重症手足口病79例临床特点及治疗

周荣锋+付四毛+马力忠+刘玉玲+张泉山+欧阳知明

【摘要】 目的 总结重症手足口病的临床特点及诊治经验， 提高对重症手足口病的认识及诊治水平。方法 分析儿科重症监护病房（PICU）收治的79例重症手足口病患儿症状与体征、实验室检查、综合治疗、转归等临床资料。结果 患儿治愈率为97.47%， 死亡率为1.27%。结论 重症手足口病常合并脑炎、脑膜炎、神经源性肺水肿， 病情进展迅速， 早诊断、早治疗， 及时进行呼吸、循环支持是降低重症手足口病患儿病死率的关键。

【关键词】 重症手足口病；肠道病毒71型；重症；治疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.112

手足口病是由肠道病毒感染引起的一种传染病。主要临床表现为手、足等部位皮肤水疱样皮疹及口腔疱疹[1]。广东省中山市2009年4月起出现手足口病疫情， 至2015年11月， 本院PICU共收治重症手足口病162例。选取其中79例患儿的临床特点及诊疗经验总结如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 79例重症患儿全部为住院病例， 男49例， 女30例。男女比例为1.63∶1；平均年龄（28.04±15.50）个月；患儿平均体重（11.89±3.13）kg。

1. 2 诊断标准 根据卫计委（原卫生部）制定的《手足口病预防控制指南（2008年版）》。

1. 3 痊愈标准[2] 发病>7 d， 体温正常>3 d， 皮疹消退和（或）干燥、结痂， 口腔溃疡愈合， 血常规中白细胞计数正常， 无其他系统合并症。

1. 4 治疗方法

1. 4. 1 一般治疗 常规隔离， 清淡饮食， 皮肤护理， 呼吸、心率、血压、经皮血氧饱和度监测。记录生命体征、神经系统症状。病情危重的患儿除上述处置措施外进行镇静、镇痛， 保持患儿安静；插胃管行鼻饲喂养；经皮中心静脉置管检测中心静脉压；桡动脉置管行有创血压检测。

1. 4. 2 抗病毒治疗 利用利巴韦林进行抗病毒治疗， 利巴韦林10～15 mg/kg， 疗程7 d或至体温正常后3 d。

1. 4. 3 神经系统受累时治疗 手足口病患儿出现神经系统症状或体征， 但尚未确诊为重症患者时， 用甲基强的松龙2 mg/kg（q.12 h.）、静脉注射丙种球蛋白400～500 mg/kg静脉滴注。确诊为重症患者后改为冲击剂量， 用甲基强的松龙5 mg/kg（q.12 h.）、静脉注射丙种球蛋白1 mg/kg静脉滴注。甲基强的松龙平均使用（2.82±1.05）d， 静脉注射丙种球蛋白总量2 g/kg。

1. 4. 4 循环支持治疗 根据患者的心率、血压和末梢循环情况的变化选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、东莨菪碱等药物维持循环稳定。

1. 4. 5 呼吸支持治疗。

2 结果

2. 1 实验室检查

2. 1. 1 血常规 全部患儿入院后进行了血常规检查， 结果如下：白细胞（WBC）（11.9±5.14）×109/L， 44例外周血WBC总数升高， 其中10例>17.5×109/L ， 23例正常， 11例降低；中性粒细胞比例（63.76±16.07）%， 比例升高29例， 正常32例， 降低18例。

2. 1. 2 X线胸片 55例（69.62%）X线胸片有支气管感染征象， 其中7例合并肺叶阶段性肺不张， 6例为右上叶。10例表现为典型的薄雾样改变的肺水肿征象， X线表现进展迅速， 常在数小时内迅速加重， 经合理治疗后， 第2天则明显吸收好转。

2. 1. 3 头颅CT或MRI 57例患儿进行了头颅CT检查， 仅1例发现左侧室间孔区肿块出血、并梗阻性脑积水， 其余患者颅脑CT检查均未见异常。35例患儿行头颅磁共振成像（MRI）检查， 1例患者出现脑沟增多增深， 其余患者未见明显病变。

2. 1. 4 脑电图50例患者进行了脑电图检查。其中25例为正常脑电图；10例表现为睡眠背景欠佳， 9例出现基本节律慢化， 断续出现高波幅的2～5 Hz δ波；6例表现为尖慢复合波散发， 多见于两侧额部、中央区；另有2例为无明显特异性的界线小儿脑电图。

2. 2 治疗后转归 经过积极治疗， 77例患儿临床治愈出院， 1例自动出院， 病死1例， 治愈率为97.47% ， 死亡率为1.27%。重症患儿平均住院时间（14.8±5.9）d， 平均住PICU时间（4.8±2.9）d。1例在入院后数小时内死亡， 死亡原因为中枢神经系统损伤引发的呼吸循环衰竭。

3 讨论

本组79例重症患儿以<3岁患儿为主， 占73.6%， 大多为散居儿童， 无明显接触史。所有患儿均有发热， 76.4%的患儿体温>39℃。多数患儿有手、足及口腔典型皮疹， 个别患儿入院时仅有发热而无皮疹。重症患儿病情进展迅速， 从发病到病重的平均时间（2.76±1.33）d， 但是多数患儿病情在数小时内迅速加重， 特别是合并肺水肿的患儿。这与国内外报道基本一致[3]。

多数患儿入院时血糖正常， 病情加重后血糖升高， 是病情变化的敏感指标， 具有较大的临床意义， 重症手足口病患儿胸部X线平片变化迅速， 特别是合并肺水肿的患儿， 对临床诊治有一定的指导意义， 当患儿临床症状出现变化时， 应及时复查肺部平片。重症手足口病患儿常常合并中枢神经系统症状， 头颅CT或MRI检查可以直接发现炎性病灶或并发出血、水肿等情况， 对疾病的诊断及鉴别诊断具有一定意义， 特别是头颅MRI检查， 可以更准确的显示重症手足口病患儿脑部炎性病变的性质、部位及形态， 对指导治疗、判断预后具有重要的指导意义[4-7]。脑电图检查是病毒性脑炎等脑部炎症的常规检查方法， 有报道称病毒性脑炎时脑电图异常占78%～100%[5]。脑电图检查缺乏特异性， 但敏感性高， 可以在临床体征不明显时显示异常， 在手足口病诊断的基础上结合脑电图异常， 可以早期诊断、早期治疗。本研究对50例重症手足口病患儿进行了脑电图检查， 50%患儿存在不同程度的异常。但是脑电图对脑干脑炎不敏感， 该型病变患儿脑电图检查常常为正常脑电图表现， 而手足口病， 特别是肠道病毒71型（EV71）感染常常侵犯脑干， 引起脑干脑炎。脑干诱发电位是最近10年逐渐开展的新的检查项目， 其优势在于对脑干脑炎病变的定位性诊断， 本组18例患儿异常， 提示脑干功能异常或脑干听神经传导障碍。

手足口病重症患儿主要是合并中枢神经系统炎症损伤。治疗方法参照病毒性脑炎， 应用适当的甘露醇降颅压治疗及激素和静脉注射丙种球蛋白进行冲击治疗， 可减轻中枢神经系统的炎症反应与损伤。本组患儿均常规行甲基强的松龙及静脉注射丙种球蛋白冲击治疗， 配合甘露醇降颅内压治疗， 取得了较好的疗效。

根据本组重症手足口病患儿的临床特征和诊治经验， 认为重症手足口病患儿的防治原则是早发现、早诊断、早治疗。目前重症手足口病的诊断和治疗均有明确的标准和成熟的治疗方案， 如果能及时发现重症患儿， 一般均可取得理想的治疗效果。

参考文献

[1] 汤文杰， 袁念芳.手足口病685例临床特点分析.实用临床医药杂志， 2012， 16（21）：160-162.

[2] 张亚琴， 周清平， 申孟平， 等.重症、危重症手足口病临床诊疗分析.中国医药科学， 2012， 2（6）：161-162.

[3] 李君.喜炎平联合丙种球蛋白在重症手足口病治疗中的应用. 当代医学， 2013（20）：126.

[4] 杨丽萍， 侯钢， 冯荣学， 等. 240例重症手足口病临床特点及治疗分析.云南医药， 2011（1）：77-79.

[5] 刘军.重症小儿手足口病的临床特点及治疗.安徽医学， 2009， 30（3）：536-537.

[6] 董秀玲， 郑倩， 董秀莲. 重症手足口病患儿162例临床护理. 齐鲁护理杂志， 2010， 16（3）：28.

[7] 施晓飞. 小儿重症手足口病危险因素及临床特点分析. 当代医学， 2012（30）：162.

[收稿日期：2016-01-12]