浙江省城乡居民与城镇职工医保衔接问题初探

姜爱珍

浙江省城乡居民与城镇职工医保衔接问题初探

姜爱珍

目前，浙江省的医疗保险已基本达到了全民医保的目标，实现了医疗保险的“全覆盖、保基本、多类型、多层次”。但是，随着我国城镇化步伐的加快，城镇化率的不断提高，越来越多的农民进入城市，在城镇生活居住。现有的医疗保险制度已不能很好地满足这部分人的医疗保险需求，必须尽快推进医疗保险制度的改革，以更好地满足这部分人的需求。

城镇职工医疗保险；城乡居民医疗保险；城乡统筹

浙江省的基本医疗保险制度由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险“三驾马车”构成。但是，这种“二元三维”的医疗保险制度在医疗资源投入和管理机构上都存在很多的重复工作，造成资源极大浪费和管理效率低下，同时造成医疗保险的不公平性。为此，如何构建城乡一体化的医疗保险体系，为所有公民提供公平、有效的医疗保险已是浙江省现阶段面临的现实难题。由于新农合与城镇居民医疗保险制度有诸多相同之处，近年来城镇居民医保与新农合并轨的工作一直在进行。目前，浙江省的嘉兴、磐安、宁波等地已相继实现了将城镇居民医保与新农合合并整合成城乡居民医疗保险。

一、城镇职工与城乡居民医疗保险制度衔接的必要性

1.体现公共产品的公平正义原则

2000年，在世界卫生经济组织对其191个成员国进行医疗卫生筹资和分配的公平性排名中，中国位列倒数第4。这充分说明中国医疗卫生服务的公平性跟国外其他国家相比差距还很大，还有很长的改革之路要走。

就医疗保险公平性而言，其作为一种准公共产品，是社会为每个公民提供的一种服务，在注重效率的同时更要注重其公平性。每个公民都有平等的义务缴纳费用，可以按工资或收入的一定比例来缴纳费用，在待遇享受方面，每个参保者都应享有平等的机会，实行同等的报销待遇，而无需过多强调缴费义务与待遇享受的对等关系。[1]

2.改变城乡分割的局面，提高基金抗风险能力

医保运行的法则要求，将筹集到的尽量多的资金用于满足部分人的医疗需求。现有的医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。将参保人员扩大到农民、城镇居民以及外来人员，可以扩大基金池，提高基金的利用率和保障水平。2014年城镇职工基本医疗保险基金收入7854亿元，支出6532亿元，结余1323元；城乡居民基本医疗保险基金收入4477亿元，支出4243亿元，结余只有234亿元。

3.符合城乡居民的医疗需求

随着城镇化率的不断提高，意味着更多的人进入城市工作生活，建立统一的医保制度，有利于流动人口的医保关系转移，解决异地就医等问题，使更多的人享受方便优质的医保服务。同时，随着城镇居民和农民年收入的不断提高，他们的医疗需求也不断增加，也期待得到更高的保障水平和完善的医疗保险制度，公平地享受基本医疗保险待遇。

二、城乡居民与城镇职工医保衔接的可行性

1.城镇化率不断提高

随着我国城镇化率的不断提高，到2014年我国的城镇化率已达到54.77%。新型城镇化为缩小城乡医疗保险差距提供了很好的机遇，这意味着使更多的农民进入城镇，与城镇居民享受均等的公共服务，同时也意味着农村的发展速度快于城市，可以有效缩小城乡经济的差距。更多农村居民流动到城镇，在城镇就业、定居，与城镇居民平等地享受公共服务和社会保障。当城镇化率达到70%～80%时，城乡基本医疗保险由“二元并行”走向“一体化”的时机就成熟了。

表1　2009-2013部分城市城镇化率

2.农民收入不断提高，城乡间差距不断缩小

浙江省是我国新型农村合作医疗制度试点比较早的地区，同时浙江省也是我国城乡经济水平和居民生活水平差距最小的省份。[2]近年来浙江省农村居民人均纯收入不断增加，城乡居民的收入差距越来越小，这为浙江省统筹城镇职工医保与城乡居民医疗保险提供了良好条件。

浙江省城乡居民人均收入情况

3.政府的财政收入不断增加

经济基础决定上层建筑，一个地区的经济基础会直接影响各项政策的实施效果，同样也会决定医疗保险制度的实施进程。浙江省的财政收入一直位居全国前列，自1994年财税体制改革以来，财政收入每年更是快速增长，从1994年的209.39亿元增加到2013年的6908.41亿元。这为建立城乡一体化的医疗保险制度提供了有力的经济保障。政府有责任和能力逐步加大对医疗保障的财政投入，尤其是加大对农村居民和城市中特殊困难群体的财政投入，建立针对他们的长期财政预算增长机制，长此以往可缩小城乡医疗保险的差距，为建立一体化的公平的医疗保险制度打下扎实的基础。

4.城镇职工和城乡居民医保制度不断完善

1998年国务院印发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始实施统筹基金和个人账户相结合的城镇职工医疗保险的改革工作。2003年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。2007年，国务院印发了《关于建立城镇居民医疗保险试点工作的指导意见》。至此，我国建立了覆盖城乡居民的医疗保险制度。[3]随着医疗卫生体制改革的不断深化，这三种医疗保险制度相继在各省、市实施，覆盖了大部分人群。这三种制度，对保障参保人员权益、降低患者就医风险起到了重要作用。但随着三种制度的运行，我国的医疗保险制度也突显诸多问题与不足。为此，我们需要对现有的医保制度进行分析，以解决医保运行过程中面临的困境，推动医保制度的可持续发展。

三、浙江省城镇职工与城乡居民基本医疗保险衔接存在的问题

1.筹资模式不同

浙江省城镇职工医保筹资是按照职工上一年度收入的一定比例缴纳，采用企业和个人两者共同承担保费的模式，个人缴纳缴费基数的2%，企业缴纳基数的6%，并设有上下限，基本可以实现平衡。而城乡居民由于没有固定的工作，其医疗保险采用个人缴纳和政府财政补贴的模式，而且政府补贴占了大部分，大约占筹资总额的2/3，个人缴纳部分只占了1/3。而且，2015年财政对城乡居民基本医疗保险的补助又进一步提高了，各级财政对每人的补助标准合计提高到每年400元以上。并且由于筹资标准不同，城乡居民与城镇职工医保在报销比例、起付线、封顶线和保障水平上存在很大的差异。城乡居民没能与城镇职工公平地享受医疗资源。如果要实现城镇职工与城乡居民的一体化，首先就要统一这两种医保制度的筹资机制。

2.管理部门不一

目前，浙江城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗由人力资源和社会保障部门管理，而新农合则由卫生部门进行管理。这两个部门的职能相近，但是由于机构单设，既一方面使各经办机构感到力量薄弱，另一方面，两个经办机构意味着必然要配备两套办公用房、两班人马、两套办公设备等，也这就必然导致部分人力、物力和财力的重叠，资源的分散，不但提升了管理成本，而且降低了管理效率。不同部门建设各自的计算机管理信息系统，不但造成资金的浪费，且也给城乡居民的报销带来诸多不便，固化了城乡二元结构。此外，现行的医疗保险制度是按照户籍标准划分的，这不仅限制了参保者自由选择适合各自的医疗保险，阻碍了医疗保险的城乡一体化，而且也不利于劳动力的自由流动，阻碍了社会经济的发展。[4]

四、城镇职工与城乡居民医疗保险衔接的构想

目前，我国各省、市城镇职工与城乡医疗保险一体化建设尚处于理论阶段，这既有体制方面的原因，也有财力等其他原因。但是，这种城乡分割的二元医保体制导致管理效率低下、医疗资源重复投入等方面的弊端逐渐显现，亟需解决。[5]笔者根据浙江省的实际情况，认为可以从以下几个方面考虑：

1.统一医保经办机构

从国际经验看，实行医疗保险制度的国家，其经办机构大概有以下三种方式：一种是政府独家经办（如日本）；一种是众多非盈利性质的健康保险公司互相竞争、共同经办（如德国）；一种是由商业保险公司经办（如荷兰）。[6]每种制度都有其出现的历史背景和适合的具体情况。就浙江省而言，笔者认为，可以采用政府指定一个部门经办的模式，就具体情况而言，由于卫生部门与医疗机构间长期以来形成的“父子”情结，由人力资源和社会保障部门独家负责浙江省的医保工作更为妥当。而且这种整合不仅要做到形式上的统一，更要做到功能上的统一，从上到下都直接由人力资源和社会保障部垂直领导，才能为建立全省统一的医疗保险制度做好管理保障。

2.统一制度运行模式

要想将三种医疗保险制度相互衔接，必须统一其基本运作模式。政府应从制度设计、定点布局及经办机构等各个方面使城乡基本医疗保险与城镇职工医疗保险有更多共同点，可以将城乡居民医疗保险的政府补贴部分当作城镇职工的单位缴纳部分，逐步建立和完善这种统账结合的运行模式，筹资的标准和待遇标准也不断向城镇职工看齐，使各种医保制度之间通过个人账户互接，可随时办理转移，保证医保待遇的连续性，为以后的制度并轨打下基础。目前，虽然一时做不到将三种医保完全实现省级统筹，至少可以建立统一的信息系统平台，实现医疗保险资料共享，提高效率，方便异地结算和报销。

3.全面推进新农合与城镇居民医保并轨

目前，浙江省已有部分市完成了城镇居民医疗保险制度与新农合合并成为城乡医疗保险制度。那些还未开始和未完成合并的市可以参照已经完成并轨城市的做法，比如，嘉兴市早在2008年作为第一批进行城镇居民医疗保险制度与新农合并轨的试点地区，其城乡居民医疗保险并轨工作早就结束。具体做法是逐步扩大新农合的参保范围，将儿童、中小学生以及职工基本医疗保险以外的非从业居民均纳入城乡居民医疗保险的范畴。[7]

同时城乡居民医疗保险统一后，可以将原分管新农合工作的卫生部门的这部分职能移交到分管职工和城镇居民医保的人力资源与社会保障部门下的医保中心。[1]新农合与城镇居民医疗保险的整合相对比较容易，因为两者在筹资水平和筹资模式上接近。主要困难还是在于户籍制度的制约，打破农业户口和非农户口的划分，让他们均能平等地参与城乡居民医疗保险。

4.建立城乡居民医疗保险与城镇职工保险衔接机制

因城镇职工医疗保险与城乡居民医疗保险缴费基准，缴费模式存在很大的差异，保障水平也大不相同，要将两者并轨并不容易，现阶段可以重点研究并探索城镇职工与城乡居民医疗保险制度间的衔接办法。我国的社会保险实践经验及国外的社会保险制度改革之路证明试点先行是完善社会保险制度的合理选择，因此要将浙江省的城镇职工医疗保险与城乡居民医疗保险制度一体化，可以选择较早完成城镇居民医疗保险与新农合并轨的一批城市作为试点，进行城镇职工与城乡居民医疗保险的一体化工作，让城镇职工与城乡居民实行统一缴费标准、统一待遇水平、统一信息系统、统一基金管理。[8]对暂时还没有完成城乡居民医疗保险制度整合工作的城市，可探索各项医疗保险制度间的衔接办法，整合各种医疗管理资源，为将来的城乡一体化医疗保险制度做铺垫。[9]

[1]李彦俊.浙江省城乡基本医疗保险制度一体化研究[J].特区经济, 2015 (2): 79-81.

[2]李彦俊.浙江省新型农村合作医疗制度研究[D].浙江财经学院, 2012.

[3]阎惠英,杨俊.河北省新农合与城镇居民医疗保险并轨研究[J].劳动保障世界(理论版), 2013 (5): 8-10.

[4]张翠娥,杨政怡.统筹城乡基本医疗保险制度的路径研究[J].卫生经济研究, 2013 (2): 9-12.

[5]王宗友.城乡一体化医疗保障制度的现状、问题及对策[J].三峡大学学报(人文社会科学版), 2013, 35 (S2): 42-43.

[6]于保荣.城乡基本医疗保险制度整合后的管理权属探析[J].卫生经济研究, 2013, (12):20-21.

[7]沈勤.浙江省嘉兴市新农合与城镇居民医保整合的探索与实践[J].中国卫生政策研究, 2013, 6(2):14-18.

[8]王敦钺.城镇职工城乡居民医疗保险制度一体化思考[J].经营管理者, 2009 (13): 217-218.

[9]王萍,陈颖,韩怡.城镇居民医保的可持续性分析:基于江苏省新沂市“新农合”与居民医保保障水平调查[J].中国医药导报, 2012, 9 (30): 149-151.

（作者单位：浙江大学医学院附属儿童医院）

10.16653/j.cnki.32-1034/f.2016.07.037