经尿道前列腺双极等离子剜除术治疗良性前列腺增生症的临床疗效分析

范志强　刘中华　朱晓博　皇甫雪军　单磊　丁德刚

1河南省人民医院　郑州大学人民医院泌尿外科 450003 郑州



论著

经尿道前列腺双极等离子剜除术治疗良性前列腺增生症的临床疗效分析

范志强1刘中华1朱晓博1皇甫雪军1单磊1丁德刚1

1河南省人民医院郑州大学人民医院泌尿外科 450003 郑州

[摘要]目的：探讨经尿道前列腺双极等离子剜除术(PKERP)治疗良性前列腺增生的临床疗效。方法：回顾性分析2012年6月～2014年1月采用PKERP治疗良性前列腺增生症(BPH)的55例患者的临床资料。对患者的手术时间、手术并发症、手术前和手术后的前列腺重量、前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)，最大尿流率(Qmax)等进行了比较分析。同时和同期采用经尿道等离子切除(PKRP)的50例患者进行比较。结果：所有患者均未出现电切综合征，无尿道狭窄及膀胱颈口挛缩。采用PKERP患者手术时间(107.20±24.48) min，手术后6个月时Qmax、IPSS和QOL评分等均较术前明显改善(P<0.05)。PKERP组与PKRP组在手术时间、留置尿管时间、住院天数、术后IPSS和QOL评分、Qmax等进行比较，两者均差异无统计学意义(P>0.05)，但在切除前列腺组织重量方面差异有统计学意义(P<0.05)。结论：PKERP治疗BPH具有良好的疗效和安全性，可以获得更彻底的前列腺组织切除，术后效果好，是腔内前列腺切除的有效手术方式。

[关键词]前列腺增生；等离子剜除术； 经尿道手术

老年男性的良性前列腺增生症(benign prostate hyperplasia, BPH)可导致相关的下尿路症状，可影响患者的生活质量，如不给予及时的治疗，会导致上尿路积水扩张甚至肾功能损害等严重后果。经尿道前列腺切除术(transurethral resection of prostate, TURP)应用于临床已经有50年以上的历史，仍是腔内治疗BPH的金标准术式，但TURP相关的出血、电切综合征(transurethral resection syndrome, TURS)和心脑血管并发症的发生率可以达到15%～18%[1～3]。为克服传统TURP缺点，不断有新技术应用于前列腺腔内治疗，钬激光经尿道前列腺剜除(holumium laser enucleation of the prostate)的普及，使得前列腺的腔内剜除技术受到重视。文献报道双极等离子电切(plasmakinetic resection of the prostate, PKRP)的疗效和标准TURP相同并具有更少的并发症[4, 5]，同时采用双极等离子前列腺剜除术(plasmakinetic enucleation and resection of the prostate, PKERP)治疗BPH近年来在国内外也逐渐受到重视和推广[6]。

我们回顾性分析2012年6月～2014年1月河南省人民医院泌尿外科应用PKERP治疗55例BPH患者的临床资料，和同期采用PKRP治疗50例患者临床资料进行对照比较，对两种手术方法的安全性和疗效进行比较，以了解PKERP的安全性及疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

PKERP组患者55例，PKRP组患者50例。所有患者病程1～20年，均有不同程度的下尿路梗阻症状，严重影响患者的生活质量，既往口服5α还原酶抑制剂和α受体阻滞剂效果不佳。术前均经腹部超声检查及剩余尿量测定(postvoid residual, PVR)、直肠指检、血清前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen, PSA)、尿流率检查、生活质量评分(QOL)等检查明确诊断BPH。术前经腹B超测量前列腺重量，B超计算前列腺重量PW(prostate weight)，方法为PW(g)=0.546×左右径×前后径×上下径。术后病理诊断均为良性前列腺增生。PKERP组16例(30%)合并有高血压、冠心病等循环系统疾病；PKRP组中14例(28%)合并有高血压、冠心病等循环系统疾病。

排除标准：神经源性膀胱、前列腺癌、尿道狭窄、逼尿肌无力、膀胱过度活动症和任何有关前列腺、膀胱颈或尿道手术史的患者。两组患者的术前情况可见表1。两组患者术前各项资料比较均差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

1.2手术方法

1.2.1设备材料采用Olmpus等离子体双极汽化切割系统，选择双极等离子电切功率280 W，电凝功率80 W，电切镜外鞘为F26，12°目镜，环状电切袢。灌洗液为生理盐水，冲洗压力为4.9～6.86 kPa(50～70 cm H2O)。

1.2.2PKERP组手术方法PKERP组均采用全麻，患者取截石位。直视下置入电切镜，观察前尿道、精阜、前列腺部尿道及膀胱内情况，确认输尿管开口、输尿管间嵴等(图1A)。首先以电切袢行点切精阜前缘的尿道黏膜及精阜侧5～7点间的黏膜(图1B)，寻找到外科包膜层面，也可以用电切镜的镜鞘的前端钝性推开前列腺的两侧叶，寻找到增生的腺体与外科包膜间隙[7]。用镜鞘将增生的腺体向膀胱颈方向逆行推剥，进一步显露前列腺外科包膜，可以看到腺体向膀胱方向上翻，外科包膜剥离面可见裸露的腺体滋养血管，部分可见前列腺腺液溢出、纤维粘连带、前列腺结石等，用切割袢电凝血管断面，点切纤维粘连带(图1C)。然后扩大外科包膜层面先行左侧叶腺体的剜除剥离(图1D)，以电切镜的镜鞘前缘类似开放手术术者的手指，进行剜除，遇到血管断端或滋养血管给予及时电凝止血。同法处理右侧叶(图1E)。剜除逆行剥离的腺体仅在膀胱颈的12、5、7点处与包膜相连，然后行快速的无血电切切除剥离腺体。此时，腺体大部分血供已经切断，修整腺窝的5、7点处。12点处的组织腺体与精阜相对处黏膜以镜鞘逆行下压后小心、快速、分步切断。Ellik冲洗膀胱内前列腺组织称重后送病理检查。

表1　两组患者术前临床资料

1.2.3PKRP组手术方法采用相同的Olmpus等离子体双极汽化切割系统。采用Nesbit法进行切除，即分三段切除前列腺增生腺体。对于较大的前列腺腺体采用分割切除法，尽可能切除至包膜或接近包膜，最后修整尖部。电切结束后用Ellik冲洗器将切除的组织碎片吸出，留置三腔气囊尿管，使用生理盐水持续冲洗膀胱至冲洗液转清后拔出尿管。

1.3随访及观察指标

所有病例均获随访，随访时间6～24个月，平均11个月。术后6个月时检查IPSS评分、Qmax、QOL以及PW。两组分别记录手术时间、切除腺体重量、留置尿管时间、住院时间、术后6个月IPSS评分、Qmax、QOL、术中或术后输血病例、术后排尿情况有无真性尿失禁及暂时性尿失禁情况。

1.4统计学方法

2结果

术前两组患者的一般情况比较差异无统计学意义(见表1)。PKERP组术前和手术后6个月的IPSS、QOL、Qmax明显改善，前列腺重量减低与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。与PKRP组的手术相关情况比较见表3。所有病例未出现TURS，无尿道狭窄，无中转开放手术病例，无术后膀胱颈口挛缩病例。

3讨论

BPH引起的下尿路梗阻症状影响患者的生活质量，BPH药物治疗的进展使得前列腺的手术干预概率下降，手术例数减少。但是对于药物治疗不佳者，需要进行外科治疗。TURP一直是BPH治疗的金标准，但由于其术后并发症较多，临床应用越来越少，特别是对于有心肺疾患或出血倾向以及体积较大的前列腺患者[3, 8]。近年来有很多新的微创技术应用于BPH治疗，如各类经尿道激光及经尿道前列腺等离子双极电切术等[9]。文献报道PKRP的疗效与标准TURP相同并具有更少的并发症[10]。

A: 确定精阜等解剖标志; B: 于精阜前缘及5点到7点处切开寻找外科包膜; C: 外科包膜层面有可见滋养血管; D: 左侧叶腺体剥离; E: 右侧叶腺体剥离。

图1　PKERP组手术方法

表3　两组手术相关情况比较

国外有报道TURP患者术后8年内因腺体残留而再手术的比例达15.5%～16.8%[11, 12]。前列腺剜除可以和开放手术一样，有完全相同的解剖学目标，模拟手术者的手指沿增生的前列腺腺体与外科包膜间隙进行剥离，完整剜除外科包膜下增生的腺体，术后组织的残留少，使得前列腺部尿道更光滑顺畅，因而可以更有效的解除前列腺部尿路梗阻。

国内刘春晓教授在2003年率先开展了前列腺剜除手术[6, 13]，同时随着双极等离子电切镜的逐渐普及，国内采用前列腺剜除已成为经尿道前列腺手术的技术热点，逐渐广泛展开。

经尿道前列腺切除设备如单极电切、双极等离子、钬激光、绿激光、铥激光等均有经尿道行前列腺剜除术的文献报道，具有良好的有效性和安全性。但是双极等离子的普及程度远远大于各种激光设备的普及程度，应用更为广泛。本组患者在术后6个月复查，主观症状IPSS、QOL和客观检查Qmax与术前比较，均差异有统计学意义。随着PKRP的临床应用，其安全性和有效性，特别是在减少TURS和前列腺电切时出血方面的优势得到肯定[14]。

采用PKRP时切除的方法无论是经典的分区分段切除的Nesbit法，还是采用分割切除法Milner法，其切除方法的基础都是由浅入深的切除方法。而TURS和术中出血是影响术中安全性的主要因素。TURS的发生主要与术中包膜穿孔后冲洗液的大量蓄积及水电解质紊乱有关。而采用PKERP时前列腺剜除的层次是在直视外科包膜的情况下进行，减少了包膜穿孔的概率。同时沿外科包膜剜除时边剜除边电凝止血，属于先阻断前列腺增生腺体的血供再切除腺体组织，不像PKRP时由浅入深切除时同一根血供需要切断多次才能到外科包膜，减少了术中的出血量。特别是对于较大体积的前列腺，因其血供丰富，采用PKERP时能更加显著的减少出血量。

由于采用PKERP是沿外科包膜剜除增生的前列腺组织，类似于开放手术时示指剜除前列腺，其远期疗效更为确切。在长期疗效的一项前瞻性随机对照研究结果显示，在5年的随访节点，PKERP组患者无一例复发，而TURP组2例复发[15]。

本资料中采用PKERP术式患者术后6个月的IPSS评分、QOL评分、Qmax改善显著，患者排尿情况明显改善，疗效确切，特别是患者术后的Qmax增加显著。在对手术时间、留置尿管时间、住院天数、术后的IPSS评分、QOL评分、Qmax的比较中，PKERP和PKRP两组差异无统计学意义，在术后的输血病例数和暂时性尿失禁方面差异无统计学意义，但在切除前列腺组织重量方面有差异，主要是PKERP组可以沿外科包膜层面进行，而PKRP组是由浅入深进行切除，较难达到彻底切除增生腺体，腺体残留量较多。但是不排除和术中的切除操作技术有一定的关系。

在行PKERP手术的实施中，我们认为：① 寻找到正确的外科包膜层面是关键。前列腺的外科包膜，是增生的腺体与受压外周区组织交界面形成，前列腺增生明显时，较易识别，采用由浅入深的切除方法时较难准确到达该层面。在采用PKERP时，于精阜头的前缘5点到7点的范围进行点切的方法切开黏膜及中叶腺体，配合电切袢逆推组织，即可找到外科包膜层面；有时候采用电切镜的头端镜鞘于精阜左右侧沟处给予水平推力，即撕裂法，也很容易找到外科包膜层面。外科包膜层面的解剖标志有横行的纤维或纤维束、包膜间的网状血管、前列腺小结石，包膜间颗粒样突起组织。② 沿外科包膜层面逐步扩大剥离面，剜除时注意“两个弧度”，即左右和前后弧度的关系，避免进入错误的间隙。遇到纤维索带时可以给予切断。严格止血，边凝边逆推分离边扩大剜除面，将腺体大部分剜除，接近于球面剥离，同时保留被剜除的5点、7点处近膀胱颈区域，与外科包膜固定，避免完全脱入膀胱，以方便快速将剜除的前列腺切成碎块。③ 剜除困难或外科包膜界限不清、纤维索带粘连较重时可以配合PKRP，两者可以相互结合，减少手术时间。初期开展时适合选择中等大小前列腺的患者，前列腺体积过小，外科包膜层面粘连不易寻找，而体积过大，剜除时间过长。④PKERP的另一个优点是对于前列腺尖部的处理，不需要再电切。PKERP最先剜除尖部，尖部的腺体与括约肌和包膜剥离，大大减少了电切环与尿道外括约肌的接触，从而避免了对外括约肌的损伤。

总之， PKERP技术切除前列腺组织更彻底，无需增加额外的昂贵设备(如钬激光和绿激光)，方便技术的开展，并且剜除和电切可以相互转换，效价比高，免除了手术时反复更换器械的麻烦。我们认为，PKERP对于BPH治疗效果确切，值得临床推广，有望成为手术治疗BPH的金标准，但尚需要更大样本量及更长的时间随访及严格的随机对照研究来进一步研究支持。

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通信作者：刘中华，18538297986@163.com

收稿日期：2016-03-22

[中图分类号]R697

[文献标识码]A

[文章编号]2095-5146(2016)03-158-05

Corresponding author:Liu Zhonghua, liuzhonghua6066@hotmail.com

Safety and efficacy of transurethral bipolar plasmakinetic enucleation of the prostate in patients with benign prostate hyperplasia

Fan Zhiqiang1Liu Zhonghua1Zhu Xiaobo1Huangfu Xuejun1Shan Lei1Ding Degang1

(1Department of Urology, Henan Provincial People's Hospital, Zhengzhou 450003, China)

AbstractObjective: To evaluate the safety and efficacy of transurethral bipolar plasmakinetic enucleation and resection of the prostate (PKERP) in the treatment of benign prostate hyperplasia (BPH). Methods: We retrospectively analyzed the clinical data of 55 BPH patients treated by PKERP (PKERP group) at our institution from June 2012 to January 2014. We compared the operation time, operative complications, enucleated tissue weight, the International Prostate Symptom Score (IPSS), quality of life score (QOL) and peak flow rate (Qmax) in PKERP group with 50 BPH patients treated by transurethral plasmakinetic resection of the prostate (PKRP) (PKRP group) at the same time. Results: All patients had no TUR syndrome, no urethral stricture and bladder neck contracture after surgery. The operation time was (107.20±24.48) min in PKERP group. And Qmax, IPSS and QOL scores were significantly improved 6 months after surgery (P<0.05). The data of operation time, mean catheterization time and hospital stay showed no significant differences between the PKERP group and PKRP group. There were no significant differences in IPSS, QOL and Qmaxbetween the two groups during the follow-up period of 6 months. However, the weight of prostate tissue in PKERP group was heavier than that in PKRP group (P<0.05). Conclusions: The PKERP technique is a safe and effective therapy for BPH patients. The PKERP technique achieved more complete resection of prostate tissue than PKRP. PKERP may become the most common and effective approach in the treatment of BPH.

Key wordsbenign prostatic hyperplasia; plasmakinetic enucleation; transurethral procedures