舟山海岛地区发热伴血小板减少综合征死亡病例特征和基因序列分析

谭启龙，任　宜，杨章女，林君芬，叶　凌,李世波



舟山海岛地区发热伴血小板减少综合征死亡病例特征和基因序列分析

谭启龙1，任宜1，杨章女2，林君芬2，叶凌1,李世波3

1.浙江省岱山县疾病预防控制中心，岱山316200；2.浙江省疾病预防控制中心，杭州310000；3.温州医科大学附属舟山医院，舟山316000

摘要：目的探讨发热伴血小板减少综合征(SFTS)死亡病例的流行病学和临床特征及病毒基因序列，为SFTS的防治提供科学依据。方法应用病例-对照研究，对8例SFTS死亡病例(病例组)和24例存活病例(对照组)的临床与流行病学信息进行统计分析，利用MEGA5.1对毒株进行系统发育分析。结果1)死亡病例组有田间劳作史的比例为50.00%，存活病例组为8.33%，二者有统计学差异(P=0.023)，OR=11.00；死亡病例组家中养有动物且动物身上有蜱虫发现比例为37.50%，存活病例组为4.17%，二者有统计学差异(P=0.039)，OR=13.80。2)死亡病例组中有畏寒症状比例为25.00%，存活病例组为79.17%，(P=0.02)，OR=0.08；死亡病例组中有腹泻症状比例为37.50%，存活病例组为83.33%，(P=0.04)，OR=0.12；死亡病例组中初诊有体表淋巴结肿大比例为50.00%，存活病例组为12.50%，(P=0.04)，OR=7.00。3)死亡病例组及存活病例组白细胞、血小板均低于正常水平,死亡病例组血小板均值高于存活病例组，且二者有统计学差异(P=0.02)。4)日本与这4株死亡病例所在的岱山岛均为海岛环境，其L、M核苷酸序列处于同一个进化分支。然而基于S片段的进化树上江苏的代表株也进入到这个分支。结论有田间劳作、家中动物身上有蜱虫及初诊体表淋巴结肿大的病例死亡风险较高，而有腹泻及畏寒症状的病例死亡风险较低，医务人员在诊治过程中应加以注意，另外布尼亚病毒在海岛环境上可能有比较独特的演化环境。

关键词：发热伴血小板减少综合征；死亡病例;病例特征；基因序列

Supported by the Medical Science and Technology Plan projects in Zhejiang Province(No. 2014ZDA003, 2014RCA002), the Key Funding Scheme on Medical Platform of Zhejiang Province(No. 2012ZDA044), and the Zhoushan City Medical Health Youth Science and Technology Talents Specialized Research Plan(No. 2014Q01)

发热伴血小板减少综合征(severe fever with thrombocytopeniasyndrome，SFTS)经证实是由新型布尼亚病毒感染导致的[1-2]一种自然疫源性疾病,近年来在我国不少地方都有病例报导, 在我国的分布范围进一步扩大[1],随着诊治水平及医务人员防治意识的提高该病的报告率也有上升趋势。根据国家卫生和计划生育委员会的调查数据显示, SFTS分布在13个省份,病死率约为10%[3]。岱山县是浙江省新型布尼亚病毒感染病例的高发县[4]，近几年报告的病例数一直位居全省之首，病死率高，对人民群众的健康带来了极大的影响。现通过对岱山县2013-2014年死亡病例的临床和流行病学数据分析，结果报告如下。

1材料与方法

1.1资料来源病例组(死亡病例)8例，对照组(一般病例)24例均来自国家疫情网络报告系统，且所有病例均为实验室确诊病例，4株死亡病例病毒株由省、县疾控中心分离并上报GenBank基因序列库，在本文中为了便于识别，这4株死亡病例毒株基因组序列简称为DS-1,DS-2,DS-3,DS-4。

1.2诊断标准根据流行病学史、临床表现和实验室检测结果进行病例诊断，诊断标准参照《发热伴血小板减少综合征防治指南(2010版)》[5]。

1.3实验室检测采集患者急性期(发病1周内)血液标本：①抗凝血：用乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管或枸橼酸盐抗凝管采集5 mL，充分混匀。②血清：用无菌真空管采集患者急性期血液标本5 mL，分离血清，冰排冷藏运送县CDC -70 ℃保存。检测方法及试剂参照《发热伴血小板减少综合征防治指南(2010版)》[5]中的《实验室检测方案》及参考文献[6-8]。

1.4统计方法所有数据统一编码后，采用Epi Data3．0软件录入数据库。采用SPSS 18．0软件对要素进行统计分析,P<0.05有统计学意义。

1.5进化树分析利用MEGA5.1最大似然法进行系统发育分析。

2结果

2.1流行特征除秀山乡和衢山镇无病例外，所有病例散发分布于岱山县其他乡镇，大多数病例居住于山区丘陵地带，发病时间主要集中于 5-7月，以务农和家务劳动者居多。病例组与对照组在性别比例、年龄结构、发病至就诊时间、发病至确诊时间等要素上均无统计学差异详见(表1)，所有病例均否认有蜱虫叮咬史，查体均未见皮肤破损且发病前无外出史，本地感染特征明显。病例组中有田间劳作史的病例4例占比50.00%，对照组2例占比8.33%，差异具有统计学意义(P=0.03)OR=11.00(1.48,81.60)；病例组家中养有动物且动物身上有蜱虫发现的病例3例占比37.50%，对照组1例占比4.17%，差异有统计学意义(P=0.04)OR=13.80(1.18,161.71)。

2.2主要临床表现除病例组中1例病例无发热外，病例组和对照组其余病例首发症状均以发热为主，体温多在38 ℃以上，部分病例伴乏力、恶心、呕吐等、头痛、肌肉酸痛、腹泻症状等。所有临床表现中病例组与对照组除畏寒、腹泻及体表淋巴结肿大有差异外，其余均无明显差异，详见表2。其中，病例组中有畏寒症状的病例2例占比25.00%，对照组19例占比79.17%，差异有统计学意义(P=0.02)OR=0.08(0.01，0.57)；病例组中有腹泻症状的病例3例占比37.50%，对照组20例占比83.33%，差异有统计学意义(P=0.04)OR=0.12(0.20，0.72)；病例组中初诊有体表淋巴结肿大的病例4例占比50.00%，对照组3例占比12.50%，差异有统计学意义(P=0.04)OR=7.00(1.11，44.06)。

表1　主要流行病学特征比较

表2　两组临床特点比较

2.3实验室检测采集的患者急性期(发病1周内)血液标本经荧光RT-PCR法检测，病例组及对照组所有病例均为新型布尼亚病毒核酸阳性。初诊血常规检查显示所有病例白细胞、血小板均低于正常水平,病例组血小板均值高于对照组，且二者有统计学差异(P=0.02)，两组的白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞均值无明显差异，详见表2。

表3　两组初诊血液生化指标比较

2.4核苷酸序列同源性和进化树分析4株死亡病例的新型布尼亚病毒毒株(基因组序列简称为DS-1,DS-2,DS-3,DS-4，并在系统发育树和核苷酸序列同源比对上加标*号)L、M、S三个基因片段的核苷酸序列同源性比对分别为96.5%～99.8%，98.9%～99.6%，97.9%～99%，4株病毒核苷酸序列呈高度同源性。与其余国内外的布尼亚病毒代表株的L、M、S核苷酸序列同源性比对分别为83%～99.8%，86.3%～99.9%，87.2%～99.8%(S片段核苷酸序列同源性比对见表4)。利用MEGA5.1进行的系统发育分析显示，在基于L、M片段的进化树上，4株死亡病例的与来自日本的2株代表株以及浙江/01/2011株同处于一个相对独立的进化分支上(图1，图2)。中国其他省份，如河南、安徽、上海、湖北、山东、江苏、辽宁等分离到的病毒处于另外一个进化分支上。而在基于S片段的进化树上，江苏，浙江以及日本的序列处于一个进化分支上。

表4　S基因核苷酸序列同源性比对

图1　L基因进化树

图2　M基因进化树

3讨论

近年来岱山县SFTS的发病数位居浙江省前列，大多数病例分布于山区丘陵地带，发病人群以务农和家务劳动者为主，这与该人群暴露机会较一般人群更大及自身免疫功能较低有关。研究中所有病例均否认有蜱虫叮咬史且查体均无皮肤破损，提示除蜱虫外可能还有其他的传播媒介。有田间劳作史及家中饲养动物且动物身上有蜱虫发现这2个要素使病例的死亡风险升高。

畏寒及腹泻使病例的死亡风险降低，这可能与腹泻是病毒排出体外的一个重要途径有关，畏寒作用机制尚不明确；淋巴结肿大一般发生在STFS的发热期，初诊即有淋巴结肿大较无肿大者更接近于STFS的多器官功能障碍期[3,6]，对病程而言其治疗相对滞后，病例初诊时体表淋巴结肿大是死亡风险升高的一个因素。白细胞和血小板计数降低是最早出现的实验室异常指标，降低比例均达到100%。WBC和PLT计数的降低，可作为该病早期诊断最灵敏的辅助指标[9]。治疗过程中发现，初诊血小板下降不明显的病例病情进展迅速，发展为重症病例的几率较大，这与结果中死亡组初诊血小板均值高于对照组相吻合。

日本与这4株死亡病例所在的岱山岛均为海岛环境，其L、M核苷酸序列处于同一个进化分支，可能揭示布尼亚病毒在海岛环境上有比较独特的演化环境。然而基于S片段的进化树上江苏的代表株也进入到这个分支。其在演化上的意义能有待进一步研究。

STFS病死率较高可能与报告病例以老年人为主有关，实际可能存在大量年轻的隐性感染者或症状轻微者，随着诊断水平、医务人员防治意识的提高及相关研究的进一步深入，会有更多的轻症病例被发现，实际病死率或许会比现在低很多，虽然如此，但就STFS起病急，病程进展迅速[5]的特点而言，做到早发现、早诊断、早治疗，提高了病例的及时发现率和救治率，是显著降低该病病死率的关键[10]。此类疾病早期症状与感冒、胃肠炎等类似，加之流行季节正是农忙时节，患者不能及早到医疗机构就诊 ，多自行服药或在附近医疗条件有限的村镇卫生所进行治疗，使病程延误，病情加重，甚至死亡[11-12]，因此积极开展健康教育活动，采用多种有效宣传方式提高群众自我保护意识，降低感染几率也很重要。病例均为本地病例，导致样本量较小，可能给研究结果带来一定的偏倚，这也是本次研究较大的不足。

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DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2016.01.015

通讯作者：任宜，Email：renyi1977@126.com

中图分类号：R558

文献标识码：A

文章编号：1002-2694(2016)01-0070-06

Corresponding author:Ren Yi, Email:renyi1977@126.com

收稿日期：2015-05-26；修回日期:2015-11-05

Epidemiology, clinical characteristics and gene sequence of fatal cases of severe fever with thrombocytopenia syndrome in Zhoushan island, China

TAN Qi-long1,REN Yi1,YANG Zhang-nyu2,LING Jun-fen2,YE Lin1,LI Shi-bo3

(1.DaishanCenterforDiseaseControlandPrevention,Zhoushan316200,China;2.ZhejiangCenterforDiseaseControlandPrevention,Hangzhou310000,China;3.DepartmentofInfectiousDisease,ZhoushanHospital,WenzhouMedicalUniversity,Zhoushan316000,China)

Abstract:In this paper, we explored the epidemiology, clinical characteristics and gene sequence of virus on fatal cases of severe fever with thrombocytopenia syndrome(SFTS), providing the basis for the scientific prevention and treatment of SFTS. The clinical and epidemiological information of 8 fatal cases(case group) and 24 non-fatal cases(control group) of SFTS were analyzed by statistics using case-control study and phylogeny was analyzed using MEGA5.1. Results showed that the proportions of field work history in case group and control group were 50% and 8.33%, respectively. There was statistical significance for field work history between two groups(P=0.023), OR=11.00. The proportions of raising animals and found ticks on animals in case group and control group were 37.5% and 4.17%, respectively. There was statistical significance for proportions of raising animals and found ticks on animals between two groups(P=0.039), OR=13.80. The proportions of clinical manifestation of chills in case group and control group were 25% and 79.17%, diarrhea were 37.50% and 83.33%, and lymphadenopathy were 50% and 12.5%, respectively. There were statistical significances for the clinical manifestations of chills, diarrhea and lymphadenopathy between two groups,(P=0.02, OR=0.08),(P=0.04, OR=0.12) and(P=0.04, OR=7.00), respectively. The mean of platelet counts in case group was higher than that in control group with statistical significance(P=0.02). The living environment of 4 fatal case patients which occurred in Daishan Island was island environmental, which was similar to Japan. Their L and M nucleotide sequence were in the same evolutionary branch. But, due to the represent strain of Jiangsu was also in the same evolutionary branch with Daishan Island and Japan on S fragment evolutionary tree. The patients who are raising animals and found ticks on animals, have field work history and lymphadenopathy are at higher risk of death. But the patitents with clinical symptoms of diarrhea and chills are at lower risk of death. The medical personnel should pay more attention in the process of diagnosis and treatment. In addition, the island environmental may provide unique environment of evolution for new bunyavirus.

Keywords:severe fever with thrombocytopeniasyndrome(SFTS); fatal cases; clinicopathological features; gene sequence

浙江省医药卫生科技计划(2014ZDA003，2014RCA002)、浙江省医药卫生平台重点资助计划(2012ZDA044)、舟山市医药卫生青年科技人才专项科研计划(2014Q01)联合资助