感知觉学习训练对儿童间歇性外斜视术后视功能的影响

余志卫 俞颂平 施天严

感知觉学习训练对儿童间歇性外斜视术后视功能的影响

余志卫 俞颂平 施天严

儿童；间歇性外斜视；斜视矫正术；感知觉学习；视功能

间歇性外斜视（intermittent exotropia）是指视轴常常分开，当远视物时，融合性散开幅度超过融合性集合幅度，即产生外斜，当近视物时，可保持正位[1-2]。发病时，该病多先出现外隐斜，即介于外隐斜与恒定性外斜视之间的一种斜视。发病初期，仅在看远时发生，而随着病情的进展，间歇性外斜视的次数与时间均有所增加，最后出现看近物时亦可出现外斜。间歇性外斜视是儿童常见眼病，好发于儿童早期，其发病率高达1%，占斜视的80%左右[3]。导致该病的病因有多种，主要有神经支配异常，眼外肌异常，调节力及集合张力异常等[4]。目前斜视矫正术（squint correction）是治疗该病的最为有效的治疗方式之一，其中矫正眼位是手术治疗的关键。同视机（synoptophore）治疗[5]是目前该病术后重建视功能的主要方法，但由于其价格昂贵，尚难做到普及。感知觉学习[6]（perceptual learning）是利用大脑神经系统的可塑性，通过特定的视觉刺激和视觉学习，激活视觉信号通路，矫治和改善大脑神经系统的信号加工处理能力，进而达到治疗的目的。本研究采用多维空间感知觉训练，探讨其对间歇性外斜视儿童术后双眼视重建的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料2013年5月—2014年5月就诊于本院眼科，确诊为基本型间歇性外斜视患者75例，年龄5～14周岁，男33例，女42例，采用随机数字表，随机分为治疗组（36例）与对照组（39例）。患者散瞳验光屈光度等效球镜（-10.21）～（+4.33）D；映光法眼位在0～（-30°）之间；三棱镜加交替遮盖法测最大斜视角（-15）～（-97）PD。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入标准基本型间歇性外斜视的诊断标准参照Duane分类原则[7]，远近斜视度差别＜15°。纳入标准为：（1）单眼最佳矫正视力≥1.0，屈光参差≤1.0D；（2）无高度近视、远视及散光；（3）无内眼手术病史，无眼部器质性病变；（4）可以控制正位，集合功能正常，外斜度≥15°。入组患者均签署知情同意书。

1.3 排除标准弱视；眼球震颤；伴发垂直斜视；眼球运动异常；受过视轴矫正训练；患有神经系统疾病或全身疾病，不能配合完成检查。

2 方法

2.1 治疗方法对照组：进行斜视矫正术。术后不进行视训练。治疗组：斜视矫正术后，进行感知觉学习训练[8]。具体方法：患者术后1周开始釆用多维空间感知觉软件（国家医疗保健器具工程技术研究中心研发）进行双眼视训练，在脱抑制、辐辏锻炼、立体视训练的基础上，根据检查结果对治疗组患者施以个性化的治疗方案，方案制定参考软件中自定义的视觉修复原则、信息整合原则、提升原则。1天2次，每次20min，训练时间为上午10am，下午14pm，视训练持续3个月。

2.2 观察指标及方法（1）常规检查：患者进行散瞳验光，并矫正患者屈光不正；三棱镜加交替遮盖法以及映光法检查患者斜视角。（2）同视机检查：采用日本INAMIL-2510HB同视机，检查患者同时视、远立体视以及内外融合范围。（3）动态立体视功能：采用多维空间感知觉训练软件，检查患者术前、术后双眼视功能情况。所有患者在术前、治疗3个月后均进行上述所有检查。

表2 两组患者疗效比较（例）

2.3 统计学方法应用SPSS17.0统计软件。采用t检验和卡方检验，计数资料期望值＜5采用Fisher精确检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

治疗前，两组患者双眼视功能在同时视、融合、立体视、动态立视功能方面，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后治疗组患者在同时视、融合、立体视功、动态立体视功能方面优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组患者在同时视功能方面，治疗后优于治疗前，差异有统计学意义（P=0.014），但在融合、立体视、动态立体视功能方面，治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者同时视功能方面，组间比较差异无统计学意义（P=0.883），在融合功能、立体视功能、动态立体视方面，治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P=0.005，0.008，0.005），见表2。

4 讨论

间歇性外斜视属于后天性共同性外斜视的常见类型之一，其程度介于外隐斜和恒定性外斜视之间。本病多见于儿童[3]，如不早期治疗，随着年龄的增长以及疾病的发展，患者的融合和调节性集合功能逐渐减弱，最后失去代偿能力，成为恒定性外斜视。间歇性外斜视的发病原因未完全明确[9]。研究表明[9]，该病的发病机制主要是由于视皮质中枢融合功能发育不良，外融合力过度发育，进而导致融合范围减少。Kim等[10]研究表明间歇性外斜视患者内直肌肌腱内本体感受器发生退行性改变，但知觉性外斜患者的本体感受器却并未累及，进而提出肌源性异常导致本病发生的假说。因而，在早期给予功能锻炼，可逆转疾病进程，有望恢复视功能。

目前，对患者进行矫正眼位的手术治疗是间歇性外斜视最常用的治疗方式之一[11]，为视重建提供了前提条件。而研究显示，感知觉学习[6]可通过重建皮层功能促进视功能恢复；它作为一种内隐性的学习形式，通过对知觉训练或学习经验进行长期稳定的培养，从而促进视觉系统发育。感知觉学习过程是基于人类大脑的可塑性，通过特定的视觉学习内容或视觉刺激信号，激活视觉通路，调整和改进大脑的神经系统信号的加工、处理、传导能力，从而实现重建高级双眼视功能的最终目的[12]。同视机训练对于视功能的重建亦证明有效[13]，但其价格相对昂贵，操作成本较高，并且画面相对枯燥乏味和模式固定，利用率较低。感知觉学习则采用网络模式，根据患者个体进行针对性训练，采用跟踪式与调节式感知觉任务进行训练，形象生动，操作简单，增加患者的兴趣，提高其积极性与主观能动性，更具有实用价值。因而，对矫正术后患者选择进行感知觉学习的训练，对重建视功能具有重要意义。

本研究结果显示，对照组患者在同时视功能方面，矫正术后优于治疗前，提示斜视矫正手术在改善同时视功能方面有效，但在融合、立体视、动态立体视功能方面，视功能改善不明显。而治疗组患者在同时视、融合、立体视功、动态立体视功能方面，治疗后均优于治疗前，说明在进行斜视矫正术的基础上，配合感知觉学习训练，可促进视功能多层次的重建。与单纯进行矫正术的患者相比，配合为期3个月的感知觉学习训练，对改善融合功能、立体视功能、动态立体视，较单纯矫正术患者明显。

因而，斜视矫正术后对患者进行感知觉学习训练可促进视功能重建，患者依从性高，有利于逆转视功能损害进程，是间歇性外斜视的有效治疗方法。

［1］Lavrich JB.Intermittent exotropia：continued controversies and current management［J］.Curr Opin Ophthalmol，2015，26（5）：375-381.

［2］韦严，亢晓丽，赵堪兴，等.间歇性外斜视的研究进展［J］.中华眼科杂志，2011，47（11）：1043-1048.

［3］Lim Z，Seenyen L，Quah BL.Characteristics of divergence excess type intermittent exotropia in Asian children［J］.J AAPOS，2011，15（5）：468-472.

［4］王鸽，刘向玲.间歇性外斜视的研究进展［J］.中国斜视与小儿眼科杂志，2015，23（3）：48+31-32.

［5］李正红，任婉娜.间歇性外斜视术后应用同视机训练融合功能的疗效［J］.甘肃医药，2014，33（1）：28-29.

［6］何娟，张黎.感知觉学习对斜弱视患者视功能重建的研究进展［J］.国际眼科杂志，2015，11（3）：1913-1916.

［7］Duane A.A New Classification of the Motor Anomalies of the Eye：Based Upon Physiological Principles，Together with Their Symptoms，Diagnosis and Treatment［M］.American：Kessinger Publishing，2010，2（3）：969-979.

［8］尹瑞梅.感知觉学习对儿童间歇性外斜术后双眼视功能重建的疗效探讨［D］.中南大学，2014.

［9］Clarke MP.Intermittent exotropia［J］.J Pediatr Ophthalmol Strabismus，2007，44（3）：153-157.

［10］Kim SH，Cho YA，Park CH，et al.The ultrastructural changes of tendon axonal profiles of medial rectus muscles according to duration in patients with intermittent exotropia［J］.Eye（Lond），2008，22（8）：1076-1081.

［11］Kang KT，Lee SY.Relationship between control grade，stereoacuity and surgical success in basic intermittent exotropia［J］.Korean J Ophthalmol，2015，29（3）：173-177.

［12］Hubel DH，Wiesel TN.The period of susceptibility to the physiological effects of unilateral eye closure in kittens［J］. J Physiol，1970，206（2）：419-436.

［13］Paffen CL，Verstraten FA，Vidnyánszky Z.Attention-based perceptual learning increases binocular rivalry suppression of irrelevant visual features［J］.J Vis，2008，8（4）：25.1-11.

（收稿：2015-12-03修回：2016-03-16）

浙江省丽水市中心医院眼科（丽水323000）

余志卫，Tel：18606780187