生物反馈和电刺激治疗非溃疡型间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征

伊庆同+吕坚伟+蒋晨+吕婷婷+傅琦博

摘 要 目的：探讨生物反馈和电刺激治疗非溃疡型间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（IC/PBS）的疗效。方法：选择2015年1月至6月非溃疡型女性IC/PBS患者30例，进行生物反馈盆底肌肉电刺激，每天1次，每次20～30 min，5次为1个疗程。所有患者均随访6个月以上。记录患者治疗前后OLeary-Sant间质性膀胱炎症状指数（ICSI）评分、间质性膀胱炎问题指数（ICPI）评分、盆腔疼痛和尿急/尿频症状（PUF）评分、24 h排尿次数和平均每次排尿量。结果：治疗后1周及1、3、6个月的症状缓解率分别为76.7%（23/30）、66.7%（20/30）、53.3%（16/30）和23.3%（7/30）；ICSI评分、ICPI评分、PUF评分、24 h排尿次数均显著低于治疗前（P<0.05），平均每次排尿量增加，与治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗期间未发生明显不良事件。结论：生物反馈电刺激治疗非溃疡型IC/PBS安全、有效，但远期疗效有待进一步观察。

关键词 生物反馈 电刺激 间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征 非溃疡

中图分类号：R694+.3 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）16-0006-03

Efficacy of biofeedback and electrical stimulation in the treatment of non-ulcer interstitial cystitis/painful bladder syndrome

YIN Qingtong1，LV Jianwei2，JIANG Chen2，LV Tingting2，FU Qibo2（1. Department of Urology， Shanghai Pudong Hospital， Pudong Medical Center affiliated to Fudan University， Shanghai 201399， China；2. Department of Urology， South Campus of Renji Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 201112， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the efficacy of biofeedback and electrical stimulation in the treatment of nonulcer interstitial cystitis/painful bladder syndrome（IC/PBS）. Methods： Thirty female patients with non-ulcer IC/PBS were enrolled from Jan. to June 2015， and were treated by biofeedback and electrical stimulation of pelvic floor muscles once daily for 20 to 30 minutes， five times as a course. All patients were followed-up for more than 6 months. The OLeary-Sant interstitial cystitis patient symptom index（ICSI）score， the interstitial cystitis patient problem index （ICPI）score， pelvic pain and urgency/frequency（PUF）patient symptom scale， micturition frequency in 24 hrs and mean volume per void were recorded before and after the treatment. Results： The remission rates of symptoms were 76.7%（ 23/30） ， 66.7%（ 20/30） ， 53.3%（ 16/30） a n d 23.3%（ 7/30） after the treatment for 1 week and the 1st， 3rd and 6th months， respectively. The scores of ICSI， ICPI and PUF， the micturition frequency in 24 hrs were significantly lower than those before the treatment（P<0.05）. The average voiding volume increased compared to that before the treatment （P<0.05）. No serious adverse event was observed during the treatment. Conclusion： Biofeedback electrical stimulation is safe and effective in the treatment of non-ulcer IC/PBS， but the long-term efficacy should be observed further more..

KEY WORDS biofeedback； electrical stimulation； interstitial cystitis/painful bladder syndrome； non-ulcer

间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（interstitial cystitis/ painful bladder syndrome，IC/PBS）是指持续6周以上的伴有下尿路症状的膀胱区不愉快感觉（疼痛、压迫感、不适），但需排除感染或其他明确疾病[1-2]。IC/PBS分为溃疡型和非溃疡型[3]。本文报道上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科应用生物反馈电刺激治疗30例非溃疡型IC/PBS患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2015年1月至6月上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科非溃疡型IC/PBS女性患者30例，行生物反馈电刺激治疗。患者均符合美国国立糖尿病、消化及肾脏疾病研究所（NIDDK）制定的IC/PBS诊断标准[4]和欧洲间质性膀胱炎研究协会（ESSIC）诊断标准[5]，年龄30～68岁，平均（52.2±11.9）岁，病程24～72个月，平均（43.1±l1.6）个月，均已生育，无盆腔和（或）妇科手术史。临床表现主要为耻骨上区、会阴部、尿道周围、盆腔疼痛或酸胀，同时伴有尿频、尿急、夜尿增多等症状。所有患者既往均在麻醉下行膀胱镜检查和水扩张治疗，未见膀胱黏膜溃疡，同时行膀胱黏膜随机活检排除膀胱原位癌和其他局部病理病变。所有患者均行尿液分析、中段尿细菌培养、尿液脱落细胞学、尿液找抗酸杆菌、泌尿系统B超或CT平扫等检查，排除感染或其他明确能导致下尿路症状的疾病。

1.2 方法

患者排空大小便后，取截石位，将消毒后的工作探头置入阴道，深度以表面电极恰好位于阴道内为宜；耻骨联合上方正中线两侧旁开2 cm处各放置电极片1枚。启动生物反馈治疗仪（AM800B治疗仪，丹麦丹密特公司），治疗前用盆底基础测量模式和盆底肌评估模式对盆底肌肉的收缩力进行评估。根据患者临床症状选择相应的生物反馈治疗模块，指导患者根据图形曲线的变化学习收缩盆底肌肉群。根据患者感受调整电刺激强度和频率，以患者能耐受为限度，通常刺激强度为20～40 mA，频率为10～15 Hz，每次治疗时间20～30 min，每天1次，5次为1个疗程。治疗结束后随访6个月，治疗期间嘱患者注意饮食，忌烟酒及辛辣食物。

记录患者治疗前1周OLeary-Sant间质性膀胱炎症状指数（interstitial cystitis patient symptom index， ICSI）评分、间质性膀胱炎问题指数（interstitial cystitis patient problem index，ICPI）评分[6]、盆腔疼痛和尿急/尿频症状（pelvic pain and urgency/frequency， PUF）评分[7]、24 h排尿次数及每次平均排尿量。观察期间所有患者均未用干扰膀胱逼尿肌收缩的药物和镇痛、镇静药物，如a-受体阻滞剂、M受体拮抗剂等。记录患者治疗前1周、治疗后1周及1、3、6个月的ICSI评分、ICPI评分、PUF评分和24 h排尿次数，比较患者治疗前后IC/PBS症状的改善情况。

1.3 疗效判定标准

与治疗前基线值相比，治疗后ICSI评分下降≥5分和（或）24 h排尿次数下降≥25%定义为症状缓解；ICSI评分下降<5分和（或）24 h排尿次数下降<25%

为无效[6、8]。

1.4 统计学方法

2 结果

与治疗前相比，患者治疗后1周及1、3、6个月的症状缓解率分别为76.7%（23/30）、66.7%（20/30）、53.3%（16/30）和23.3%（7/30）；ICSI评分、ICPI评分、PUF评分、24 h排尿次数均减少，平均每次排尿量增加（P<0.05，表1）。4例患者出现一过性轻微阴道不适，所有患者未发生明显不良事件。

3 讨论

IC/PBS至今仍是泌尿外科最为困惑的疑难疾病之一，目前对其病因、发病机制、特征性病理改变、针对性治疗方法均未明确。IC/PBS的发病机制可能与尿液成分异常、肥大细胞活化、自身免疫失调、膀胱黏膜氨基葡聚糖（glycosaminoglycan，GAG）层缺损、神经源性、微生物及其他因素有关[9]。膀胱黏膜GAG缺乏及上皮通透性增高被认为是IC/PBS发生、发展的始动因素[10]。IC/PBS的诊断建立在排除性诊断基础上，主要依据症状和膀胱镜检查。溃疡型（或典型）IC/PBS表现为膀胱黏膜Hunner溃疡，发现率约10%；非溃疡型（或非典型）IC/PBS在常规膀胱镜检查中黏膜正常，麻醉下水扩张后可出现黏膜丝球样出血点或红斑征，约占90%。

2014年AUA提出IC/PBS的临床处理原则[2]：①尽量采用保守治疗，外科手术仅适用于其他治疗无效时（除外Hunner溃疡）；②初始治疗的选择取决于症状的严重程度、临床判断和患者意愿；③同时采取多种治疗方法以达到最佳疗效；④无效治疗应及时停止；⑤整个治疗过程中密切注意疼痛的处理；⑥如未达到临床预期疗效，应及时进行诊断的再评估。IC/PBS的治疗以个体化和联合治疗为主要策略，其目标是恢复正常膀胱功能、防止症状复发和提高生活质量，目前的治疗方法有行为治疗、改变生活方式、口服药物、膀胱内灌注、手术治疗等。常用的口服药物为膀胱黏膜保护药物、抗组胺药物、免疫抑制药物、抗感染药物。膀胱内灌注治疗的目的是保护膀胱黏膜、延缓膀胱纤维化和神经脱敏等。常用的膀胱灌注药物有透明质酸钠、肝素、二甲基亚砜、利多卡因、卡介苗、糖皮质激素、树脂毒素等[11]。为提高疗效，可同时采取多种药物联合治疗，文献报道应用碱化利多卡因联合肝素膀胱灌注能有效改善IC/PBS的临床症状，尤其能明显改善下腹酸胀/疼痛和夜尿次数多的症状[12]。肝素+利多卡因+碳酸氢钠+庆大霉素四联药物与透明质酸钠膀胱灌注治疗IC/PBS的疗效相类似[13]。对难治性IC/PBS患者，可考虑使用神经调节、肉毒素A膀胱壁注射治疗或尿流改道手术治疗。

IC/PBS症状主要包括特征性疼痛和尿频[14]，前者是疼痛随膀胱充盈而出现并逐渐加重；疼痛多位于耻骨上，可以向腹股沟、阴道、直肠及骶骨处放射；排尿后疼痛缓解，但很快重新出现。IC/PBS患者膀胱区（或耻骨上区、会阴部、尿道周围、盆腔）疼痛的机制尚未完全清楚。IC/PBS患者往往伴有不同程度的抑郁、焦虑、恐惧及躯体紧张等精神症状，由于精神心理因素的影响，可引起全身神经肌肉功能紊乱，引起尿道外括约肌痉挛，盆底肌肉张力性肌痛。物理治疗IC/PBS的理论基础是以盆底功能障碍为起始事件，会导致膀胱壁神经性炎症和盆底肌张力增高，两者都可能是疼痛原因[15]。生物反馈技术是应用现代科学技术，将人们正常意识不到的身体生物信号，如肌电、脑电、皮温、心率、血压等转换成可以被人察觉到的信号，如视觉、听觉信号，让患者根据这些信号，学会在一定范围内通过意识调控内脏器官的活动，纠正偏离正常范围的内脏活动的治疗和训练方法。

IC/PBS在临床上以非溃疡型常见。我们应用生物反馈电刺激治疗非溃疡型IC/PBS患者，推测可能的主要机制是患者可以借助生物反馈仪观察自身的盆底肌收放情况，从而可以主动和（或）被动地收缩和放松盆底肌，使之趋于协调，降低盆底交感神经的兴奋性，恢复正常的神经反射，缓解盆底肌肉痉挛，打断痉挛和疼痛循环，有效改善患者的疼痛症状和排尿异常。盆底肌生物反馈电刺激治疗是主动盆底肌训练和被动盆底肌训练相结合，增强了患者参与治疗的积极性和配合度，增强了患者的自信心。本组患者治疗后1周及1、3、6个月的ICSI评分、ICPI评分、PUF评分、24 h排尿次数与治疗前相比均明显减少，平均每次尿量增加，明显减轻患者临床症状。4例患者出现一过性轻微阴道不适，所有患者未发生明显不良事件，显示了生物反馈电刺激治疗的安全性。

治疗期间要注意：①坚持个体化治疗原则；②在治疗过程中向患者讲述生物反馈的概念、性质、目的、作用，争取得到患者的最大程度配合；③在治疗过程中让患者充分认识病情，并给予心理安慰；④忌烟酒及辛辣等刺激性食物；⑤必须强调患者坚持治疗以外的自主盆底肌肉训练，增强自我意识和自我调节能力。

综上所述，生物反馈电刺激治疗非溃疡型IC/PBS安全、有效，并发症少，但远期疗效有待进一步观察。

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