1.1 评价标准，严格评价所纳入的研究论文。

五、统计学处理

数据采用 STATA 13.0 统计绘图软件进行数据分析，输入数据时实行双人核对，以确保准确无误。计数资料采用相对危险度 （relative risk，RR） 表示，计量资料采用加权均数差 （weighted mean difference，WMD） 表示，两者均给出 95% 可信区间 （confidence interval，CI）。各研究的异质性检验采用 χ2检验，以P＜0.05 为检验水准。无统计学异质性时采用固定效应模型分析。如存在统计学异质性，则采用随机效应模型进行分析，并分析产生异质性的原因如方法学异质性和临床异质性等。对无法行定量合成或者极低事件发生率的测量指标，则通过描述予以定性评价。

图 1 文献检索流程与结果示意图Fig.1 Flow chart of literature search and study selection

结果

经计算机全面检索数据库后可得，PubMed Medline 数据库 86 篇、Ovid Medline 数据库 57 篇、Cochrane Database 数据库 1 篇、Embase Database 数据库 26 篇，另手工检索相关关节骨科、小儿骨科英文书籍和纸质杂志 2 篇；相关骨科国际会议论文1 篇。删除重复后获得 128 篇。根据纳入标准和排除标准，最终 16 篇纳入研究。通读全文并定性文献基本特征。16 篇中 15 篇为回顾性临床研究，1 篇为前瞻性临床研究。文献基本特征见表 1，纳入文献中的 PAO 的并发症种类及例数见表 2 （图 2）。16 篇临床研究共计 2528 例，并发症 357 例，即平均总发病率为 14.12% （0%～38.9%）。

老年人一旦发生排尿性晕厥，家人应即刻采取一些急救措施：首先把患者抬到床上，去枕平卧，头部放低，并保持周围环境的安静，抬高下肢15分钟。然后立即用手指压迫病人的人中、内关、足三里等穴位，这对升压有一定的效果。解开衣领及腰带，如有恶心、呕吐，则宜将头偏向一侧，以免呕吐物吸入气管而引起窒息。当意识恢复后可慢慢扶其坐下，继而慢慢站起，要避免站立过快而再次晕厥。

一、术区感染

4 篇文献报告了 PAO 的术区感染发生率，各研究间差异无统计学异质性 （I2=0.0%）。Meta 分析结果显示：95% 可信区间：0.004～0.028 （P＜0.01），不同文献报告的 PAO 术区感染差异有统计学意义（图 3）。

二、骨折不愈合

8 篇文献报告了 PAO 的骨折不愈合发生率。各研究间差异无统计学异质性 （I2=0.0%）。Meta 分析结果显示：95% 可信区间：0.007～0.028 （P＜0.01），不同文献报告的 PAO 骨折不愈合发生率差异有统计学意义 （图 4）。

图 2 纳入文献中 PAO 各类并发症占总数比例Fig.2 Percentage of complications of PAO involved in our study

表 1 纳入研究的临床实验基本特征信息Tab.1 The basic characteristics of the clinical trials involved

表 2 纳入研究文献中 PAO 的并发症种类及例数Tab.2 Complications of PAO in the clinical trials involved

三、皮下血肿或血清肿

6 篇文献报告了 PAO 皮下血肿或血清肿的发生率，各研究间差异无统计学异质性 （I2=0.0%）。Meta分析结果显示：95% 可信区间：0.015～0.045 （P= 0.000），不同文献报告的 PAO 皮下血肿或血清肿发生率差异有统计学意义 （图 5）。

四、神经损伤

5 篇文献报告了 PAO 的神经损伤发生率。各研究间差异无统计学异质性 （I2=0.0%）。Meta 分析结果显示：95% 可信区间：0.015～0.045 （P=0.000），各研究间 PAO 的神经损伤发生率差异有统计学意义（图 6）。

五、感觉障碍

8 篇文献报告了 PAO 感觉障碍发生率。各研究间差异无统计学异质性 （I2=4.5%）。Meta 分析结果显示：95% 可信区间：0.013～0.038 （P=0.000），PAO 感觉障碍发生率差异有统计学意义 （图 7）。

图 3 PAO 术区感染发生率 Meta 分析的森林图Fig.3 Forest plot of the risk of infection of incision wound in PAO

六、异位骨化

6 篇文献报告了 PAO 异位骨化发生率。各研究间差异无统计学异质性 （I2=67.6%）。Meta 分析结果显示：95% 可信区间：-0.000～0.050 （P＞0.05），PAO异位骨化发生率差异无统计学意义 （图 8）。

七、发表性偏倚

通过 Begg's 检验和 Egger's 检验分析潜在的发表性偏倚，结果提示 Begg's 漏斗图基本对称，Egger's 检验未发现文献中存在显著的发表性偏倚（图 9，10）。

讨　　论

PAO 不仅是一项高效纠正髋关节发育不良的手术，同时也是对术者技术要求极高的手术。因此，PAO 的学习曲线较其它同类型手术更为陡峭，这也是 PAO 并发症在术者初期接触该项手术时，并发症较高的原因［5，24-25］。Ganz 等［1］最初所报道的 75 例出现了近 30 个并发症。随着各种技术熟悉与理念更新，截至近 3 年运用改良 Smith-Petersen 入路可将并发症控制在 3% 以下，甚至未出现并发症 （表 1）［20-23］。后继的研究者或通过采用改良 Smith-Petersen 入路或直接前侧入路来减少神经损伤；或通过严格患者的手术准入、明确或缩小手术指征以避免增加并发症［21］。但总体来说，PAO 的并发症依然不容忽视，本研究期望通过研究近 15 年的 PAO 并发症发生类型和发生率，以客观评价 PAO，从而为初学者提供一些可借鉴的经验。

图 10 a～e：依次为术区感染、骨折不愈合、皮下血肿、神经损伤、感觉障碍所纳入文献的 Egger 回归图Fig.10 a - e: Egger funnel plot of the risk of complications. That is infection of incision wound， nonunion， hematomas or seroma，nerve injuries and dysfunction of sensation from A to E respectively

本研究经严格筛选后纳入 16 篇英文文献。结果提示，近 15 年 PAO 术后总并发症发生率呈下降趋势。其中，采用改良 Smith-Petersen 入路较直接前侧入路的并发症发生率普遍较低。统计所得并发症类型包括血栓、术区感染、骨折不愈合及骨坏死 （髋臼、骨盆截骨区，通常不影响功能）、皮下血肿或血清肿、神经损伤 （股外侧皮神经损伤、坐骨神经损伤）、感觉障碍、伤口破裂不愈合、异位骨化、术后长期疼痛等。对其至少涉及 4 篇文献者进行 Meta 分析，结果提示术区感染、骨折不愈合、皮下血肿或血清肿、神经损伤、感觉障碍等并发症发生率的差异有统计学意义，异位骨化尽管存在于多篇文献，虽文献数据差异较大，但差异无统计学意义 （图 7）。

由于本研究具有严格的文献纳入标准，并经过标准的 Meta 统计学分析步骤所得结论，因此其结果具有确切的可信度。本研究也存在一些局限，（1）纳入研究的论文数量相对较少；部分研究的样本量较小，这可能会导致结果产生偏倚，因此结论的可靠性尚需进一步验证；（2） PAO 并发症所受的影响因素较多，在数据提取的过程中作者会进行详细的筛查和选择，未能进一步进行亚组分析，因此还需要在随后的研究中收集更详实的数据资料。

综上所述，针对 PAO 术后并发症的原因主要集中在截骨手术规划、方式和过程 （强调安全度、准确度）、手术时间及射线曝露过程、术后的康复及观察；发生机制主要为因入路、牵拉所导致的神经血管损伤、截骨方式与术后负重导致的骨不愈合或坏死、临近组织损伤、常见骨科手术并发症等。而后者经由本研究已筛查出高频率、有统计学意义的并发症类型。目前针对上述原因和机制，临床上普遍采取多种方式 （包括注重学习曲线、手术入路与切口的选择、三维打印导航模板运用及快速康复等）［24，26］进行预防和改善，以降低并发症的发生率，提高患者生存质量。可预见随着 PAO 手术技术的不断成熟，执行手术的骨科医生对于该术式围手术期环节把控与重视程度不断提升，PAO 并发症发生率将控制在理想的范围内，使该术式也将成为治疗髋关节疾病更优质的选择。

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（本文编辑：李贵存）

Systematic evaluation and meta-analysis of complications of Bernese periacetabular osteotomy

CHEN Zhen-qiu，HONG Guo-ju， HE Wei. The frst Affliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine 510405， PRC Corresponding author: HONG Guo-ju， Email: gdsthgj@foxmail.com

Objective By using a meta analysis in evidence-based medicine， to summarize the types and occurrence rate of complications in Bernese periacetabular osteotomy （PAO） based on the published literature. Methods After searching at PubMed， Ovid Medline， Cochrane Database， Embase Database and other databases，16 clinical trials were identified to meet the inclusion criteria， totally 2528 patients were included. SPSS 13.0 and its Meta program were used to calculate. Results The main complications of PAO were infection of incision wound ［I2= 0.0%， 95% CI: 0.00 - 0.03 （P ＜ 0.01）］； nonunion ［I2= 0.0%， 95% CI: 0.007 - 0.028 （P ＜ 0.01）］； hematomas or seroma ［I2= 0.0%， 95% CI: 0.015 - 0.045 （P = 0.000）］； nerve injuries ［I2= 0.0%， 95% CI: 0.015 - 0.045 （P = 0.000）］； dysfunction of sensation ［I2= 4.5%， 95% CI: 0.013 - 0.038 （P = 0.000）］. Conclusions The Bernese periacetabular osteotomy has a low rate of complications， like infection of incision wound， subcutaneous hematoma or seroma， nonunion， nerve injury， sensory dysfunction. Surgeons should actively prevent and pay attention to it in the peri-operative period.

Bernese periacetabular osteotomy； Complication； Pain； Nerve injury； Hip dysplasia； Meta analysis

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.07.004中图分类号：R681， R687.4

510405 广州中医药大学第一附属医院骨科；510000 广州中医药大学第一临床医学院

洪郭驹，Email: gdsthgj@foxmail.com

2016-05-16）