对冲性重型颅脑损伤双侧去骨瓣减压临床疗效分析*

杨开华　冉启山　文远超　王　飞　余云湖

(遵义市第一人民医院神经外科，贵州 遵义　563000)



对冲性重型颅脑损伤双侧去骨瓣减压临床疗效分析*

杨开华冉启山文远超王飞余云湖

(遵义市第一人民医院神经外科，贵州 遵义563000)

摘要：目的探讨双侧去骨瓣减压术治疗对冲性重型颅脑损伤的临床疗效。方法选取60例对冲性重型颅脑损伤患者，随机分为研究组与对照组。研究组30例，行双侧去骨瓣减压术，对照组行标准单侧外伤大骨瓣开颅术。记录患者不同时期的颅内压及GCS评分，并观察急性脑膨出和切口疝发生情况，术后随访3个月，比较临床疗效。结果术后第1天开始，研究组颅内压均显著低于对照组，术后第7天开始，研究组GCS显著高于对照组，P<0.05。研究组良好率明显高于对照组，死亡率显著低于对照组，临床疗效更好，P<0.05。结论双侧去骨瓣减压术应用于对冲性重型颅脑损伤临床治疗中，意识恢复速度快，临床疗效肯定，并发症发生率低，安全性更高。

关键词：颅脑损伤；双侧；去骨瓣；减压

对冲性重型颅脑损伤多系外界暴力作用头部所致，病死率及致残率极高。极易继发迟发性颅内血肿，而血肿在两侧大脑半球不均衡压力作用下，极易致使脑中线移位而发生脑疝。临床治疗多采取开颅术，术式的不同对治疗和预后效果、不良反应等均有一定影响。我院将双侧去骨瓣减压术应用于临床治疗中，并与传统术式进行疗效比较，旨在为临床治疗提供参考依据。以下为研究过程回顾。

1资料与方法

1.1一般资料本研究对象为我院2013年1月—2015年6月所收治60例对冲性重型颅脑损伤患者，随机分为研究组和对照组。研究组30例，男19例，女11例，平均年龄(31.5±11.1)岁。对照组30例，男20例，女10例，平均年龄(31.4±10.7)岁。

病例纳入标准[1]：(1)经影像学检查及专科检查确诊为对冲性重型颅脑损伤；(2)有明确外伤史，病因为坠落伤、跌倒伤、车祸伤、打击伤。(3)GCS低于9分；(4)有明确手术指征；(5)患者或家属已签署知情同意书。病例排除标准：(1)原发性脑干损伤；(2)多发伤或复合伤；(3)血液性疾病。

1.2方法研究组：采用双侧去骨瓣减压术，首先，在颅内压高侧行去骨瓣减压操作，要求骨窗均小于15cm×12cm、大于11cm×10 cm，再根据术中颅内压变化情况于次侧进行去骨瓣减压操作，骨窗大小视临床情况而定，在行去骨瓣操作时，双侧均应咬至颅中窝底为最好，尽量在颅顶部留出3～5cm骨桥，全面清除坏死梗死脑组织与血肿。对照组：采用标准单侧外伤大骨瓣开颅术，根据患者梗死部位和脑肿胀情况选择骨瓣开颅减压，骨窗大小为12cm×12cm，清除血肿，切除坏死组织。

于术后第1天、3天、7天、10天由特定人员检查患者的颅内压及GCS评分，并观察急性脑膨出和切口疝发生情况，比较组间差异。术后随访3个月，比较临床疗效。

1.3评判标准[2]采用格拉斯哥昏迷评分法(GCS)评价患者的意识障碍程度，从患者的睁眼活动、语言能力、运动反应三个方面考察。分值在3～15分之间。以格拉斯哥分级评分法(GOS)评价治疗结果，将患者的预后分为恢复良好、中残、重残、长期昏迷和死亡五个等级。

1.4统计学方法本研究采用SPSS18.0进行数据处理，两组间计量数据比较采用t检验，不同时间点比较采用重复测量数据方差分析。计数资料比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组颅内压及GCS评分比较由表1可知，两组患者术前颅内压、GCS评分无显著差异(P>0.05)；术后，两组颅内压均逐渐下降、GCS评分均逐渐升高。术后第1天开始，研究组颅内压均显著低于对照组，术后第7天开始，研究组GCS显著高于对照组，P<0.05。

表1　颅内压及GCS评分对比

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2两组并发症发生情况研究组出现5例(16.7%)急性脑膨出、6例(20%)切口疝，显著低于对照组的16例(53.3%)及17例(56.7%)，差异具有统计学意义(χ2=7.326，7.051，P<0.05)。

2.3两组临床疗效情况研究组恢复良好率显著高于对照组(P<0.05)，死亡率显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　两组临床疗效情况[n(%)]

3讨论

对冲性重型颅脑损伤患者常因两侧半脑压力不平衡而发生急性脑膨出、颅内压严重偏高等症状[3]。因此，如何在术中充分减压、保护脑组织是关键。传统治疗以标准单侧外伤大骨瓣开颅术为主，疗效较好。但相关研究指出[4-5]，传统单侧大骨瓣开颅术骨窗下缘位置偏高且骨窗面积偏小，不利于术中探查和彻底清除血肿，且术中产生的外力会引起脑桥蓝斑核、中脑网状组织及丘脑等运动中枢受损。另外，术后清除血肿后，由于脑血管压力突然消失，极易引起急性脑血管扩张，产生急性脑膨出[6]。本组研究中，研究组采用双侧去骨瓣减压术，同时扩大了骨窗，利于减压和探查，也减少了术野和操作的限制；而传统术式因减压不彻底易使膨出脑组织在骨窗嵌顿，易导致切口疝的形成。另有学者[7]指出，由于两侧脑组织损伤情况不对称，受压不均匀，重侧可选取去大骨瓣减压，次侧可根据病情选取较小骨瓣，可有效防止脑中线结构移位，降低脑干受压程度。

本研究显示，两组患者术前颅内压、GCS评分无显著差异(P>0.05)；术后，两组颅内压均逐渐下降、GCS评分均逐渐升高。术后第1天开始，研究组颅内压均显著低于对照组，术后第7天开始，研究组GCS显著高于对照组，P<0.05。说明研究组降颅内压效果更好、意识恢复速度更快。另外，研究组良好率明显高于对照组，死亡率显著低于对照组，临床疗效更好，P<0.05。说明研究组疗效更好、并发症发生率更低。

综上所述，双侧去骨瓣减压术应用于对冲性重型颅脑损伤临床治疗中，意识恢复速度快，临床疗效肯定，并发症发生率低，安全性更高，可在临床推广应用。

参考文献：

[1]丘学才，常魏，张丽娟，等.双侧开颅去骨瓣减压术治疗对冲性重型颅脑损伤疗效观察[J].山东医药，2010，50(2):60-61.

[2]刘洪敬，张连志.双侧去骨瓣减压开颅术治疗双侧对冲性重型颅脑损伤的临床研究[J].中国医师进修杂志，2012，35(17):4-7.

[3]杨海贵,高永开,张永兵,等.不同术式对重型颅脑损伤患者血小板活化指标及脑血管痉挛状态的影响[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(13):13-15.

[4]梁春妍.不同术式治疗重型颅脑损伤合并脑疝的疗效观察[J].中国民族民间医药,2012,21(13):86.

[5]刘永生,宋来君.两种不同术式治疗重型颅脑损伤合并脑肿胀的临床疗效分析[J].中国临床实用医学,2010,4(7):11-13.

[6]朱春伟.重型颅脑损伤患者术中急性脑膨出实施双侧去骨瓣减压临床分析[J].中国实用医药，2013(36):199-200.

[7]李绪雄，许海兵，杨春福，等.对冲性重型颅脑损伤双侧去骨瓣减压疗效分析[J].武汉大学学报:医学版，2012，33(6):902-904.

*作者简介：杨开华(1983—)，男，贵州绥阳人，主治医师，主要从事神经外科颅脑创伤工作。

中图分类号：R651.1

文献标识码：A

文章编号：1004-7115(2016)07-0779-02

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.07.021

(收稿日期2016-03-13)

Clinical effect analysis of bilateral bone flap decompression in the treatment of severe craniocerebral injury

YANG Kai-hua RAN Qi-shan WEN Yuan-chao WANG Fei YU Yun-hu

(The First People's Hospital of Zhunyi, Zunyi 563000, China)

Abstract:Objective: To investigate the clinical effect of bilateral bilateral bone flap decompression in the treatment of severe craniocerebral injury.Methods: Sixty patients with severe brain injury were randomly divided into study group and control group. In the study group, 30 cases were treated with bilateral decompression of the bone flap, and the control group were treated with large bone flap. Intracranial pressure and Glasgow Coma Scale (GCS) were recorded in different periods to observe the acute brain swelling and incisional hernia incidence, postoperative follow-up was 3months, the clinical efficacy was compared.Results: Since the first day after operation, the intracranial pressure in the study group was significantly lower than that in the control group. After the seventh days after the operation, the study group GCS was significantly higher than that in the control group, P<0.05. The good rate of the study group was significantly higher than that of the control group, the mortality rate was significantly lower than that of the control group, and the clinical effect was better, P<0.05.Conclusion: Bilateral decompression of the bone flap in the treatment of severe traumatic brain injury in clinical treatment proves to have the fast recovery rate, clinical efficacy, low incidence of complications and high safety.

Key words:craniocerebral injury; bilateral; bone flap; decompression