乙状结肠扭转手术方式选择与疗效的临床分析

李力波+陈新岐+陈志良+蔡永昌

【摘要】 目的 探讨乙状结肠扭转患者合理的外科术式及手术疗效。方法 收集78例行外科手术的乙状结肠扭转患者的相关临床资料， 并进行总结分析。结果 行乙状结肠单纯复位、复位固定、系膜成形术、系膜成形加固定术术后切口感染、吻合口瘘、肠梗阻、内科并发症及腹腔脓肿少见， 无死亡， 但术后症状反复， 复发病例多；乙状结肠部分切除、一期吻合术患者术后并发症较多， 死亡率高；乙状结肠部分切除、造瘘， 二期吻合术患者无死亡及复发。结论 非切肠手术风险低， 在无肠坏死、患者一般情况较差时优先选择；切肠手术风险高， 肠坏死时优先选择乙状结肠部分切除、造瘘， 二期吻合术， 疗效确切；一期切肠吻合术需慎重选择。

【关键词】 乙状结肠扭转；手术治疗；疗效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.006

【Abstract】 Objective To investigate surgical ways and curative effect for volvulus of sigmoid colon. Methods Clinical data of 78 volvulus of sigmoid colon patients who received surgery were collected for summary and analysis. Results There were rare postoperative incision infection， anastomotic fistula， intestinal obstruction， medical complications， intraperitoneal abscess and no death case after simply reset， reduction fixation， mesangial forming alone and combining fixation for volvulus of sigmoid colon， while postoperative repeated symptoms and recurrent cases were common. Primary anastomosis and sigmoid colon partial resection brought multiple complications and high mortality to patients， while there was no death or recurrence after partial resection， colostomy and secondary anastomosis. Conclusion Non-excision intestinal surgery， with low risk， is preferred in poor condition patients without bowel necrosis. Due to its high risk， sigmoid colon partial resection， colostomy and secondary anastomosis are preferred in excision intestinal surgery along with precisely curative effect. Primary anastomosis excision anastomosis requires prudent choice.

【Key words】 Volvulus of sigmoid colon； Surgical treatment； Curative effect

乙状结肠扭转是引起老年性肠梗阻的病因之一 ， 多见于老年男性， 随着我国老龄化的到来， 近年来发病率有上升的趋势。本文探讨乙状结肠扭转患者合理的外科术式及手术疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院1990年1月～2014年12月收治的116例乙状结肠扭转患者， 行急诊手术93例， 其中病历资料完整且有随访记录共78例， 男64例， 年龄≥60岁者48例， 长期便秘者42例；<60岁者16例， 长期便秘者10例。女14例， 年龄≥60岁者8例， <60岁者6例， 均长期便秘。≥60岁患者中有42例（75%）合并高血压病、冠心病、糖尿病、肺源性心脏病、脑梗死等内科疾病；<60岁患者4例合并上述疾病。

1. 2 临床表现 腹痛78例（100%）， 腹胀78例（100%）， 恶心、呕吐42例（54%）， 肛门停止排便52例（67%）， 肛门停止排气33例（42%）。就诊时间4 h～11 d， 平均就诊时间4 d。查体左侧腹压痛43例， 全腹压痛35例。腹部不对称隆起46例， 扪及肠袢者48例。有发热及腹膜炎者31例。

1. 3 诊断 腹部平片诊断为肠梗阻76例， 确诊乙状结肠扭转32例， CT确诊28例， 剖腹探查确诊18例。

1. 4 手术情况 78例手术患者， 术中见乙状结肠冗长者72例，

平均长度52.3 cm， 系膜窄扁者53例， 呈巨结肠表现者56例，

肠粘连者32例， 肠坏死者31例， 术中见乙状结肠扭转180～

720°， 平均扭转540°。所有无肠坏死47例患者， 行单纯复位6例；复位固定8例；系膜成形术12例；系膜成形加固定术6例；无肠坏死行乙状结肠部分切除、一期吻合术7例；无肠坏死行乙状结肠部分切除、造瘘， 二期吻合术8例。有肠坏死行乙状结肠部分切除、一期吻合术11例；有肠坏死行乙状结肠部分切除、造瘘， 二期吻合术20例。

1. 5 随访方法 采用门诊和电话的方式进行， 询问患者术后一般情况， 重点询问其排便情况。

1. 6 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件处理数据。计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

行乙状结肠单纯复位、复位固定、系膜成形术、系膜成形加固定术术后切口感染、吻合口瘘、肠梗阻、内科并发症及腹腔脓肿少见， 无死亡， 但术后症状反复， 复发病例多；乙状结肠部分切除、一期吻合术患者术后并发症较多， 有1例因内科并发症死亡， 2例因吻合口瘘、腹腔感染重、营养差且基础疾病多而死亡；乙状结肠部分切除、造瘘， 二期吻合术患者无死亡及复发。见表1。非切肠手术与乙状结肠部分切除术患者术后并发症发生情况比较差异无统计学意义（P>0.05）， 但乙状结肠部分切除术患者复发及术后便秘情况优于非切肠手术患者（P<0.05）。见表2。乙状结肠部分切除、一期吻合术患者吻合口瘘及死亡例数多于乙状结肠部分切除、造瘘， 二期吻合术患者（P<0.05）。见表3。

3 讨论

乙状结肠扭转是指乙状结肠以其系膜为轴发生扭转造成肠梗阻， 是结肠扭转最常见部位， 约占74%。有人统计我国不同地区乙状结肠扭转326例， ≥60岁者214例， 占65.6%， 男女比例自1∶1～9∶1不等[1]。乙状结肠冗长而其系膜基底窄是本病的解剖学基础。便秘、巨结肠和肠动力异常是本病最常见的诱发因素， 体位姿势的突然转变亦可引起本病[2]。腹痛、腹胀、便秘三联征是乙状结肠扭转的主要表现。发病可分为急性爆发型和亚急性型。

60%以上患者行X线腹部平片检查可显示扩张增大无结肠袋的乙状结肠， 呈“马蹄铁”状， 可见二个宽大液平[3]。平片征象可有6种：①乙状结肠内气液比≥2∶1；②扩张的无结肠袋肠袢；③乙状结肠顶端位于左膈下或高于T10；④乙状结肠内壁贴近真性骨盆线；⑤乙状结肠下端会聚点低于腰骶角；⑥乙状结肠重叠征。其中以前4种征象特异性及准确性较高。6种征象中有4种或4种以上征象阳性， 诊断本病可靠， 诊断率77.8%[4]。对于平片可疑， 一般情况较好， 腹痛时间短， 可行钡剂灌肠， 其典型表现为“鸟嘴征”或“S”型改变。也可以使用CT检查， CT检查常可提示乙状结肠系膜血管“涡旋征”， 肠管扭转处“双鸟嘴征”[5]， 术前诊断多可明确。

本院共收治116例患者， 通过保守治疗仅23例缓解， 93例

行急诊手术治疗， 这与对本病早期治疗认识不足有关。对本病手术治疗， 因不同医生对其认识不同， 采取术式多达6种， 但总体可以是否切肠分为两组。保留乙状结肠组早期并发症较少， 而症状反复， 面临复发较多， 未解决患者长期便秘症状， 尤其是单纯手术复位， 复发几率达83.3%（5/6）， 该术式应予放弃， 而保留乙状结肠术中复发率最低的肠系膜成形加固定术， 患者仍有一定复发率， 且并没有解决患者便秘的症状， 远期疗效并不满意。原因在于非切肠手术没有解决乙状结肠扭转的解剖学基础， 尤其是有明显乙状结肠冗长， 甚至巨结肠的患者。但非切肠手术相对简单、所需时间短， 且患者腹腔污染机会小， 术后总体并发症少， 恢复快， 适于年龄大、内科合并症多、术中生命体征不稳、无肠坏死的患者。但选择上以乙状结肠系膜成形加固定术最佳。

乙状结肠部分切除、吻合术是最彻底的解决本病的方法， 本组无复发， 但据报道也有一定复发率， 多在患者患有巨结肠症的情况[6]。乙状结肠部分切除、一期吻合， 还是临时造瘘， 二期吻合， 多是医生较难抉择的情况。本组结果表明应慎重选择一期切除吻合， 只有在患者相对年轻、营养好、无肠坏死、结肠内大便较少、易于术中清理干净、无内科合并症、能耐受长时间手术， 才能考虑。术中一定要保证吻合口近端空虚、远端通畅， 吻合口血运好、无张力、无扭曲， 做到夏穗生提出的九字手术口诀：“上要空”、“下要通”、“口要正”；并且预防性放置双腔引流管， 术后持续负压吸引引流， 并放置肛管减压， 适时扩肛， 确保不出现吻合口瘘及引起一系列全身并发症。

较为推崇乙状结肠部分切除、造瘘， 二期吻合术， 本术式适合所有患者， 既能从根本上解除乙状结肠扭转的解剖学基础， 又能预防术后吻合口瘘， 比一期吻合减少了手术时间， 不用行术中结肠灌洗。因为本组患者多为肠坏死后切肠、造瘘， 并发症相对较多， 但较一期吻合， 其手术风险要小很多。本术式最大缺点是需二次手术， 增加了患者费用及痛苦， 但相对于处理肠瘘， 无论医生还是患者均会从中受益。

参考文献

[1] Northeast AD， Dennison AR， Lee EG. Sigmoid volvulus： new thoughts on the epidemiology. Dis Colon Rectum， 1984， 27（4）：260-261.

[2] 吴在德， 吴肇汉. 外科学. 第7版. 北京：人民卫生出版社， 2008：458.

[3] Raveenthiran V. Observations on the pattern of vomiting and morbidity in patients with acute sigmoid volvulus. J Postgrad Med， 2004， 50（1）：27.

[4] 叶伟坤， 曾沛强， 蔡光友. 乙状结肠扭转57例的诊断及治疗. 实用全科医学， 2005， 3（4）：327-328.

[5] 孙玉梅， 刘长春. CT诊断乙状结肠扭转一例. 放射学实践， 2008， 23（12）：1315.

[6] Morrissey TB， Deitch EA. Recurrence of sigmoid volvulus after surgical intervention. Am Surg， 1994， 60（5）：329-331.

[收稿日期：2016-01-27]