坏疽性胆囊炎发生的危险因素分析

张志强



·论著 临床研究·

坏疽性胆囊炎发生的危险因素分析

张志强

（南京医科大学附属无锡人民医院 肝胆外科，江苏 无锡 214023）

［摘 要］目的 探讨坏疽性胆囊炎的危险因素，提高术前诊断坏疽性胆囊炎的准确性。方法 回顾性分析39例坏疽性胆囊炎与441例非坏疽胆囊炎患者术前临床资料，采用Logistic回归分析法分析性别、年龄、肥胖、糖尿病、体温、右上腹肌紧张状态、腹部B超表现、白细胞计数等指标与坏疽性胆囊炎之间的关系。结果 经单因素Logistic回归分析发现，患者年龄≥60岁，肥胖，糖尿病，体温≥38 ℃，右上腹肌紧张，B超显示胆囊颈部结石嵌顿，胆囊壁厚≥4 mm，胆囊周围积液及胆囊壁线性中断为坏疽性胆囊炎的危险因素。多因素Logistic回归分析发现，最终胆囊颈部结石嵌顿（OR=7.182，P=0.001）、胆囊壁厚≥4 mm（OR=12.493，P＜0.001）、体温≥38 ℃（OR=13.216，P＜0.001）及胆囊壁线性中断（OR=15.337，P＜0.001）4个因素进入回归方程。结论 胆囊颈部结石嵌顿、胆囊壁厚≥4 mm、体温≥38 ℃及胆囊壁线性中断为坏疽性胆囊炎的独立危险因素，其影响强度依次增强。

［关键词］坏疽性胆囊炎；危险因素；回归分析

急性胆囊炎是外科常见病，其中10%～40%的患者进展为坏疽性胆囊炎［1-2］。坏疽性胆囊炎需要早期行胆囊切除，但术前根据临床资料很难鉴别坏疽性胆囊炎与非坏疽性胆囊炎，如果按照非坏疽性胆囊炎处理，可能出现胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎等严重情况，并增加手术难度和术后并发症。因此，如何早期诊断坏疽性胆囊炎，以采取合理处理方案，对改善患者预后尤其重要。本研究通过回顾性分析急性胆囊炎术前临床资料，探索坏疽性胆囊炎独立危险因素，以便尽早诊断坏疽性胆囊炎，及时采取合适的诊疗方案，降低并发症发生率和病死率。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年1月至2015年7月期间在我院因胆囊炎急性发作行胆囊切除的患者480例的临床资料，其中坏疽性胆囊炎39例，均经过病理证实。39例坏疽性胆囊炎患者中男18例，女21例，年龄30～82岁，直接行开腹胆囊切除手术4例，35例行腹腔胆囊切除，顺利完成32例，胆囊三角解剖不清而中转开腹3例。非坏疽性胆囊炎441例，男187例，女254例，年龄25～80岁，均行腹腔镜胆囊切除，顺利完成435例，胆囊三角解剖不清而中转开腹6例。所有患者均康复出院，恢复良好。

1.2 评价指标

术前临床资料：性别、年龄、肥胖、糖尿病、最高体温、右上腹肌紧张、腹部B超（胆囊周围积液、胆囊壁增厚、胆囊壁线性中断及胆囊颈部结石嵌顿）及白细胞计数。

术后胆囊病理：术后依据胆囊常规病理HE染色明确是否符合坏疽性胆囊炎，如有疑问，与两位病理科专家对切片再次评估。

1.3 统计学分析

先对术前各临床资料指标分别采用单因素二分类Logistic回归分析，筛查出急性胆囊炎发生坏疽的危险因素，然后再将这些有统计学意义的危险因素纳入多因素二分类Logistic回归分析，进一步明确坏疽性胆囊炎的独立危险因素。统计分析采用SPSS 17.0软件，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 坏疽性胆囊炎危险因素的单因素分析

对术前临床指标分析显示，年龄≥60岁，糖尿病，体温≥38 ℃，右上腹肌紧张，胆囊周围积液、胆囊壁增厚≥4 mm、胆囊壁线性中断、胆囊颈部结石嵌顿及白细胞计数＞13×109/L均为急性胆囊炎发生坏疽的危险因素（见表1）。

2.2 坏疽性胆囊炎危险因素的多因素分析

将以上筛查出的9项坏疽性胆囊炎危险因素作为协变量，坏疽性胆囊炎作为因变量，进行多因素二分类logistic回归分析（前进法），最终胆囊颈部结石嵌顿（OR=7.182，P=0.001）、胆囊壁厚≥4 mm（OR= 12.493，P＜0.001）、体温≥38 ℃（OR=13.216，P＜0.001）及胆囊壁线性中断（OR=15.337，P＜0.001）4个因素进入回归方程，其影响强度依次增强（见表2）。

3 讨论

急性胆囊炎是普通外科最常见的急腹症，10%～40%的急性胆囊炎最终发展为坏疽性胆囊炎［1-2］。坏疽性胆囊炎最常见原因为胆囊管的持续性梗阻导致的胆囊壁继发性血运障碍，往往病情危重，此时行腹腔镜胆囊切除，易发生胆道损伤、出血、术后腹腔感染、肺部感染等并发症，严重者死亡［1，3］。但坏疽性胆囊炎的诊断往往到行胆囊切除术中才得到明确的诊断，给手术带来了困难，增加了术中出血、胆道损伤、术后胆汁漏、腹腔脓肿、肺部感染等并发症风险。

如何根据急性胆囊炎患者的临床资料，预测坏疽性胆囊炎，手术前即给予早期明确诊断，以制定合理治疗方案，避免病情进一步恶化，改善患者预后，显得尤为重要。根据以往的研究报道，我们将体温、年龄、白细胞计数、胆囊壁厚作为二分类变量分析，最终胆囊颈部结石嵌顿、胆囊壁厚≥4 mm、体温≥38 ℃及胆囊壁线性中断为坏疽性胆囊炎的独立危险因素，其影响强度依次增强。

腹部B超对坏疽性胆囊炎的诊断价值愈来愈得到重视，胆囊壁的不规则增厚以及黏膜层的连续性中断是胆囊壁坏死较特征性的B超影像学表现［4-5］。在我们的研究中，B超影像的三项指标胆囊壁厚≥4 mm、胆囊颈部结石嵌顿及胆囊壁线性中断均为坏疽性胆囊炎的独立危险因素，这也与以往的多项研究一致［3-4，6］。胆囊颈部结石的持续性嵌顿导致胆囊炎症水肿，进一步加重水肿形成恶性循环，最终导致胆囊壁血运障碍，胆囊壁缺血坏死。随着超声影像的发展，超声造影不但对肿瘤良恶性有很好的鉴别价值，预测坏疽性胆囊炎同样具有优势，对胆囊穿孔、胆囊壁线性中断及胆囊积液的识别高于普通B超［7-8］。因此，详细的B超检查对坏疽性胆囊炎的早期诊断显得尤为重要。

体温是衡量炎症严重程度的重要指标，在Aydin等［6］的研究中，体温≥38 ℃是坏疽性胆囊炎的危险因素；并且随着年龄增加，坏疽性胆囊炎的风险也增加。我们研究了年龄≥60岁的情况，发现其是坏疽性胆囊炎的危险因素，但不是独立危险因素。我们知道，在炎症感染的情况下，作为全身炎症反应的主要表现，体温的升高往往较老年人更为显著，这两因素之间相互干扰，进一步明确体温及年龄在坏疽性胆囊炎预测的价值，还需要探讨体温升高与年龄之间的关系。因此，对于体温进入多因素Logistic回归方程，而年龄≥60岁没有进入的这一结果，应该采取相对谨慎的态度。

表1　坏疽性胆囊炎危险因素的单因素二分类Logistic回归分析

表2　坏疽性胆囊炎危险因素的多因素Logistic回归分析

在Wu等［3］的研究中，白细胞计数＞13×109/L为坏疽性胆囊炎的独立危险因素；Aydin等［6］在确认了白细胞计数升高为独立危险因素后，进一步应用受试者工作特征曲线分析得出白细胞计数＞14.9×109/L对坏疽性胆囊炎预测最有价值。而在我们的研究中，白细胞计数＞13×109/L虽然在单因素分析时被确定为危险因素，但多因素分析时即被排除在方程外，提示有混杂因素存在。众所周知，炎症感染除了常见的白细胞计数升高，部分患者可以表现为白细胞计数下降；另外，高龄患者炎症时白细胞升高程度往往没有年轻患者白细胞升高的程度高，这些可能都是其中的混杂因素。

墨菲征阳性是急性胆囊炎症主要的腹部特征，Simeone等研究发现，坏疽性胆囊炎往往墨菲征呈阴性，进一步研究发现，有2/3的坏疽性胆囊炎由于胆囊壁坏死，导致了胆囊失神经支配［9］。这提示我们临床医师应该特别警惕那些墨菲征阳性转阴性的患者，可能已经存在坏疽性胆囊炎，而不是病情缓解。在我们纳入的39例坏疽性胆囊炎患者，仅有7例患者墨菲征阳性。因此我们并没有选择墨菲征，而选择了右上腹肌紧张进行分析，该指标单因素分析时被认定为危险因素，但最终没有成为独立危险因素，考虑该指标可能存在患者查体的配合程度和医师主观判断的差异等混杂因素，虽对坏疽性胆囊炎有一定的诊断预测价值，但需要谨慎采纳。

争取早期诊断，并尽早采取胆囊切除术，是合理治疗坏疽胆囊炎的推荐方案，从而降低并发症率和死亡率［10-11］。早期诊断是避免坏疽性胆囊炎病情延误的关键，我们对临床常用指标进行的单因素和多因素回归分析，筛查出坏疽性胆囊炎发生的危险因素，为临床医师早期诊断坏疽性胆囊炎提供一定的依据。

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（本文编辑：张海燕，鲁翠涛）

［中图分类号］R575.6

［文献标识码］A

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.004

［收稿日期］2015-09-19

［作者简介］张志强（1975-），男，江苏泗洪人，副主任医师，硕士。

Risk factor analysis for the occurrence of gangrenous cholecystitis

ZHANGZhi-qiang. Depart-ment of Hepatobiliary Surgery， Wuxi People’s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Wuxi， Jiangsu 214023， China

Abstractobjective To investigate the risk factors for gangrenous cholecystitis （GC）， and to improve the preoperative diagnosis accuracy of GC. Methods The preoperative clinical data of 39 patients with GC and 441 patients with non GC were analyzed retrospectively. Logistic regression analysis was used to investigate the relationship among gender， age， obesity， diabetes， body temperature， right upper quadrant muscular rigidity， abdominal ultrasound findings， white blood cell count and other clinical data with GC. Results In single factor Logistic regression analysis， age≥60 years， obesity， diabetes， body temperature≥38 ℃， right upper quadrant muscular rigidity， gallbladder neck calculus impaction， gallbladder wall thickness≥4 mm， pericholecystic fluid， and irregular outline of gallbladder wall were risk factors for GC， further multiple regression analysis showed that gallbladder neck calculus impaction （OR=7.182， P=0.001）， gallbladder wall thickness≥4 mm （OR=12.493， P＜0.001），body temperature≥38 ℃ （OR=13.216， P＜0.001） and irregular outline of gallbladder wall （OR=15.337， P＜0.001）entered the regression equation. Conclusion Gallbladder neck calculus impaction， gallbladder wall thickness≥4 mm， body temperature≥38 ℃ and irregular outline of gallbladder wall are independent risk factors for GC， and the effect intension of them to GC gradually increase.

Key wordsgangrenous cholecystitis； risk factors； regression analysis