食管心房调搏对隐匿性旁路折返性心动过速的诊断价值

周冬翠,裴志勇,陈艳梅,毕磊,尹秋生

(陆军总医院干一科，北京 100700)



·临床研究·

食管心房调搏对隐匿性旁路折返性心动过速的诊断价值

周冬翠,裴志勇,陈艳梅,毕磊,尹秋生

(陆军总医院干一科，北京 100700)

[摘要]目的探讨食管心房调搏(TEAP)电生理检测诊断隐匿性房室旁路(CAP)形成的房室折返性心动过速(AVRT)的诊断价值。方法以射频消融和心内电生理检查结果为依据，分析78例CAP所致AVRT的TEAP心电图(ECG)资料，计算各项诊断指标的敏感性和特异性。结果第1个SR间期<250 ms时诊断AVRT的敏感性、特异性分别为87.48 %和100%；SR跃增值<60 ms时诊断AVRT的敏感性、特异性分别为87.51%和93.59%；RP间期>70 ms时诊断AVRT的敏感性、特异性为91.78% 和87.50%；RP/ P-R<1时诊断AVRT的敏感性、特异性为89.67%和89.25%。结论电刺激诱发和终止、SR跃增值、RP间期、室上性心动过速第一个SR间期等指标是TEAP诊断和鉴别诊断AVRT的有效指标，TEAP可较好的对CAP导致的AVRT进行诊断。

[关键词]心动过速, 折返性；心肺转流术；心脏起搏, 人工；电刺激

阵发性室上性心动过速(PSVT) 是指起源于希氏束分叉以上的连续3个及3个以上的自发性心动过速，或程序心房刺激诱发的连续6个及6个以上的心动过速[1]，PSVT 的发病机制以折返为主，隐匿性房室旁路(CAP)参与形成的房室折返性心动过速(AVRT)是其中较为常见的类型[2]。食管心房调搏(TEAP)自1973年应用于临床以来，由于其操作简单，无创，重复性好，快速有效，且没有抗心律失常药物的不良反应等特点，成为心内科治疗和检测PSVT的常用手段[3]。本研究回顾性分析78例CAP所致AVRT的TEAP心电图(ECG)资料，拟对CAP导致的AVRT进行诊断和鉴别诊断，以正确指导临床。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2013年7月至2014年12月于北京军区总医院进行TEAP检测的78例患者的心电图资料及临床资料，年龄19～73岁，平均(50.2±6.2)岁；男性43例，女性35例。所有患者均经射频消融和心内电生理检查结果证实为CAP引起的AVRT，传导方式为经房室结前传导并经隐匿性房室旁路逆传，心内电生理显示左侧旁路47例，右侧旁路25例，间隔旁路6例。临床表现为：阵发性心悸34例、眩晕21例、胸闷37例、心绞痛5例，78例患者中，合并冠心病3例，原发性高血压病7例，糖尿病5例。

1.2仪器与方法使用苏州东方电子仪器厂生产的DF-5A 型心脏电生理诊疗仪，日本光电ECG9130P记录仪。TEAP检测前停用抗心律失常药物至少5个半衰期，建立静脉通道，准备好抢救药品及心脏电除颤器。将食管起搏导管经鼻孔送入食管相当于左心房中部水平的位置，电极插管深度(cm)=身高(cm)+200(cm)/10，插管30～40 cm时，接V1导联描记食管心电图，根据P波的振幅调整插管深度，当出现P波先正后负双向，且振幅最大时，固定电极。TEAP终止或诱发检测PSVT：对正在发作的心电图提示PSVT的患者用S1S1超速抑制，设定超速抑制频率为心动过速频率的1.2～1.3倍，起搏10～30 s或S1S28∶1程控刺激法终止；对仍不能终止病例，用高于自身频率1.5倍的频率进行短阵猝发刺激终止PSVT。终止的PSVT患者或ECG正常但怀疑有PSVT的患者，采用分级递增法、连续递增法和程控刺激法行电生理检查，输出电压15～30 V，脉宽10 ms，测定诱发和终止带，观察有无跳跃现象，P波与R波的关系，分析PSVT的类型，PSVT的诊断标准参照《食管心房调搏》[4]。

1.3分析指标 ⑴电刺激重复诱发和终止：PSVT能在食管调搏过程中经非程控(S1S1法)或程控(S1S2、S2S3、RS2)刺激方法重复诱发和终止。⑵第一个S-R间期：诱发PSVT的电刺激至PSVT第1个QRS波起点。⑶SR跃增值：S1S2法反扫，S1S2间期缩短10 ms，S2R间期延长≥40 ms的实测值。⑷RP间期：PSVT中QRS起点至逆行性P波起点。左侧旁道及间隔旁道从食管导联(E)上测量，右侧旁道从V1导联上测量。⑸RPV1/ P-RV1<1：PSVT时V1导联上RP间期小于1/2RR间期。⑹RPE/ P-RE<1∶PSVT时食管导联上RP间期小于1/2RR间期。⑺伴功能性束支传导阻滞。

1.4统计学处理采用SPSS17.0统计学分析软件，以射频消融和心内电生理检查结果为金标准，分别计算各项指标诊断CAP所致AVRT的敏感性和特异性。

2结果

本组78例CAP所致AVRT患者中，有73例患者的AVRT可由TEAP电刺激重复诱发和终止；第1个S-R间期(217±48)ms；SR跃增值(53±14)ms；RP间期(120±14)ms；RPV1/ P-RV1<1的患者有71例；RPE/ P-RE<1的患者有68例；有13例患者伴有功能性束支传导阻滞，其中位于旁道同侧者7例，其室房间期延长达35～45 ms。各项指标诊断CAP所致AVRT的敏感性和特异性见表1。

表1　各项指标诊断CAP所致AVRT的敏感性和特异性(%)

3讨论

PSVT的发病机制以折返多见，常发生在房室结及旁路，并易受自主神经和心肌细胞的生理、病理状态以及某些药物的影响，发作无规律且多呈阵发性，不易为心电图捕捉记录。TEAP可以弥补心电图的某些不足，阐明心电图不能解释的某些异位阵发性心动过速的发病机制，对于有阵发性心悸发作史怀疑有PSVT的患者，可借助TEAP对PSVT诊断及鉴别PSVT的类型[5]。按发生机制和解剖基础的不同，PSVT主要分为房性自律性心动过速(AAT)、房室结折返性心动过速(AVNRT)、窦房结折返性心动过速(SNRT)、房内折返性心动过速(LART)、旁路房室折返性心动过速(AVRT)等，其中以AVNRT 和AVRT最为常见，本研究即回顾性分析CAP所致AVRT病例TEAP下各导联的相关测量指标，以对CAP引起的AVRT进行正确诊断及鉴别诊断。

在研究中发现，本组78例PSVT中有73例可被TEAP重复诱发和终止，符合TEAP诊断折返性室上速的必备条件，多个研究证实室上性心动过速若能被电刺激所诱发和终止且具有可重复性时，表明其发生机制为激动折返[6-7]。国内外报道TEAP诱发不同类型的PSVT成功率不同，诱发和终止发生率的高低不仅与所使用的方法有关，主要取决于折返环路当时的电生理状态[3,7]。CAP参与的AVRT归属PSVT范畴，但激动折返径路并不局限于希氏束以上，心室也是折返径路的必需组成部分，在TEAP中食管导联(E)记录的PE更可能代表左心房后内侧壁的局部除极波，因此本研究认为TEAP可以明确显性房室旁路和CAP的存在，成功的诱发和终止为CAP导致AVRT的特征之一。但本研究结果也表明以TEAP重复诱发和终止为标准诊断AVRT的敏感性高而特异性差，还应结合其他指标综合分析。

根据PSVT中RP/ P-R比值可将P波分为R前P波(RP/P-R>1)和R后P波(RP/P-R<1)。通常认为R前P波见于窦房折返、房内折返、自主房速、快-慢型AVNRT，而R后P波见于慢-快型AVNRT和顺传型AVRT。显性旁路参与的顺传型AVRT由于窦性心律时有心室预激表现或有P-R固定缩短而易于识别，因此当PSVT发作后，如能确定为R后P波型，需要进一步鉴别的就是慢—快型AVNRT和CAP所致AVRT，R后P波的确立大大缩小了PSVT需要鉴别的范围。本组研究在可以测量RP/P-R间期的47例左房室旁道(AP)折返病例中，在V1上测量，有9例(19.14%，9/47)其RPV1/ P-RV1>1；25例右AP折返病例在E导联上，有7例(28.00%，7/25)RPE/P-RE>1；但如果左AP者都从E导联上测量，而右AP者都从V1导联上测量，则全部病例均为RP/P-R<1。左、右旁道折返在不同导联上产生不同RP/ P-R比值，分析原因为两侧旁道折返引起的心房逆行激动顺序不一样所致：左旁道折返病例为左房先激动，PE最早发生，而PV1远为滞后；右AP折者右房先激动，PV1最早发生，而PE滞后。总结本研究经验，认为正确的RP间期测量方法对于明确R后P波至关重要，测量RP间期应遵循左AP折返者从食管导联上测量、右AP折返者从V1导联上测量。本研究中RP/ P-R<1诊断CAP所致AVRT的敏感性高而特异性低，原因为慢-快型AVNRT亦可表现为RP/ P-R<1 造成误诊，应结合其他指标综合考虑。

在朱华江[8]的AVNRT与AVRT对比研究中，通过与AVNRT比较后认为第一个SR<250 ms时，可以排除慢-快型AVNRT。本研究中以第1个SR<250 ms诊断CAP导致AVRT的特异性为100%，有部分(14例)CAP所致AVRT的第1个SR间期亦在250 ms以上，分析原因为AVRT的发生取决于总的房室传导时间，故发作起始时P-R间期、SR间期不一定延长，与慢-快型AVNRT的SR延长≥250 ms有明显差别，以此诊断CAP导致的AVRT特异性高，可以与慢-快型AVNRT进行鉴别。

AVNRT与AVRT占PSVT发生的90%以上，此两型PSVT的鉴别尤其重要。CAP可以与房室结双通道并存，其PSVT的表现形式可能更为复杂，甚至可以是几种PSVT交替发作[9]，本组78例AVRT中17例并存双通道，虽然都未发作AVNRT，但对AVRT有促进作用，17例中有8例在PSVT发作中先后以快径和慢径作为前传径路，有6例在SR跳跃延长后发生了AVRT，此种情形类似AVNRT发作时的特点，诊断时尤须注意鉴别。房室结双通道是产生AVNRT的基础，双通道在程控早搏刺激(反扫)时的典型表现是SR间期呈跳跃延长。但TEAP用以诊断房室结双通道的SR跃增值取值标准各家报道不一，在50～70 ms之间，正常成人双通道检出率达10%，儿童达30%以上[10]。本研究发现，有双通道不一定产生AVNRT，而在AVRT的病例中亦常有SR间期不同程度的延长，所以诊断双通道时，SR跃增值的确定应有利于提高对AVNRT的诊断价值才更合理。参考文献后结合本研究结果，认为CAP所致AVRT的SR跃增值<60 ms时，对诊断AVRT具有较高的敏感性和特异性。

RP间期在PSVT各类型的鉴别诊断中是一项重要指标，以往的研究表明AVNRT与AVRT的RP间期存在显著差异，因而具有鉴别诊断价值，有时甚至为唯一的鉴别依据。TEAP判断AP参与折返的RP间期取值标准国内外报道不一，多在70～115 ms之间[11]。朱华江[8]的研究显示RP间期>85 ms和>115 ms时，诊断AVRT特异性稍有提高但假阴性率却大大增加，因此本组研究将TEAP判断AP参与折返的RP间期取值标准定为>70 ms，结果显示敏感性、特异性均达到较高的水平。

本组研究中13例患者伴有功能性束支传导阻滞，在研究中发现，功能性束支传导阻滞是否影响PSVT的室房间期，有助于PSVT的鉴别诊断，亦可对AVRT的房室旁路进行定位：AVNRT伴功能性束支传导阻滞时，RP间期无变化；AVRT伴同侧功能性束支传导阻滞时，RP间期延长，本组9例中，伴发于房室旁路同侧者7例(左4例、右3例)，均有RP间期延长，且延长值都在35 ms以上。分析本研究AVRT伴发功能性束支传导阻滞时，RP间期延长的可能原因为：出现房室旁路同侧的束支阻滞时，激动要绕道对侧束支才能到达房室旁路的心室端，折返环路延长，因此RP间期及P-R间期都相应延长。

总结本研究结果，认为能被电刺激重复诱发和终止、RP间期70 ms为CAP所致AVRT的诊断依据，而AVNRT的RP间期≤70 ms，以70 ms为界点对AVRT及AVNRT有着较高的鉴别意义。

作为回顾性研究，本研究的不足之处在于对患者的选择性偏倚不可避免，因研究中的各监测指标在不同PSVT类型中多有重叠，需要在后续研究中对各型PSVT进行横向比较以准确进行鉴别诊断。但本研究的意义在于专注分析CAP所致AVRT的TEAP心电图特征，研究结果可以较准确的对CAP所致AVRT进行诊断，有助于临床医师选择合理的药物治疗方案，对拟行射频消融治疗的患者，可正确指导术中定位。总之，TEAP技术能简便、无创而可靠地复制CAP所致的AVRT，V1、食管导联心电图表现有一定的特征性，可为诊断CAP所致的AVRT提供多项有参考价值的指标，从而较好的对CAP所致的AVRT进行诊断。

参考文献

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作者简介：周冬翠，副主任技师，Email:zhoudongcui@sina.com

中图分类号:R541.71

文献标识码:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.04.024

(收稿日期：2015-08-10)