血尿的病因分析及荧光原位杂交技术用于诊断尿路上皮癌的价值

王　鑫，杨 荣，李笑弓，甘卫东，张古田，燕 翔，张士伟，章宜芬，郭宏骞

(南京大学医学院附属鼓楼医院：1.泌尿外科，2.病理科，江苏南京　210008)



·临床研究·

血尿的病因分析及荧光原位杂交技术用于诊断尿路上皮癌的价值

王鑫1，杨 荣1，李笑弓1，甘卫东1，张古田1，燕 翔1，张士伟1，章宜芬2，郭宏骞1

(南京大学医学院附属鼓楼医院：1.泌尿外科，2.病理科，江苏南京210008)

摘要：目的总结并分析初发血尿的病因，同时比较荧光原位杂交技术(FISH)与尿脱落细胞学检查技术在诊断尿路上皮癌(UC)中的敏感性和特异性，从而进一步评估FISH用于筛查尿路上皮癌的临床价值。方法回顾性分析500例入院诊断为“血尿待查”患者的最终出院诊断结果，同时记录其中每例患者的检查诊治经过。计算比较FISH与尿脱落细胞学检查的敏感性与特异性。结果500例初次诊断血尿待查患者中最终诊断为尿路上皮癌130例、泌尿系结石30例、泌尿系感染135例、前列腺癌12例、前列腺增生(BPH)相关出血66例、乳糜血尿23例、特发性血尿60例、其他44例。有218例诊疗过程中同时采用了FISH检测和尿脱落细胞学检查；FISH敏感性明显优于脱落细胞学(75.4% vs. 33.9%，P<0.001)，两者特异性无明显差异(96% vs. 99%，P=0.837)。对于上尿路尿路上皮癌(UTUC)的诊断，FISH和尿脱落细胞学检查敏感性分别为80.4%和34.8%(P<0.001)。结论血尿待查病因复杂多样，需要临床医生扎实的基础和临床理论知识及正确的临床思维能力。FISH对于尿路上皮癌尤其是上尿路尿路上皮癌的诊断具有重要价值。

关键词：血尿；病因分析；荧光原位杂交；尿脱落细胞检查；尿路上皮癌

血尿既是泌尿系统疾病中常见的临床症状，也可以是一些全身性疾病及泌尿系统临近器官疾病的局部表现。由于泌尿系统各部位疾病均可发生血尿，病因繁多，往往诊断困难, 甚至多次检查不能确诊[1]。尿路上皮癌(urothelial carcinoma, UC)是血尿待查病因中预后最差的疾病，荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization， FISH)作为一项无创检查，已经越来越多地应用于膀胱癌及上尿路癌的诊断[2]。本研究回顾性分析南京鼓楼医院泌尿外科2004年1月至2013年12月间以“血尿待查”收住入院的患者资料，并对诊治经过及最终诊断进行详细记录与分析，从而解读其血尿待查的病因及诊治规律，同时比较FISH与尿脱落细胞学检查技术在诊断尿路上皮癌中的敏感性和特异性，评价FISH用于筛查尿路上皮癌的临床价值。

1资料与方法

1.1临床资料设定研究对象纳入标准：我院2004年1月至2013年12月的10年内因不明原因的初次血尿收治入院患者(肉眼血尿或镜下血尿)，在门急诊详细病史询问、体格检查以及常规实验室检查不能明确诊断，入院诊断为“血尿待查”。经我院病案室查询，2004年1月1日至2013年12月31日我们共收治了548例“血尿待查”入院患者，剔除非初次血尿、病例失寻、或者未配合诊治自动出院者共48例，最终收集出500例可回顾完整资料。其中男363例，女137例；年龄22～98岁，平均(58.4±15.8)岁。统计出各自对应的出院诊断，并详细记录住院期间的诊治经过，重点关注内容为FISH、脱落细胞学检查、膀胱镜和输尿管镜检查及肿瘤患者的病理诊断。

1.2FISH检测主要试剂及方法研究时间段内我院FISH实验所应用的探针由广州安必平医药科技有限公司提供。检测项目为P16/CSP17/CSP7/CSP3基因或膀胱癌细胞染色体及基因异常检测，检测位点为第一杂交区绿色荧光信号标记3号染色体，青色荧光信号标记7号染色体，红色荧光信号标记17号染色体。第二杂交区红色荧光信号标记P16，绿色荧光信号标记3号染色体。试者均于内镜检查前或手术前收集新鲜晨尿200 mL或者术中收集肾盂尿100 mL送检，按照试剂盒说明书方法进行FISH操作。

1.3组织学检查及结果分析对膀胱镜或输尿管镜活检组织或手术切除标本进行常规HE制片，以组织学病理检查结果作为诊断的金标准。将FISH或尿脱落细胞检测结果与组织病理学结果对照，分别计算FISH、尿脱落细胞学检查的敏感性和特异性。计算公式如下：敏感性=真阳性/(真阳性+假阴性)，特异性=真阴性/(真阴性+假阳性)。

1.4数据的统计与分析运用SPSS 18.0软件，采用卡方检验确定敏感性、特异性方面的差异是否具有统计学意义。可信区间设定为95%，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1病种分布在收集的500例患者中，尿路上皮癌130例(膀胱癌81例、输尿管癌28例、肾盂癌18例、尿道癌3例)占26%，其中高级别94例(72.3%)，低级别36例(27.7%)；泌尿系结石30例，占6%，(肾结石8例、输尿管结石16例、膀胱结石6例)；泌尿系感染共135例，占27%，其中包括肾炎10例，肾盂黏膜组织慢性炎4例，急/慢性膀胱炎81例，尿道炎22例，原因不明的泌尿系感染18例；泌尿系结核5例，占1%；乳糜血尿23例，占4.6%；肾囊肿伴出血2例，占0.4%；胡桃夹综合征3例占0.6%；血管畸形2例，占0.4%；膀胱良性肿瘤6例，占1.2%；膀胱淀粉样变4例，占0.8%；膀胱黏膜非典型性增生2例，占0.4%；膀胱憩室伴出血1例，占0.2%；膀胱颈硬化2例，占0.4%；宫颈癌膀胱转移2例，占0.4%；前列腺癌12例，占2.4%；前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)相关出血66例，占13.2%；精囊炎2例，占0.4%；尿道肉阜2例，占0.4%；尿道球部损伤1例，占0.2%；息肉4例，占0.8%；全身性疾病4例，占0.8%，其中血小板减少症3例，自身免疫性溶血性贫血1例；运动性血尿2例，占0.4%；特发性血尿60例，占12%。

2.2病理及FISH、尿脱落检测结果经初步筛查排除其他疾病后，可疑为尿路上皮癌的患者均按诊治原则建议行FISH检查，但少数因各种原因拒绝FISH。荧光显微镜下，非肿瘤性脱落细胞的FISH结果显示各探针表现为细胞核内2个红色及2个绿色信号。尿路上皮癌的尿脱落细胞FISH检测结果显示细胞核内出现多于或少于2个信号的改变，表示FISH阳性。共计480例进行了脱落细胞学检查，130例最终诊断为尿路上皮癌的患者均常规进行了此检查(阳性45例)。既进行了FISH又进行了尿脱落细胞学检查者共计218例(其中118例病理确诊为尿路上皮癌，另外100例为良性疾病)，而这118例尿路上皮癌患者中包括膀胱癌72例(FISH阳性52例，尿脱落细胞学检查阳性24例)，输尿管癌28例(FISH阳性20例，尿脱落细胞学检查阳性9例)，肾盂癌18例(FISH阳性17例，尿脱落细胞学检查阳性7例)。100例良性疾病患者中FISH阴性96例、阳性4例；尿脱落细胞学检查阴性99例，阳性1例。见表1。

2.3血尿原因分布初次血尿性质待查的特点是男性多于女性，比例为2.65∶1。全身性疾病占0.8%，所见疾病有血小板减少症，自身免疫性溶血性贫血。原因不明血尿占12.0%(即特发性血尿)；结石30例(占6%)，此类结石患者多无肾绞痛、尿痛表现，70%在排除肿瘤可能后，通过B超、KUB+IVP、CT而诊断，少部分经输尿管镜或膀胱镜检查发现结石伴黏膜水肿出血而诊断。原因不明的泌尿系感染占3.6%，男、女比为1∶2.6，通过进一步的实验室尿常规、血常规、尿培养可诊断，抗感染治疗后好转。泌尿系结核占1%，通过抗酸杆菌检查或结核菌素皮肤实验诊断出。膀胱炎占16.2%，尿道炎占4.4%，肾盂黏膜炎0.8%，三者均在各辅助检查排除了肿瘤及结石可能后，通过尿道膀胱镜、输尿管镜下取可疑病变处行病理活检为局灶性或轻度弥漫性炎症。血管畸形及胡桃夹综合征靠选择性肾动脉造影、增强CT扫描等确诊。乳糜血尿患者(4.6%)通过乳糜试验并进一步膀胱镜检查下收集肾盂尿行乳糜试验确诊。特发性血尿患者中大部分血尿症状自行消失，或经抗炎治疗后可消失，门诊定期随访。

表1不同病种患者FISH、尿脱落检测结果[例(%)]

病种例数(%)FISH阳性阴性尿脱落细胞阳性阴性膀胱癌72(61.0)52(72.2)20(27.8)24(33.3) 48(66.7)输尿管癌28(23.7)20(71.4)8(28.6)9(32.1) 19(67.9)肾盂癌18(15.3)17(94.4)1(5.6)7(38.9) 11(61.1)

2.4FISH及脱落细胞学对UC的检测敏感性和特异性经过统计学分析，FISH检查结果计算如下：FISH诊断UC的总敏感性为75.4%，特异性为96%；尿脱落细胞学检查的总敏感性为33.9%，特异性为99%，FISH可以有效地检测出尿脱落细胞学检查漏诊的患者。对于上尿路尿路上皮癌(urothelial carcinoma，UTUC)的诊断，FISH的敏感性为80.4%；尿脱落细胞学检查的敏感则为34.8%(P<0.001，表2)。

表2FISH及脱落细胞学对UC的检测敏感性和特异性

参 数FISH(%)脱落细胞学(%)P值敏感性74.533.9<0.001特异性96.099.00.837

3讨 论

血尿是泌尿系统疾病最常见的临床症状。作为临床上许多疾病的共同表现之一, 血尿的病因复杂多样，其诊断和治疗是泌尿外科领域常见的难题之一[3-4]。MIAH、FRAGKOPOULOU等[5-6]的研究先后归纳了单纯血尿的病因，主要包括泌尿系统疾病、泌尿系统邻近器官疾病、血液系统疾病、药物、剧烈运动、不明原因良性血尿和家族性血尿等。通过回顾近10年的病例资料，我们总结出本科血尿待查患者的初发血尿病因如下：①泌尿系统疾病，包括肿瘤、感染(含急慢性炎症)、BPH相关出血、结石、乳糜血尿、结核、胡桃夹、肾血管畸形等；②一些全身性疾病引起的血尿，如免疫性疾病、血液系统疾病、药源性疾病等；③特发性血尿；④其他疾病，如外伤、运动性血尿等。虽然血尿的病因繁多，但最重要的是要排除泌尿系肿瘤的可能性。KHADRA等[7]的研究中约25%的血尿病因为泌尿系肿瘤:本组资料显示，尿路上皮肿瘤占据26%，这一数据与之一致；但高级别尿路上皮癌占据72.3%，与其他地区研究资料相比明显较高。差异的原因可能是研究对象纳入标准不同，一部分初发血尿的患者经B超等初步筛查后即发现膀胱肿瘤，这一部分未纳入至我们的研究范畴，导致本组病例中上尿路肿瘤所占比例较高(35.4%)。UTUC虽然发病率较低，然而出现高级别肿瘤的概率较大，预后很差。由于上尿路肿瘤特殊的位置关系，使得诊断难度远大于膀胱肿瘤。因此发现早期诊断及术后检测尿路上皮肿瘤的技术意义重大。

FISH是在原有放射性原位杂交的基础上发展起来的一种非放射性原位杂交技术[8]。1998年，SOKOLOVA等开展了应用FISH检测尿液中肿瘤细胞的研究，大大提高了尿路上皮肿瘤的检出率。21世纪初，JONES等[9]的大量临床研究表明，FISH检测的诊断总敏感性为74%，远高于尿脱落细胞学检查的48%，而在特异性方面两者无明显差异，这一结果得到了其他后续研究的支持[10]。我们此次研究也显示，FISH敏感性明显高于尿脱落细胞，具有统计学意义。本研究中，4例FISH“假阳性”患者中有2例在2年后再发血尿并被检查出膀胱癌，这一结果充分显示FISH对于非常早期病变或体积过小的肿瘤具有更好的侦查能力。因此，对于FISH阳性但无活检病理证据者需密切随访，也要提醒自己注意非尿路上皮肿瘤的可能性。进一步地，对于UTUC的诊断，FISH敏感性为80.4%；尿脱落细胞学检查的敏感性为34.8%，两者的差异显著，与MIAN等的研究结果一致[11]。由于UTUC仅占所有UC的5%[12]，因此我们的研究中UTUC共46例，样本量偏少，这是本研究的局限之一。将膀胱癌和UTUC的FISH诊断敏感性进行比较，膀胱癌和UTUC的FISH诊断敏感性分别为72.2%、80.4%(P=0.312)，脱落细胞诊断敏感性分别为33.3%、34.8%(P=0.871)。因本身样本量有限，P值无统计学意义，但可以从趋势上看出FISH对于上尿路肿瘤的敏感性比对膀胱癌的敏感性高，相对于脱落细胞来讲，更加体现出FISH的优势。

我们还注意到，肾盂黏膜、膀胱黏膜、尿道黏膜慢性炎症患者所占比例并不小。此类患者往往影像学、普通实验室检查难以诊断，常常经过尿道、膀胱镜检查可发现出血原因及部位，镜下可见黏膜糜烂、滤泡增生、血管增粗纹理紊乱等表现。极少数肾盂黏膜慢性炎患者，给予抗炎等保守治疗无效，需行选择性介入栓塞术，有1例甚至肾盂黏膜顽固性出血栓塞无效，严重贫血，反复排除其他可能性疾病，切除患肾后治愈。2例血管畸形动静脉瘘的患者，使用FISH、膀胱镜输尿管镜等初步排除恶性肿瘤可能后，行肾动脉造影而确诊。因此即在一系列排查后仍无法确诊的患者应积极行肾动脉造影。根据文献，肉眼血尿为大部分原发性肾动静脉瘘患者的首发临床症状，肾动脉造影是诊断动静脉瘘的金标准[13]。此外，较为少见的是1例运动性血尿，患者为青壮年，通过运动试验确诊。

综上所述，本研究分析了我院近10年收治的“血尿待查”患者的临床病因构成特点，为初发血尿的诊治及预后提供了参考。证实了FISH在检测尿路上皮癌中的重要作用，尤其是在UTUC的检测中FISH的敏感性要明显优于下尿路肿瘤。然而单中心的各类型各分期肿瘤样本量毕竟有限，有必要建立多中心大量样本的长期随访数据库，以促进血尿待查疾病的研究。

参考文献：

[1] CAMPBELL M F, WEIN A J, KAVOUSSI L R. Campbell-Walsh urology[M]. 10th ed. Philadelphia, PA:Elsevier Saunders,2012:4.

[2] 颜雷，梁朝朝，马磊，等. 尿脱落细胞FISH检测在恶性血尿病因诊断中的应用[J]. 临床泌尿外科杂志,2011,26(12):912-915, 918.

[3] KAZI SN, BENZ RL. Work-up of hematuria[J]. Prim Care,2014,41(4):737-748.

[4] MARGULIS V, SAGALOWSKY AI. Assessment of hematuria[J]. Med Clin North Am,2011,95(1):153-159.

[5] MIAH S, CATTO JWF. Haematuria[J]. Surgery(Oxford),2010,28(12):589-593.

[6] FRAGKOPOULOU C, ROSARIO DJ. Haematuria[J].Surgery(Oxford),2013,31(10):509-515.

[7] KHADRA M H, PICKARD R S, CHARLTON M, et al. A prospective analysis of 1,930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice[J]. J Urol,2000,163(2):524-527.

[8] 王官峰，李泉林. 同时性多中心尿路上皮癌克隆起源的FISH研究[J]. 现代泌尿外科杂志,2013,18(2):134-137.

[9] JONES JS. DNA-based molecular cytology for bladder cancer surveillance[J]. Urology,2006,67(3 Suppl 1):35-47.

[10] 赵洁，金讯波，夏庆华，等. 荧光原位杂交(FISH)技术在尿路上皮癌诊断中的应用研究[J/OL]. 泌尿外科杂志,2011,03(2):7-11.

[11] MIAN C, MAZZOLENI G, VIKOLER S, et al. Fluorescence in situ hybridisation in the diagnosis of upper urinary tract tumours[J]. Eur Urol,2010,58(2):288-292.

[12] ROUPRET M, BABJUK M, COMPERAT E, et al. European guidelines on upper tract urothelial carcinomas: 2013 update[J]. Eur Urol,2013,63(6):1059-1071.

[13] 赵伟，李振华，孔垂泽. 特发性肾出血36例诊治分析[J]. 临床泌尿外科杂志,2011,26(7):499-500, 503.

(编辑何宏灵)

收稿日期：2015-05-06修回日期：2015-08-09

基金项目:江苏省六大人才高峰(No.WSN-005)；南京市卫生局杰出青年基金(No.JQX12004)

通讯作者：郭宏骞，教授，博士生导师，主任医师.E-mail：dr.ghq@163.com

作者简介:王鑫(1989-)，男(汉族)，在读硕士研究生，主要从事临床泌尿外科工作.E-mail：wangxin1418@126.com 杨荣(1981-),男(汉族)，博士学位，主治医师，主要从事泌尿外科临床工作.E-mail：doctoryr@gmail.com

中图分类号:R696.8

文献标志码:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.01.005

Etiological analysis on the causes of hematuria and applicative value of fluorescence in situ hybridization in the diagnosis of urothelial carcinoma

WANG Xin1, YANG Rong1, LI Xiao-gong1, GAN Wei-dong1, ZHANG Gu-tian1, YAN Xiang1, ZHANG Shi-wei1, ZHANG Yi-fen2, GUO Hong-qian1

(1. Department of Urology, 2. Department of Pathology, Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University, Nanjing 210008, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the etiological causes of incipient hematuria, and to evaluate the application of fluorescence in situ hybridization (FISH) in the diagnosis of urothelial carcinoma (UC). MethodsThe diagnostic results of 500 patients with hematuria of unknown origin were retrospectively analyzed, and the sensitivity and specificity of FISH and urine cytology were compared. ResultsThere were 130 cases of urothelial carcinoma, 30 cases of urinary tract calculi, 135 cases of urinary tract infection, 12 cases of prostate cancer, 66 cases of benign prostate hyperplasia, 23 cases of chyle blood in the urine, 60 cases of idiopathic hematuria, and 44 cases of other diseases. For the 218 patients who simultaneously had FISH and urine cytology, the FISH test was superior to cytology for sensitivity (P<0.001), but specificity was equivalent (P=0.837). For upper tract urothelial carcinoma (UTUC), sensitivity of FISH and urine cytology was 80.4% and 34.8%, respectively (P<0.001). ConclusionsThe diagnosis and treatment of hematuria is very complicated. Many effective modalites are underscored to identify the diagnosis. FISH has a comparatively high sensitivity and specificity in the early diagnosis of both UC and UTUC.

KEY WORDS:hematuria; etiological analysis; fluorescence in situ hybridization; urinary cytology; urothelial carcinoma

系共同第一作者。