高血压基底节区脑出血患者微创术后应用神经生长因子的效果观察

黄志刚

(四川省攀枝花市中心医院神经外科，　四川　攀枝花　617067)



高血压基底节区脑出血患者微创术后应用神经生长因子的效果观察

黄志刚

(四川省攀枝花市中心医院神经外科，四川攀枝花617067)

【摘要】目的：采用前瞻性随机对照临床研究，考察对高血压基底节脑出血患者经微创术治疗后再经不同用药方案治疗后的临床效果。方法：150例新发的高血压性脑出血患者随机分为3组,每组50例。经颅内血肿微创清除术治疗后，NGF干预1组：生理盐水2mL/d,颅内注射;4d后改为NGF(Nerve Growth Factor，注射用鼠神经生长因子)2mL/d,肌肉注射。NGF干预2组：神经生长因子2mL/d,颅内注射;4d后改为神经生长因子2mL/d,肌肉注射。对照观察组：生理盐水2mL/d,颅内注射;4d后改为注射用水2mL/d,肌肉注射。3组疗程均为14d。考察患者经治疗后的GCS评分、神经功能、日常生活能力、临床疗效以及预后(致残率、病死率)。结果:治疗后14d，3个组GCS评分均较其治疗前有显著性改善(P<0.05)，3个组间比较的差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后6个月，3个组BI指数均较其治疗前有明显改善(P<0.05)，3个组间比较的差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后6个月，3个组NIHSS神经功能评分的比较，差异有统计学意义(P<0.05)；NGF干预1组、2组和观察对照组总有效率分别为82.0%(41/50)、96.0%(48/50)和74.0%(37/50)，其中NGF干预2组的总效率更高(P<0.05)。治疗后12个月，全部患者中119例(79.33%)致残，其中NGF干预2组的致残率(78.0%)更低(P<0.05)；而全部患者中96例(64.0%)患者死亡，3个组的差异无统计学意义(P>0.05)。结论:神经生长因子能显著改善高血压性脑出血患者微创清除术后的GCS评分、神经功能和日常生活能力，且明显降低致残率，其临床效果或与用药剂量等因素有关。

【关键词】神经生长因子;高血压；脑基底节区出血；微创术

目前已有一些关于出血性脑卒中患者神经损伤后经应用外源性神经生长因子治疗的临床报道[1]。本研究为前瞻性随机对照临床研究，对2012年1月至2014年12月入组的150例新发的高血压基底节脑出血患者分别行微创术和术后经不同用药方案治疗，旨在考察经微创术治疗后再使用不同治疗方案修复受损脑神经的临床效果。现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料:2012年1月至2014年12月共筛查入组150例新发病的高血压基底节脑出血患者。入选标准：年龄15～75岁，经确诊的急性新发病的颅内出血患者(符合美国成人自发性脑出血治疗指南2010年的诊断标准)；48h内发病；GCS评分(格拉斯哥昏迷量表评分)5～12分；发病时收缩压超过160mmHg；既往有明确的高血压病史；经头部CT检查结果显示：幕上基底节出血，出血量(不包括脑室、蛛网膜下腔积血)30mL或以上。经患者或其家属签署知情同意书。排除标准：其他原因引起的脑出血(动脉瘤、血管畸形、肿瘤等)；合并颅脑损伤或外伤病史；颅内多发性血肿；既往有神经障碍或神经功能障碍的患者；有凝血或出血功能障碍，或抗凝药物史；发病超过48h；肝肾功能不全等；GCS评分3分，双瞳孔散大，对光反射消失，生命体征严重紊乱；依从性差。将患者按照随机码表1:1:1分为3组，每组50例，分别命名为NGF干预1组、NGF干预2组、对照观察组。3组患者的一般临床资料比较，差异无统计学意义，具有可比性，见表1。本研究通过了院内伦理会的审核和备案。

表1　3组的一般资料比较

1.2研究方法:对患者生命体征、意识情况进行密切监测；合理控制血压(舒张压在100mmHg或以下)；保证充足的脑灌注压。给予脱水降颅压(20%甘露醇150mL静滴，30min)、促进脑细胞代谢的药物。酌情给予抗炎、抗感染药物，镇静/解痉、止痛药物，或者短期使用激素类、人血白蛋白等。监测并防治术后相关并发症。①手术治疗。主要采取小骨窗脑内血肿清除微创术。步骤：经CT扫描以确定出血部位。局部浸润麻醉。显微镜下，在病灶处头皮上切开约5cm切口，撑开皮肤，暴露颅骨，钻孔、扩大骨窗(直径约2.5cm)。显微镜下清除脑内的出血，彻底止血。病灶腔内放置硅胶引流管引流。微创术中需着重警惕、注意避开重要脑功能区及较大血管。术后3d经复查头颅CT后酌情拨出引流管。②药物治疗。全部患者在接受微创术治疗的基础上，分别再经不同的用药方案干预。NGF干预1组：NGF(Nerve Growth Factor，注射用鼠神经生长因子；商品名：恩经复；规格：18ug；生产厂家：未名生物医药有限公司)18ug/次/d,肌肉注射。NGF干预2组：NGF 18ug*2支/次/d,肌肉注射。对照观察组：注射用水2mL/d,肌肉注射。3组疗程均为14d。

1.3观察指标和评价标准[2,3]:观察指标：治疗后14d GCS评分，治疗后6个月日常生活活动能力(BI指数)、神经功能评分(NIHSS)、疗效评定，治疗后12个月病死率/残疾率(GOS)。疗效的评定标准具体如下。基本治愈：意识、肌力、语言功能均恢复正常,生活可自理；显效：意识障碍及症状明显好转,能简单对话,肌力提高2级；有效：意识障碍好转,减轻,能发音,肌力提高1级；无效:意识及症状无改变。有效率=100%(基本治愈+显效+有效)/总病例数。神经功能的评分标准：采用NIHSS(national institutes of health stroke scale，美国国立卫生研究院卒中量表)对治疗前后的神经功能缺损程度进行评估。NIHSS评分的减少率在91%～100%，为基本痊愈；NIHSS评分的减少率在46%～90%，为显著进步；NIHSS评分的减少率在18%～45%，为进步；NIHSS评分的减少率在17%以下，为无变化；NIHSS评分增加率在18%以上，为恶化。总有效率=100%(基本痊愈+显著进步+进步)/总例数。日常生活活动能力评定标准：采用BI指数(Barthel index)对日常生活能力进行评估。总分100分。具体如下：60分以上、生活基本自理者，为良；40～60分、中度功能障碍者，为生活需要帮助；20～40分、重度功能障碍，为生活明显依赖；20分以下，为完全残疾。残疾率评估标准：采用GOS(Glasgow Outcome Scale，格拉斯哥结局量表)进行评定。具体划分包括：机体恢复良好或有轻度缺陷，生活恢复正常，为恢复；机体恢复情况一般，有轻度缺陷，可独立生活，为轻度残疾；意识清醒，身体有残疾，且日常生活需要照料，为重度残疾；仅有最小生理性反应，如睡眠/清醒周期等，为植物生存状态；死亡。随访：要求患者出院后每半年到院复查1次，未能到院复诊的患者由主治医生以电话/信函/邮件的形式进行随访和记录。

2结果

2.1治疗前后GCS评分的比较:3个组在治疗后14d的GCS评分与其治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。3个组间比较的差异也具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2治疗前后BI指数的比较:治疗后6个月，3个组的BI指数均较其治疗前有明显的改善；3个组差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3治疗后6个月疗效评定比较:治疗后6个月，NGF干预1组、2组和观察对照组的显效率分别为74.0%(37/50)、86.0%(43/50)和60.0%(30/50)，总有效率分别为82.0%(41/50)、96.0%(48/50)和74.0%(37/50)。与观察对照组比较，NGF干预1组、2组的总有效率更高(卡方值=6.76，P<0.05)，而后两者的差异也具有统计学意义，其中，NGF干预2组的效果更佳(卡方值=5.88，P<0.05)。

2.4治疗后6个月NIHSS神经功能评分比较:治疗后6个月，3个组患者在神经功能评分(NIHSS)的比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表2　治疗前后GCS评分比较

表3　治疗前后BI指数的比较

2.5治疗后12个月病死率/残疾率(GOS)比较:治疗后12个月全部患者中119例患者残疾(79.33%)，其中NGF干预1组为68.0%(34/50)，NGF干预2组78.0%(39/50)，对照观察组92.0%(46/50)，3组患者的差异有统计学意义(卡方值=5.82，P<0.05)。全部患者中96例患者死亡(64.0%)，其中NGF干预1组病死率为64.0%(32/50)，NGF干预2组病死率为58.0%(29/50)，对照观察组病死率为70.0%(35/50)，3组患者的差异无统计学意义(卡方值=1.55，P>0.05)。

表4　治疗后6个月NIHSS神经功能评分比较n(%)

3讨论

高血压脑出血经内科用药治疗的效果并不确定[4]。尤其是出血量30mL或以上的幕上基底节脑出血患者，其经单纯内科治疗后多半预后较差。小骨窗脑内血肿清除术微创术等手术治疗能快速地清除出血的病灶，缓解颅内占位对机体的创伤和损害，并且微创手术本身对脑组织创伤比较小，因此微创术后有望最大程度地改善患者的脑组织受损情况，挽救患者的生命。但是单纯微创术治疗并不能从根本上改善患者预后。临床上可见微创术后高血压脑出血患者尚无法达到治愈的临床效果。

本研究中，不同组的患者分别经微创术治疗，之后或再联合NGF生长因子治疗。结果发现，治疗后14d3个组GCS评分与其治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。3个组间比较的差异也具有统计学意义(P<0.05)。这一结果提示，经治疗后患者的昏迷程度均得到显著的改善，而不同的干预方式下患者的改善程度具有显著差异性。

本研究中经对患者持续随访结果发现，治疗后6个月，3个组神经功能评分(NIHSS)、BI指数评分结果的比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。经NGF干预2组的干预方案治疗后，患者获得了更佳的临床效果(P<0.05)。这一结果提示，经不同干预方案治疗后，患者的神经功能、日常生活能力的改善情况是明显不同的，其中以NGF干预2组的干预方案效果最佳。本研究结果中，治疗后6个月，NGF干预1组、2组和观察对照组的总有效率分别为82.0%(41/50)、96.0%(48/50)和74.0%(37/50)，3个组间比较的差异有统计学意义(P<0.05)；其中以NGF干预2组的干预效果最显著。如上结果表明，高血压脑出血患者经微创术后再应用NGF可以获得较好的临床疗效，患者损伤的脑神经功可以获得一定程度的恢复、日常生活能力也可以部分恢复。笔者分析其原因是NGF能稳定细胞内的Ca2+浓度,从而可减轻脑细胞水肿、促进神经元的再生和功能恢复;且NGF能减少氧自由基、抑制细胞凋亡，从而可减轻脑细胞的损伤、发挥其独特的生物学效应。

本研究中经对患者持续随访，治疗后12个月，全部患者中119例患者残疾(79.33%)，其中NGF干预2组的致残率(78.0%)最低(P<0.05)。而全部患者中96例(64.0%)患者死亡，3个组差异无显著性(P>0.05)。本研究如上结果提示，NGF干预2组的患者经更大剂量的NGF干预治疗后，获得了更好的远期效益。这一结果与文献报道数据也是基本吻合的。本研究结果表明，足够剂量的NGF能保护脑组织神经元、促进受损的脑神经功能恢复，使患者用药后获得良好的远期获益，但其作用或与患者用药NGF的剂量等因素有关。

【参考文献】

[1]孟令秋,赵玉军,陈谦,等.神经生长因子治疗脑出血的临床疗效观察[J].中华老年心脑血管病杂志,2013,15(1):46～48.

[2]闫丙川,王明科,郑春玲,等.注射用鼠神经生长因子治疗急性脑出血62例疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(18):188.

[3]盛鑫,黄晓江.鼠神经生长因子联合奥拉西坦注射液治疗脑出血的疗效观察[J].内科急危重症杂志,2014,20(3):516～519.

[4]梁业飞.神经生长因子治疗急性脑出血的疗效及其对血清炎症因子的影响[J].广西医学,2015，13(9):1366～1367.

【基金项目】国家“十二五”科技支撑计划课题，(编号：2011BAI08B05)；上海市卫生厅项目，(编号:101009)

【文章编号】1006-6233(2016)06-0910-04

【文献标识码】A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.06.011

The Effect of NGF on the Patients with Hypertensive Basal Ganglia Hemorrhage after Minimally Invasive Surgery

HUANGZhigang

(TheCentralHospitalofPanzhihua,SichuanPanzhihua617067,China)

【Abstract】Objective: To investigate the clinical effect after treatment of different regimens in patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage after minimally invasive treatment. Methods: 150 cases of patients with hypertensive cerebral hemorrhage of new onset were randomly divided into 3 groups, there were 50 cases in each group. After treatment of minimally invasive removal of intracranial hemorrhage, patients were accepted with different drug regimens . No.1 NGF intervention group: intracranial injection with saline, 2mL/d; 4d later, NGF (nerve growth factor, mouse nerve growth factor for injection 2mL/d), intramuscular injection. No.2 NGF intervention group: nerve growth factor, 2mL/d, intracranial injection; 4d later, nerve growth factor ,2mL/d, intramuscular injection. Control observation group: normal saline ,2mL/d, intracranial injection; 4d later, the injection of water, 2mL/d, muscle injection. The course of treatment was all 14d in 3 groups. The GCS score, neurological function, daily life ability, clinical efficacy after treatment and prognosis of patients were investigated. Results: After treatment of 14d, the GCS scores of 3 groups were significantly improved than the treatment before (P <0.05), and the difference among the 3 groups was statistically significant (P <0.05). 6 months after treatment, the BI index of the 3 groups were significantly improved than the treatment before (P <0.05), there was significant difference among the 3 groups (P <0.05). After 6 months of treatment, the difference of NIHSS score in 3 groups was statistically significant (P < 0.05); in No.1 NGF intervention group ,No.2 NGF intervention group and control group, the total effective rate was respectively 82.0%, 96% (48 / 50) and 74.0% (37 / 50), the total efficiency in No.2 NGF intervention group was more higher (P < 0.05). 12 months after treatment, in all patients of 119 cases there was 79.33% patients of disability, and in No.2 NGF intervention group the rate of morbidity (78.0%) was more lower (P < 0.05); in all 96 cases, there was 64.0% patients of died, the differences among the 3 groups had no statistical significance (P > 0.05). Conclusion: NGF can significantly improve the GCS score, neurological function and activities of daily living (ADL) in patients of hypertensive cerebral hemorrhage with minimally invasive removal after operation , and significantly reduce the morbidity rate, the clinical effect is related to the drug dosage.

【Key words】Nerve growth factor;Hypertensive;Basal ganglia hemorrhage;Minimally invasive surgery