PFNA治疗粗隆间骨折患者隐性失血量分析

王喜波

PFNA治疗粗隆间骨折患者隐性失血量分析

王喜波

粗隆间骨折；失血；手术；手术期间

股骨粗隆间骨折是骨伤科常见病，因保守治疗周期长，并发症多，致残致死率高，国内外一致主张手术治疗[1]。PFNA具备固定牢固，操作方便，手术时间短，术中出血量少，手术创伤小，防旋转防切割性能好等优点而广泛应用于临床[2]。PFNA内固定术中出血量少，术后隐性失血量多，这一观点已被广泛接受并引起足够重视，对其量化研究则能更直观地说明其严重性。本文通过对2013年1月1日—2014年12月31日在我院行PFNA内固定患者的隐性失血进行量化研究，报道如下。

1 临床资料

我院骨伤科住院患者19例，男6例，女13例；左侧8例，右侧11例；年龄46～94岁，平均（71.75± 14.05）岁。诊断标准：符合《中医病证诊断疗效标准》[3]和《实用骨科学》[4]股骨粗隆间骨折的诊断标准。纳入标准：（1）手术名称为股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术。（2）收集到患者外伤前较为精确的身高（cm）、体质量（kg）数据的患者。（3）手术由同一组医师完成。排除标准：（1）有出血倾向基础疾病患者。（2）保守治疗或者采用其他手术方式的患者。（3）长期服用抗凝药物患者。（4）凝血功能异常患者。

2 方法

2.1 治疗方法患者入院后完善术前常规检查，排除手术禁忌证，硬麻下手术，患者仰卧位，牵引床闭合复位，常规植入PFNA内固定，手术由同一组医师完成，按照标准手术操作规范进行PFNA内固定治疗，围手术期常规术前30min予头孢曲松预防感染治疗，术后抗生素使用3～7天。术后第二天指导患者半卧位进行股四头肌舒展和收缩活动、踝关节和足趾作屈伸运动。术后第3～5天开始CPM机辅助下进行屈髋屈膝功能锻炼。术后第7天开始主动屈髋屈膝功能锻炼并逐渐加大髋关节活动范围。术后2周拆线，可患肢不负重站立。出院后每月复查1次，术后2个月可考虑扶腋杖下地行走，之后视骨折愈合情况逐步增加负重重量。骨折临床愈合后（X线片检查见骨痂生长良好，骨折线模糊），可脱离腋杖行走。

2.2 检测指标及方法查阅所有研究对象的病例资料，记录患者身高（cm）、体质量（kg）、术中失血量（mL）、输红细胞量（U）及所有血常规检查单中红细胞压积数值（%）。采用OSTHEO公式[5]计算隐性失血量，计算方法如下：（1）患者理论总血容量计算：患者理论总血容量（mL）=[体表面积（m2）]×k，体表面积（m2）=0.0235×[身高（cm）]0.42246×[体质量（kg）]0.51456，公式中男性：k=2530，女性：k=2430。（2）患者丢失的全部红细胞体积数计算：丢失的全部红细胞体积数=[未补偿的红细胞量（mL）]+[已补偿的红细胞量（mL）]，未补偿的红细胞量（mL）=[患者理论总血容量×（术前的红细胞压积-术后的红细胞压积）]，已补偿的红细胞量（mL）也就是各种途径输注的红细胞总体积。1U浓缩红细胞相当于200mL的标准红细胞容量（35%），因此已补偿的红细胞量（mL）=输浓缩红细胞单位数（U）×200mL×0.35。（3）围手术期失血总量（mL）=患者围手术期丢失的红细胞总量的理论值/ 0.35。（4）隐性失血量（mL）=围手术期失血总量（mL）-术中出血量（mL）。

2.3 统计学方法将观察指标数值代入公式，应用EXCEL进行计算。

3 结果

19例研究对象中，手术时间最短30min，最长70min，平均（41.84±11.08）min。治疗期间输浓缩红细胞10例，占52.63%，术中出血量、丢失血容量总量、隐性失血量结果见表1。

表1 19例粗隆间骨折患者PFNA治疗后围手术期失血量统计（mL）

4 讨论

隐性失血的概念由Sehat等[6]于2000年提出，在引入隐性失血这一概念之前，围手术期失血量通常指术中出血量及术后引流量。PFNA用于治疗粗隆间骨折，作为微创手术，术中出血量少，术后不需要放置引流管，因此，统计出来的出血量很少，本次研究术中平均出血量约（110.53±84.42）mL，然而术后复查血常规发现患者血红蛋白及红细胞压积下降程度大大超过预期，可见围手术期丢失总血容量中，隐性失血占比例较大。

PFNA治疗粗隆间骨折引起隐性失血的机制可能与以下因素相关。（1）骨折创伤局部出血，粗隆部骨质属于松质骨，松质骨血运丰富，其骨折后的局部出血量也较多。（2）髓内固定方式，PFNA作为髓内固定方式，以大粗隆定点稍偏前为进针点，进行开口、近端扩髓等操作，势必造成粗隆部的再次创伤，虽然手术时间短，术中出血量不多，但髓内出血并不会因为手术结束而停止，并且可能持续较长时间。李宝山等[7]研究表明高龄股骨粗隆间骨折隐性失血在围手术期失血中占有较大比例，若采用髓内固定术后则隐性出血量更多，是术后贫血的主要原因，需引起重视。（3）手术部位渗血，髋部骨质周围有较厚的软组织覆盖，PFNA作为微创手术，不能充分暴露髋部肌肉层，也就不能对软组织进行彻底止血，术后血液大量进入局部组织间隙导致隐性失血[8]。（4）抗凝药物的影响，下肢深静脉血栓是髋部手术的严重并发症，预防深静脉血栓已成为髋部手术的标准化治疗，中华医学会髋部手术抗血栓指南明确规定髋部骨折术后常规抗凝治疗[9]，但抗凝药物改变了凝血酶的活性，在预防血栓的同时也会增加出血的风险[10]。

近年来隐性失血的严重性已被广泛接受并深刻认识，随着对隐性失血的研究不断深入，对其量化研究是下一步的研究重点，隐性失血量的计算方法有Gross方程和OSTHEO公式，Gross方程因计算相对较为方便被广泛应用，但OSTHEO公式考虑到患者的身高、体质量等个体化因素对失血量的影响，同时又充分考虑了围手术期输注异体或自体血对整个失血量计算的影响，因此能较为客观地反映不同体质因素患者血容量的变化[5]。本研究采用OSTHEO公式计算隐性失血量，对隐性失血进行量化研究。研究发现PFNA治疗股骨粗隆间骨折，患者围手术期丢失血容量总量平均达到（896.78±309.99）mL，其中隐性失血量（769.41±284.80）mL，术中出血量（110.53± 84.42）mL，可见隐性失血占总失血量的绝大部分。对未输异体浓缩红细胞的9例患者术后血常规检查进行简单分析发现，其红细胞压积的最低值出现在术后第2天2例，术后第3～5天5例，术后第7天2例，术后1周以后复查的血常规可见血红蛋白及红细胞压积有所回升。虽然缺乏大样本数据，但在一定程度上可以反映出隐性失血可持续到术后3～5天，甚至术后1周，因此需密切观察患者病情，检测血常规变化，及时输异体浓缩红细胞，以防相关并发症。

干扰隐性失血量化研究的因素较多。（1）患者受伤前的体质量（kg）：因为患者粗隆部骨折，难以站立，对体质量的测量带来不便，在计算总血容量时会产生误差；（2）患者外伤后到住院时的时间间隔不同，入院后的血常规检查会因为骨折端出血而受到影响；（3）患者血液浓缩程度不同也会影响计算结果；（4）隐性失血的持续时间、术后患者红细胞压积的最小值对于计算隐性失血量最有意义，这就需要术后每天检测血常规，回顾性研究显然无法做到；（5）Gross方程和OSTHEO公式都没有将患者本身的骨髓造血功能考虑进去。因此本次研究仅能在一定程度上反映真实的隐性失血量，在下一步的前瞻性、大样本课题研究的实验设计中需考虑到上述因素，从而将误差降到最低。

［1］车伟伟，胡年宏.股骨粗隆间骨折的治疗现状与进展［J］.中国中医骨伤科杂志，2013，21（7）：67-69.

［2］夏春明，胡阿威，何正华，等.DHS、LPFP和PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2015，30（2）：197-198.

［3］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京：南京大学出版社，1994：170-171.

［4］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第3版.北京：人民军医出版社，2005：708-719.

［5］王军，危杰，王满宜.股骨转子间骨折围手术期隐性失血量计算方法的分析［J］.中华创伤骨科杂志，2014，16（5）：437-440.

［6］Sehat KR，Evans R，Newman JH.How much blood is really lost in total knee arthroplasty Correct blood loss management should take hidden loss into account［J］.Knee，2000，7（3）：151-155.

［7］李宝山，冷灵，李成.髓外和髓内固定及髋关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折隐性失血的特点分析［J］.实用医学杂志，2015，31（18）：3004-3007.

［8］史庆轩，胡宏伟，宁廷民，等.PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折隐性失血的发生机制及影响因素初步分析［J］.中国矫形外科杂志，2014，22（14）：1262-1265.

［9］中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）［J］.中国血管外科杂志，2013，5（1）：23-26.

［10］蔡攀，陆燕，王秀会，等.老年股骨转子间骨折围手术期隐性失血与内固定方式及骨折类型的相关性研究［J］.中国中医骨伤科杂志，2015，23（11）：28-31.

（收稿：2015-12-07修回：2016-03-09）

浙江省安吉县中医医院骨伤科（安吉313300）