肝切除术中阻断第一肝门对术后血清淀粉酶的影响

刘亚运李光辉彭涛　　尚丽明　　陈滨　　苏浩　　朱广志叶新平作者单位：5300　　南宁　广西医科大学研究生学院；广西医科大学第一附属医院肝胆外科

肝切除术中阻断第一肝门对术后血清淀粉酶的影响

刘亚运1李光辉1彭涛2尚丽明2陈滨2苏浩2朱广志2叶新平2
作者单位：530021南宁1广西医科大学研究生学院；2广西医科大学第一附属医院肝胆外科

【摘要】目的 探讨肝切除术中阻断第一肝门次数和总时间对术后血清淀粉酶水平的影响。方法 回顾性分析我院2013年1月至2015年6月收治的87例采用阻断第一肝门进行肝切除术患者的临床资料，根据术后血清淀粉酶水平，分为淀粉酶正常组和高淀粉酶血症组，比较两组阻断次数、总阻断时间、术后住院天数及住院总费用。结果 87例患者中血清淀粉酶升高29例，其中轻度升高12例，高淀粉酶血症组17例。高淀粉酶血症组肝门阻断（5.3±3.0）次，肝门总阻断时间为（73.1±47.1）min；淀粉酶正常组58例，肝门阻断（3.8±2.4）次，肝门总阻断时间为（58.0±42.7）min。两组肝门总阻断时间、术后住院天数比较，差异均无统计学意义（P=0.233、P=0.498），肝门阻断次数、住院总费用比较，差异均有统计学意义（P=0.043、P=0.001）。结论 肝切除术中增加肝门阻断次数术后可能增加高淀粉酶血症发生，增加住院费用。

【关键词】肝切除术；阻断第一肝门；血清淀粉酶

目前在大多数肝切除术中常规采用阻断第一肝门减少术中出血，临床中发现阻断第一肝门可导致部分患者术后血清淀粉酶升高甚至超过危急值，从而延长患者住院天数和增加住院费用。为此，本研究回顾性分析87例阻断第一肝门行肝切除术患者的临床资料，探讨总阻断时间、阻断次数对术后血清淀粉酶的影响。

1　　资料和方法

1.1一般资料

收集2013年1月至2015年6月在我院行肝切除术的病例。纳入标准：⑴术前血清淀粉酶正常（0～220 U/L），无胰腺炎、胆石症病史；⑵术中阻断肝脏血流方法为阻断第一肝门（Pringle法），每次阻断最长时间为20 min，间歇开放5 min；⑶所有患者术前和术后的检查资料完整。结果87例患者符合入组标准纳入研究。其中男性68例，女性19例，年龄18～69岁，中位年龄48岁。术后病理：肝海绵状血管瘤2例，胆管细胞癌3例，肝细胞炎症性坏死1例，肝细胞癌81例。87例患者术后第一天血清淀粉酶正常58例（淀粉酶正常组），升高29例，其中17例超过正常上限的2倍（高淀粉酶血症组）。两组患者的肝功能分级、手术方式、总胆红素（Tbil）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、白蛋白（ALB）、尿素（BUN）、凝血酶原时间（PT）及血小板（PLT）等可能影响术后血清淀粉酶的因素比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1　　两组患者临床特征比较［n（%），（±s）］

表1　　两组患者临床特征比较［n（%），（±s）］

临床特征　　淀粉酶正常组（n=58）高淀粉酶血症组（n=17）统计量　P Child-Pugh分级　0.589　0.443 A级　49（84.5）　13（76.5）B级　9（15.5）　4（23.5）手术方式4.251　0.119肝左叶切除　6（10.3）　5（29.4）肝右叶切除　47（81.0）　10（58.8）肝中叶切除　5（8.7）　2（11.8）Tbil（μmol/L）　15.5±7.3　12.9±5.6　1.344　0.183 ALT（U/L）　37.2±27.1　27.3±12.6　1.458　0.149

（续表）

1.2手术方法

常规采用气管内插管联合静脉复合麻醉，取反“L”手术切口，常规游离肝周韧带，分离出肝十二指肠韧带，以10号尿管预阻断。根据术前影像学资料（CT、MRI检查）配合术中B超，确定手术切肝方案。切肝时分次阻断第一肝门，每次最长阻断时间为20 min，间歇开放5 min，记录阻断次数和每次阻断时间。

1.3统计学分析

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验或mann-whitnney u检验，率的比较采用Χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　　结果

患者术后第1天血清淀粉酶升高29例，其中轻度升高12例，4例用生长抑素，淀粉酶降至正常最短时间为2 d，最长时间为5 d；高淀粉酶血症17例，最低值为442 U/L，最高值为4 779 U/L，均用生长抑素，淀粉酶降至正常最短时间为2 d，最长时间为14 d。术后影像学检查均无胰腺炎的影像特征，经治疗患者均好转出院，无围手术期死亡病例。高淀粉酶血症组和淀粉酶正常组的肝门总阻断时间分别为（73.1±47.1）min和（58.0±42.7）min，两组比较差异无统计学意义（t=-1.20，P=0.233）；两组肝门阻断次数分别为（5.3±3.0）次和（3.8±2.4）次，两组比较差异有统计学意义（t=-2.06，P=0.043）。高淀粉酶血症组术后住院天数为6～27 d，淀粉酶正常组为4～21 d，两组比较差异无统计学意义（Z=-0.678，P=0.498）。高淀粉酶血症组住院总费用为34 939～176 687元，淀粉酶正常组的住院总费用为22 414～75 185元，两组比较差异有统计学意义（Z=-3.442，P=0.001）。

3　讨论

在肝切除术中，尽量减少出血是肝脏外科医师面临的一个关键问题。为了有效控制术中出血，常采用阻断入肝、出肝血流或者联合使用等方法。阻断第一肝门是目前最常用的控制出血方法，该方法能够有效地控制原发性肝癌切除术出血［1］，但第一肝门阻断会导致肝脏缺血再灌注损伤，继而使肝功能紊乱和肝细胞不可逆性损伤，影响患者预后［2］。另外肝门阻断对远隔脏器也可造成损伤，其中对肠道损伤的相关研究较多。刘国平等［3］研究显示肝门阻断后可造成大鼠肠道谷胱甘肽（GSH）、超氧化物歧化酶（SOD）水平明显降低，丙二醛（MDA）水平明显升高，门静脉内毒素水平增高，表明肝门阻断可造成肠道屏障的破坏和内毒素血症的发生。苏永辉等［4］研究结果显示非肝硬化大鼠肝门阻断30 min、肝硬化大鼠肝门阻断20 min，均可导致高内毒素血症的发生和肠道细菌移位，且随肝门阻断时间的延长而加重。

1991年Akagi等［5］报道24例肝切除术后有15例患者发生高淀粉酶血症，发生率为62.5%。1993年Tsuzuki等［6］报道，原发性肝癌和转移性肝癌肝切除术后高淀粉酶血症发生率分别为42%和32%。Miyagawa等［7］研究表明慢性肝病患者在肝切除术时完全阻断门静脉将严重影响术后淀粉酶水平。李勇等［8］对实验性门静脉高压模型的家兔进行研究，结果显示肝门阻断后血清淀粉酶升高，随着肝门阻断时间的延长，淀粉酶也逐渐升高，表明肝门阻断可引起门静脉高压模型家兔的胰腺损伤。徐彦哲等［9］研究发现胰腺炎会导致肝脏的损伤。肝门阻断出现高淀粉酶血症的机制还未完全阐明，肝门阻断是否为术后胰腺损伤的唯一因素，目前还不清楚。

本研究结果发现部分患者术后血清淀粉酶升高，其中17例出现高淀粉酶血症，发生率为19.5%，表明阻断肝门后，可引起部分患者胰腺损伤，与李勇等［8］的动物实验结果一致，但发生率低于Tsuzuki等［6］和Akagi等［5］的报道。术后出现高淀粉酶血症的原因可能是肝门阻断间接导致门静脉高压，促使胰腺血液回流受阻，胰腺发生淤血性缺血造成胰腺微循环障碍［10］，胰腺受损产生大量血清淀粉酶。

本研究结果还显示高淀粉酶血症组的肝门总阻断时间长于淀粉酶正常组，但差异无统计学意义（P＞0.05），而两组肝门阻断次数比较差异有统计学意义（P＜0.05），究其原因可能是多次肝门阻断、肝门开放后缺血胰腺组织发生再灌注损伤，产生大量活性氧［11］，加重胰腺微循环障碍，使胰腺受损产生大量血清淀粉酶。

肝门阻断后虽然血清淀粉酶升高，部分出现高淀粉酶血症，但不一定发生胰腺炎。本研究87例患者中29例术后发生淀粉酶升高，但均没有胰腺炎的影像学证据，经对症治疗后，淀粉酶均降至正常，但淀粉酶升高延长了患者术后住院天数，增加了住院费用。因此认为，术后血清淀粉酶的高低对患者恢复有一定影响，行肝门阻断术后及时检测血清淀粉酶有重要的临床意义，其机制有待进一步研究。

参考文献

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［10］Tocchi A，Mazzoni G，Liotta G，et al.Increased blood amylase levels in the postoperative period after liver resection［J］.G Chir，1998，19 （6-7）：262-264..

［11］Arkadopoulos N，Nastos C，Defterevos G，et al.Pancreatic injury after major hepatectomy：a study in a porcine model［J］.Surg Today，2012，42（2）：368-375.

［2016-01-14收稿］［2016-04-18修回］［编辑江德吉］

【中图分类号】R619.9

【文献标志码】A

【文章编号】1674-5671（2016）03-03

DOI：10.3969/j.issn.1674-5671.2016.03.06

【基金项目】广西自然科学基金资助项目（2013GXNSFAA019138）

【通信作者】叶新平。E-mail：yexinping@126.com

Impact of Pringle′s maneuver on postoperative serum amylase in patients undergoing hepatectomy

Liu Yayun1，Li Guanghui1，Peng Tao2，Shang Liming2，Chen Bin2，Su Hao2，Zhu Guangzhi2，Ye Xinping2（1The Graduae School of Guangxi Medical University；2Department of Hepatobiliary Surgery，the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University；Nanning 530021，P.R.China）
Corresponding author：Ye Xinping.E-mail：yexinping@126.com

【Abstract】Objective To investigate the impact of the duration and frequency of Pringle′s maneuver on postoperative serum amylase levels in patients undergoing hepatectomy.Methods Retrospective analysis of 87 patients who underwent hepatic resection using the Pringle′s maneuver at our hospital from January 2013 to June 2015 were assigned to normal or hyperamylasemia groups based on postoperative serum amylase levels.Then the two groups were compared in terms of Pringle's frequency，Pringle duration，and length and costs of hospitalization.Results Postoperative serum amylase levels were slightly increased in 12 patients，elevated in 29，and hyperamylasemic in 17.Pringle′s frequency was significantly longer in the hyperamylasemia group than in the normal group（5.3±3.0 vs 3.8±2.4，P=0.043），while Pringle′s duration was similar between the two groups（73.1±47.1 vs 58.0±42.7 min，P=0.233）.Length of hospitalization was similar between the two groups（P=0.498），while total cost of hospitalization differed significantly between the two groups（P=0.001）.Conclusion Pringle′s maneuver may increase risk of postoperative hyperamylasemia，which increases the total cost of hospitalization.

【Key words】Hepatectomy；Pringle′s maneuver；Serum amylase