肝动脉栓塞治疗医源性胆道出血的有效性与安全性分析

廖立安　曾国斌　曾远标

【摘要】 目的 探讨选择性肝动脉栓塞治疗医源性胆道出血的有效性和安全性。方法 回顾性分析8例进行选择性肝动脉栓塞治疗的医源性胆道出血患者的临床资料。结果 8例患者在肝动脉造影时均表现为肝动脉假性动脉瘤形成， 其中4例可见胆道显影。所有患者进行了肝动脉栓塞治疗， 均一次栓塞成功， 随访中未再发生出血。结论 选择性肝动脉栓塞是治疗医源性胆道出血安全、有效的方法。

【关键词】 医源性胆道出血；肝动脉假性动脉瘤；肝动脉栓塞

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.008

【Abstract】 Objective To investigate effectiveness and safety by hepatic arterial embolism in the treatment of iatrogenic hemobilia. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 8 iatrogenic hemobilia patients， who received selective hepatic arterial embolism for treatment. Results All the 8 cases showed hepatic artery pseudoaneurysm in hepatic arteriography， and 4 cases of them with visible biliary tract imaging. All cases received single successful hepatic arterial embolism， without recurrent hemorrhage during follow-up. Conclusion Selective hepatic arterial embolism acts as a safe and effective way in treating iatrogenic hemobilia.

【Key words】 Iatrogenic hemobilia； Hepatic artery pseudoaneurysm； Hepatic arterial embolism

胆道出血临床不多见， 多为胆道手术、外伤后继发。Green等[1]指出65%的胆道出血由医源性原因所致。由于胆道出血往往出血量大， 病情危急， 内科保守治疗效果差， 外科手术难度大， 创伤大。血管造影可以明确出血部位并进一步行栓塞治疗。本文分析8例医源性胆道出血患者行肝动脉栓塞治疗的有效性与安全性， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2010～2014年收治的8例医源性胆道出血患者， 均为男性， 年龄25～80岁， 平均年龄48.2岁。手术史：经皮肝穿刺胆道引流术1例；胆囊切除+胆总管切开取石5例；肝门部胆管癌切除+胆肠内引流术1例；先天性胆管囊肿切除+胆肠吻合术1例。术后至首次出血时间14～34 d， 平均间隔时间21 d。

1. 2 临床表现 T管引出血性液体5例， 8例均有呕血或血便；无T管者， 均由电子胃镜证实十二指肠乳头排血， 3例出现失血性休克。

1. 3 方法 8例患者均采用Seldinger技术， 经股动脉穿刺插管， 行腹腔干、肠系膜上动脉造影， 发现出血部位后， 采用2.7F Progreat微导管（Terumo公司）选择性插管于病变血管并再次造影证实， 然后选择性插管于超过病变血管远端， 予金属弹簧圈（Cook公司）栓塞， 退微导管于病变血管近端， 再次予以明胶海绵颗粒、金属弹簧圈栓塞。

2 结果

2. 1 造影表现 8例患者行肝动脉造影均显示为肝动脉假性动脉瘤（见图1）， 面积最小1.0 cm×0.8 cm， 最大3.5 cm×4.2 cm，

病变位于肝右动脉主干近端者7例， 肝右动脉分支者1例；

4例可见胆道显影， 8例门静脉血流均通畅。

2. 2 栓塞结果 7例肝右动脉主干假性动脉瘤患者， 采用弹簧圈先栓塞肝右动脉远端， 然后给予大颗粒明胶海绵、弹簧圈完全性栓塞。1例肝右动脉分支假性动脉瘤患者， 于载瘤动脉近端先予以末梢栓塞剂大颗粒明胶海绵栓塞， 然后填充弹簧圈（见图2）。8例患者均一次栓塞成功。

2. 3 肝功能情况 术后2例患者出现谷丙转氨酶（ALT）轻度升高， 2例患者出现谷草转氨酶（AST）轻度升高， 8例患者总胆红素（TBIL）水平均无明显变化。见表1。

2. 4 随访 本组病例中， 8例患者电话随访1年内均无再发出血， 无黄疸、腹水等肝功能衰竭表现。

3 讨论

3. 1 诊断与造影表现 对于有明显胆道手术史， T管引流出血性液体或胃镜证实十二指肠乳头排血， 医源性胆道出血即可成立。重要的是明确出血部位及治疗。动脉造影是目前确诊医源性胆道出血最为精确有效的方法。出血量>0.5 ml/min时， 就可以发现出血。胆道出血的直接表现为动脉期造影剂成团状或柱状外溢， 肝实质内出现片状造影剂影：动脉-胆道漏征象， 间接表现为假性动脉瘤[2， 3]。本组8例均见间接征象， 4例见直接征象， 造影阳性率为100%。胆道手术中损伤肝动脉或术后胆漏腐蚀肝动脉是胆道出血的主要原因， 尤以肝右动脉更多见。温锋等[4]报道21例医源性胆道出血患者， 17例为肝动脉或其分支， 占81%；4例为胃十二指肠动脉。本次8例患者均为肝右动脉或其分支假性动脉瘤。肝动脉栓塞不需要全身麻醉， 具有创伤小、术后恢复快等优势， 特别是处理大出血合并休克患者时优势更明显。本组中3例合并失血性休克， 均取得手术成功， 术后恢复良好。

3. 2 栓塞方式 肝右动脉主干假性动脉瘤， Ozkan等[3]建议应用微弹簧圈作为首选的栓塞材料。栓塞假性动脉瘤的流出、流入动脉是标准的治疗方法。栓塞假性动脉瘤流出动脉， 一方面可以避免末梢栓塞剂如明胶海绵颗粒栓塞肝动脉末梢， 保护肝细胞；另一方面， 防止侧枝血管经流出动脉交通导致再发出血。温锋等[4]报道21例医源性胆道出血行栓塞治疗患者， 其中3例失败病例均未予动脉瘤远端栓塞， 导致反流性出血。弹簧圈单纯填塞假性动脉瘤的瘤体， 再发出血风险高， 因为纤维包裹而形成的瘤体在出血、感染的刺激下有破裂风险。

3. 3 肝功能影响 选择性肝动脉栓塞后部分患者肝功能轻度异常， 多在短期内恢复正常[5]。肝细胞营养供应有2套血管， 其中肝动脉血流占70%、门静脉占30%。在门静脉血流通畅情况下永久性栓塞肝右动脉不会导致肝脏缺血， 损伤肝功能。在选择性栓塞肝右动脉主干前， 宜先经腹腔干或肠系膜上动脉间接门静脉造影， 了解门脉血流情况。若存在门静脉主干癌栓或血栓， 则不适宜行肝右动脉主干栓塞。

参考文献

[1] Green MH， Duell RM， Johnson CD， et al. Haemobilia. Br J Surg， 2001， 88（6）：773-786.

[2] 李宁， 秦鸣放.医源性胆道出血诊治进展.中国中西医结合外科杂志， 2004， 10（3）：222-224.

[3] Ozkan OS， Walser EM， Akinci D， et al. Guglielmi detachable coil erosion into the common bile duct after embolization of iatrogenic hepatic artery pseudoaneurysm. J Vasc Interv Radiol， 2002， 13（9 Pt 1）： 935-938.

[4] 温锋， 卢再鸣， 孙巍， 等. 医源性胆道出血的血管造影表现和介入治疗. 介入放射学杂志， 2012， 21（1）：23-26.

[5] 张金山. 现代腹部介入放射学.北京：科学出版社， 2000：58-61.

[收稿日期：2016-03-01]