创新协议管理内涵

■文/黄华波



创新协议管理内涵

■文/黄华波

2015年10月，国务院下发《关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号），其中第5项和第6项分别是基本医疗保险定点零售药店资格审查和定点医疗机构资格审查，通常称之为两定机构行政审批，并要求各地区、各部门抓紧做好取消事项的落实工作，切实加强事中事后监管。文件下发已近半年，各方认识是否一致，建立和完善新机制还要注意哪些问题？

用协议打消顾虑

国务院取消的第一批62项审批，受到社会广泛关注和点赞。社会对取消两定审批早有期待，经办机构也早有思想上和工作上的准备，随后人社部下发《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》，提出10条具体要求，但“靴子”真正落地后，业界还是有一些茫然、一丝担忧，尤其是医药界和经办机构这两大直接相关主体。

对于医疗机构和零售药店，普遍认为取消两定行政审批符合政府职能转变和改革发展方向，是医药行业新的发展机遇，但有两点担心：一是取消行政审批是否能真正落实，是否会换汤不换药，还是有玻璃门进不来；二是如果没有准入门槛或准入门槛太低，是否会导致大量机构一哄而入，良莠不齐，扰乱医药服务市场。前者主要是未进想进医药机构，后者主要是现有两定机构。

对于医保经办机构，原来有行政部门前置审查审批，经办机构随后按本地化的协议范本签订服务协议并按协议进行服务和管理，责任较小。现在行政不再审批，经办机构必须从后台走到前台，普遍感到责任很重。主要担心三点：一是申请机构太多，人员不够忙不过来，一些地方已出现此类情况；二是大量医药机构进入两定，受制于经办机构人员、手段，经办服务和管理能力难以相应增长，基金监管不力的风险加大；三是廉政风险，由行政审批管理转向平等协议管理，是政府职能的重大转变，经办机构直接面对广大医药机构组织资格评估、开展协商谈判，还缺乏足够的监管经验。

目前，各地经办机构正在适应新的管理服务要求，积极研究新的协议管理规范及相关标准。但也有两种态度值得关注：一是看，二是等。医药机构在看，看人社部门是否能够真正按国务院要求，不折不扣地转变政府职能、取消行政审批，从事前审批转向加强事中和事后监管服务，给众多医药机构平等、宽松地进入医保服务范围的机会。一些经办机构在看在等，等国家进一步出台操作性更强的标准规范，看兄弟省市是否有经验可供借鉴。

要打消顾虑，把改革落实、好事办好，让群众得到实惠、医药机构得到发展、医药服务更加规范，关键是要用好协议这一载体，通过平等协商、依法签订、严格履责、加强监管等一系列环节和措施，不断加强和完善协议管理。围绕协议管理，有必要讨论三个问题：协议管理从哪里来，有哪些要求，要做什么？

丰富协议管理的现实基础

目前，协议管理已成为基本医疗保险管理服务的基础。1998年建立城镇职工基本医疗保险制度以来，医保经办机构与两定机构通过签订协议，实行协议管理。2014年底全国定点医疗机构达到12.07万家，定点零售药店19.4万家。医保经办机构与定点机构普遍签订了服务协议，开展了协议管理。按照协议规定，定点医疗机构为参保人员提供了医疗服务超过19.3亿人次，定点零售药店为设置个人账户的参保人员提供了用药服务，协议管理取得了较显著成效，成为医保经办管理的重要工作，渗透到医保经办工作和医院药店管理服务的方方面面，并得到了各方的广泛认可。很多地方的医保经办实践表明，协议管理是提升医保服务质量，规范两定医保管理，促进医保患三方和谐相处、良性互动的有效手段。

随着2009年新医改启动，2011年《社会保险法》施行，2013年全面深化改革，2014年全面推进依法治国，多项改革实践赋予协议管理新的内涵，也对协议管理提出了更多、更高的要求。2014年人力资源社会保障部对原劳动保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知》（劳社部函［2000］3号）进行了修订，下发《关于印发基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本（试行）的通知》（人社险中心函［2014］112号），增加了分级管理、监控检查、预算管理、总额控制、付费方式、即时结算、异地就医、药品供应和使用、编码管理、购销存台账、特殊检查、违约责任、就医凭证、门诊特殊病、植入器械使用、信息管理要求等多项具体内容，并将开展医保医师管理、智能监控等作为选择性协议管理内容。

目前地方实践有一些好的经验。一是协议形式趋于完善。如北京、天津等在主协议基础上，增加了补充协议、附加协议。主协议相对稳定，补充协议和附加协议根据政策和运行情况适时调整。天津把总额控制指标列入补充协议。有的省份建立统一的主协议，地市级统筹地区根据实际情况，建立补充协议。有的是医疗工伤生育保险制定统一的主协议，各险种制定分协议。四川省在通用协议文本基础上，制定了专用协议，如精神病医院床日付费协议、门诊特殊疾病按病种付费协议、异地就医补充协议等等。新疆将疆内异地就医次均住院费用控制指标纳入全区医保协议，还探索了单病种补充协议，不断满足医保管理新的需要。

二是协议内容不断丰富。如多数省市建立了协议执行情况与定点医疗机构的考核保证金拨付挂勾机制。还比如，大部分省市将医保医生纳入协议管理的内容，22个省份的57个统筹地区出台了本地的医保医生管理办法，这些地方普遍将医保医生管理列入协议文本，将医保医生的违规情况与科室和医院的考核挂勾。

三是协议签署方式不断改进。如建立和完善谈判机制，经办机构与两定机构逐一就总额控制指标、付费方式、超支分担等协议内容和程序，通过谈判来落实。比如广西每年在制定医疗服务协议文本时，各级经办机构通过召开工作例会、座谈会以及参与定点机构内部例会等形式，听取定点机构主要负责人的意见建议。北京和陕西探索网上签订协议，降低协议签署成本，提高效率。

四是协议管理不断加强。如云南省建立两定机构退出机制，加大两定机构违规违法成本。天津建立定点服务机构激励约束机制，探索制定协议标准化条件和退出标准。西藏等许多统筹地区建立了约谈制度，在发现违规问题后，与两定机构负责人进行约谈，分析原因，提出解决方案，减少定点机构的抵触思想。

转变管理模式，把握五个基本关系

根据取消行政审批、发挥市场机制作用、加强事中事后监管等要求，需要转变思想观念、完善体制机制、强化管理服务，才能把改革落到实处。在新形势新要求下，增强工作主动性和节奏感，需要分析和把握以下几个方面的基本关系：

权利与义务。医疗保险协议管理是指社会保险经办机构与医药机构通过签订服务协议的形式，明确双方权利和义务，是做好参保人员医疗服务管理的一项基础性工作。需要明确两点：

一是谁是利益相关方。明确利益相关方有利于找准各自所处的位置，有效开展沟通协调加强合作。由于医保的社会属性，医保经办机构和公立医疗机构的公益属性，非公立两定机构的社会和商业属性，因此，除了作为最终服务对象的参保群众，直接协议双方的医保经办机构和两定机构，管理部门、监督机构、社会团体等都是重要的相关方。经办机构需要在瞄准提高基金使用效率、保障参保群众医疗需求的同时，主动接受相关方面的管理、制约和监督。

二是利益相关各方的权利与义务有哪些。尤其需要明确经办机构和两定机构的权利和义务关系。权利和责任需界定清晰、界定充分，避免模糊，保证约定的权利才能行使，约定的责任必须履行。在约定权利和义务时，考虑到医保管理的特殊性，要有相应机制保证参保群众充分表达诉求，从而及时改进协议双方行为。

平等与垄断。协议管理的前提是双方平等协商。没有平等协商，或强买或强卖，都难以保证协议的公平、公正与合理，不符合协议管理改革的本义。因此，在协议管理过程中，一是要从制度上保证协议双方主体地位的平等，二是要避免行业垄断与公权力滥用，尤其是要避免“店大欺客”与“客大欺店”两种极端又经常可能遇到的情况。

规范与灵活。两定协议是一种特殊的合同，规范性、强制性、严肃性是必然的要求。规范性不仅体现在内容上，也体现在协议体例、签订程序、执行过程、违约处理等方面。同时由于主体、内容的特殊性，协议又要求一定程度的灵活性。灵活性至少要体现在两个方面：一是内容上的灵活性。目前，医改推进力度很大，涉及医疗、医保、医药等方方面面，包括公立医院改革、县级医院改革、基层医疗机构改革、药品生产及流通体制改革等，这些或直接或间接都会对协议产生影响。而协议签署后要求一段时间的稳定性，尤其是长期协议，这就要求协议条款对政策调整保持一定的适应性和灵活性，一些主要参数可以随医改要求及时进行调整。二是国家统一规范与地方实施的灵活性。地方差异大是我国基本国情，因地制宜、分类指导也是我国经济社会改革的成功经验，医保也不例外。地方基金承受能力不同，医保、医疗管理水平差异较大，国家可以提出协议管理的统一规范与标准，但需给地方因地制宜创造性开展工作留出足够空间，鼓励工作条件好、工作主动性强的地方积极探索，先行先试；同时带动条件较差、压力较大的地方抓住重点、突破瓶颈，扎实推进协议管理工作。

一般与特殊。处理好一般与特殊的关系，是近年来协议管理的成功经验，有利于提高协议签订与管理的质量与效率。协议管理要体现一般性与特殊性。首先是协议本身的差别化管理。如上所述，协议可以分为一般协议与补充协议、专项协议，长期协议与短期协议，同一协议中又可以分为一般条款与个性条款。其次从协议对象上看，可以结合两定机构管理改革以及医保医师分级管理工作的推进，开展差异化的协议管理。如对于管理规范、诚信度高的两定机构，可以更多依靠行业组织及其内部管理，多签订长期协议；对于管理不够规范的两定机构，可以作为监管的重点，并在协议中作出规定。

过程与结果。协议管理必须注重过程与程序公开公平公正，体现有效竞争，促进两定机构诚信运营，提高管理服务水平，用好医保基金。同时，也要考虑到目前非公立医疗机构发展不够充分、基层医疗机构服务能力不强等实际，通过协议管理，加强对分级诊疗的引导。也就是说，签订协议过程中，对于目前发展不够、医疗技术相对较差的基层与非公立医疗机构，不仅要在程序上、形式上体现公开公平，也要注重从发展方向上加强引导，促进更多非公立机构、基层机构提供医药服务，促进不同层级医疗、医药机构平衡发展，避免因程序上的公平导致结果上的不均衡发展，从根本上提高医保基金使用效率，最终让群众真正得到实惠。

协议管理重在“内外并重，四措并举”

取消两定行政审批后，如何做好协议管理，是各级各地医保经办机构十分关注的问题。总体看，这项工作，既要解决当务之急，也要有长远的统筹安排。当务之急是，如何尽快解决取消行政审批后形成的真空地带，使医药机构在谈判进入、签订协议及履行协议中有章可循。总体考虑是，在注重现实性和前瞻性结合的基础上，充分把握当前协议管理的进展和问题，结合三医改革的新趋势，把协议管理放在社保事业发展、“十三五”规划布局大环境中整体考虑、综合施策。要突出以下几个方面的工作：

完善规范。一是制定协议管理经办规程，明确各相关方权利和义务，明确签署协议的条件、流程，明确管理与服务内容，明确违约责任、奖罚内容与退出方式等。二是开发制定协议范本，充分考虑多方面内容和需要，既要统一规范，明确基本条款、必备条款，又要具有可扩充性、可选择性，保证协议管理的规范化和高效率。

建立机制。协议管理重在建立机制。从协议本身看，需要建立和完善如利益引导机制、激励约束机制、平等协商机制、考核评估机制、监督保障机制、社会参与机制、诚信约束机制、退出机制等等。从协议管理的大环境看，协议还必须与大医改相配套、相衔接，比如协议管理要充分考虑付费方式改革、推进分级诊疗等政策要求。

加强监管。取消两定行政审批后，地方普遍准备采取宽进严管、有进有出的策略。宽进可能会导致两定机构数量增加较快，医药服务监管量会随之增加。这就要求加快两定机构的医药服务监督和管理，目前的重点是加快推进医疗保险智能监控，实现对两定机构全方位、全时段、全场景的全流程监管。这方面，我们已有一些工作基础，2016年将全面推开。在面上推开的同时，要完善知识库和监控规则，加强数据挖掘与统计分析，将智能监控重点从违法、违规行为的监管转向对合理医疗行为的统计分析与督导，全面提高智能监控质量。

引导自律。为群众提供低成本、高质量的医药服务，促进医药行业健康发展，既是社会保障、卫生计生、药品监管等政府部门的共同责任，也是医疗机构、药品零售企业的共同愿望，这是行业自律的坚实基础。医疗保险加强两定机构管理，必须基于医疗机构与药品零售企业的行业自律，这是内因，也是矛盾的主要方面。事实证明，医药领域大量的行业协会和社会组织，在制定和宣传贯彻行业规范，提高行业管理水平方面发挥了并正在发挥更大的作用。

作者单位：人社部社保中心