改良扩大Morrow手术治疗主动脉瓣下梗阻合并左心室中部梗阻的肥厚型梗阻性心肌病的中期效果分析

唐亚捷，宋云虎，王水云，王巍，许建屏，孙寒松，王欣，刘盛，高歌，然鋆，李浩杰，刘赟，段福建



改良扩大Morrow手术治疗主动脉瓣下梗阻合并左心室中部梗阻的肥厚型梗阻性心肌病的中期效果分析

唐亚捷，宋云虎，王水云，王巍，许建屏，孙寒松，王欣，刘盛，高歌，然鋆，李浩杰，刘赟，段福建

摘要

目的：总结改良扩大Morrow手术（室间隔心肌切除术）治疗34例主动脉瓣下梗阻合并左心室中部梗阻的肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）患者的中期效果。

方法：纳入1996-11至2015-01在阜外医院行手术治疗的34例主动脉瓣下合并左心室中部梗阻的HOCM患者。所有患者均在全麻低温体外循环下行改良扩大Morrow手术，比较术前、术后及随访时的经胸超声心动图指标，以评估左心室中部、主动脉瓣下压差变化及心脏瓣膜功能。

结果：术后平均随访时间（25.7±14.9）个月，无死亡病例，失访2例；随访时超声心动图检查显示，患者左心室中部压差［（21.0±19.8）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） vs （60.3±29.4）mmHg］、主动脉瓣下压差［（11.1±6.5）mmHg vs （77.9±26.2）mmHg］、最大室间隔厚度［（17.9±7.2）mm vs （25.2±4.9）mm］、左心房直径［（37.6±6.4）mm vs （41.1±7.8）mm］均较术前明显降低，左心室舒张末期内径［（42.2±4.3）mm vs （39.8±5.1）mm］较术前明显增加，差异均有统计学意义（P均＜0.05）；5例患者因切除范围不够导致术后左心室中部压差缓解不明显。随访时患者纽约心脏协会心功能分级明显改善（P＜0.01），二尖瓣反流程度减低（P＜0.01），二尖瓣收缩期前向运动现象消失。术后并发症包括：三度房室阻滞3例（8.8%），胸骨愈合不良并肺部感染二次入院1例（2.9%）。

结论：改良扩大Morrow术可以减轻主动脉瓣下梗阻及左心室中部梗阻，能改善患者中期预后，有可能改善患者的左心室舒张功能。

关键词 心肌病，肥厚性；改良扩大Morrow术；治疗结果

Objective： To summarize the mid-term effect of modified extended Morrow procedure in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy （HOCM） combining sub aortic valve obstruction and mid left ventricular obstruction.

Methods： We studied 34 consecutive HOCM patients with sub aortic and midventricular obstruction who received modified extended Morrow procedure with extracorporeal circulation in our hospital from 1996-11 to 2015-01. Transthoracic echocardiography was conducted at pre-， post-operation and follow-up period to evaluate the changes of mid-ventricular gradient， subarctic gradient and each heart valve function.

Results： The average follow-up time was （25.7 ± 14.9） months， 2 patients lost contact and no death occurred. In rest 32 patients， the mid ventricular gradient decreased from （60.3 ± 29.4） mmHg to （21.0 ± 19.8） mmHg， subaortic valve gradient decreased from （77.9 ± 26.2） mmHg to （11.6 ± 6.5） mmHg， the maximum ventricular septal thickness dropped from （25.2 ± 4.9） mm to （17.9 ± 7.2） mm， left atrial diameter reduced from （41.1 ± 7.8） mm to （37.6 ± 6.4） mm， left ventricular end-diastolicdiameter increased from （39.8 ± 5.1） mm to （42.2 ± 4.3） mm， all P＜0.05； there were 5 patients without obviously improved mid ventricular gradient because of insufficient resection of septal myocardium in mid-ventricle. The post-operative NYHA classification was improved， P＜0.01， mitral valve regurgitation degree was decreased， P＜0.01 and SAM phenomenon was disappeared. Complications included 3 （8.8%） patients of III atrio-ventricular block， 1 （2.9%） patient of re-admission due to poorly healed sternum combining pneumonia

Conclusion： Modified extended Morrow procedure may relieve sub aortic valve and mid ventricular obstruction，therefore improve left ventricular diastolic function and prognosis in relevant patients.

Key words Cardiomyopathy， hypertrophic； Modified extended Morrow procedure； Treatment outcome

（Chinese Circulation Journal， 2016，31：578.）

肥厚型心肌病（HCM）是一种伴常染色体显性遗传心肌病［1］，在人群中的发病率为0.2%［2］。静息状态下，约20%的HCM患者存在左心室流出道梗阻，最常见的梗阻部位在主动脉瓣下水平［3］。

与主动脉瓣下梗阻相比，左心室中部梗阻主要由显著增厚的室间隔与收缩增强的左心室游离壁接触引起，与二尖瓣收缩期前向运动（SAM）无关，梗阻部位发生在左心室中部水平、左心室流出道乳头肌平面，更靠近心尖［4］。目前在一些大型心脏中心，当经胸超声心动图测得肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）患者舒张末期左心室中部室间隔厚度≥15 mm（有明确家族史患者室间隔厚度≥13 mm）、左心室中部压差≥30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时，则认为左心室中部存在梗阻，超声心动图或磁共振成像常常可见沙漏状左心室（图1）［5］。

图1 左心室中部梗阻患者磁共振成像表现

左心室中部梗阻的患者预后较主动脉瓣下梗阻的患者更差［5］，而且目前能改善其预后的治疗方法尚不明确［6］。本文随访了在阜外医院接受手术治疗的34例主动脉瓣下梗阻合并左心室中部梗阻的HOCM患者，分析其接受改良扩大Morrow手术后的中期效果。

1 资料与方法

研究对象：1996-11至2015-01在阜外医院行外科手术治疗的642例HOCM患者中，42例（6.5%）主动脉瓣下及左心室中部均存在压差，其中术前超声心动图提示左心室中部压差≥30 mmHg的患者共34例（5.2%）。术前采集患者病史并行12导联心电图、经胸超声心动图、24 h动态心电图检测以及钆延迟增强心脏磁共振成像检查进行评估，行冠状动脉造影明确是否同时合并冠状动脉病变。术中切除肥厚室间隔后测量切除心肌的长、宽、厚度，复跳后行经食管超声心动图（TEE）检查评估室间隔厚度、左心室流出道压差、心脏瓣膜区反流情况［7］。患者出院前及随访复查时行超声心动图检查室间隔厚度、左心室流出道压差及各心脏瓣膜功能，以12导联心电图评估患者心律。电话或门诊随访患者症状、活动耐量改善情况并评估患者纽约心脏协会（NYHA）心功能分级和HCM相关事件发生率。

手术指征及方法：（1）手术指征：34例HOCM患者室间隔厚度均≥15 mm，左心室流出道峰值压差≥50 mmHg，且患者术前口服药物治疗后症状仍明显。（2）手术方法：34例患者均行改良扩大Morrow手术。患者全身麻醉后正中开胸，建立体外循环后以停搏液灌停心脏，主动脉根部切口入路；肥厚室间隔切除范围：上缘自主动脉瓣环下方3 mm，右缘至右冠瓣中点偏右、离膜部间隔5 mm处，左缘至左冠瓣下方靠近二尖瓣前交界，切除厚度约为肥厚室间隔的40%，同时松解与室间隔或室壁异常连接的乳头肌，由于左心室流出道中部梗阻部位更靠近心尖，故术中沿左心室流出道超越二尖瓣乳头肌根部平面切除室间隔肥厚心肌至接近心尖处。复跳后TEE检查左心室流出道压差及最大室间隔厚度改善情况，即刻评估SAM现象及二尖瓣功能。

统计学方法：以SPSS19.0统计软件进行数据分析，连续变量资料采用±s表示，分类变量资料以计数或百分比表示，计量资料检验其正态性后，以配对t检验进行比较，等级资料使用Wilcoxon符号秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者基线资料（表1）：入选的34例主动脉瓣下梗阻合并左心室中部梗阻的HOCM患者的平均年龄（40±13）岁，确诊时平均年龄（37±13）岁；主要症状包括劳力性胸闷、心悸和胸痛；术前合并心肌桥者2例（5.9%）；7例（20.6%）最大室间隔厚度≥30 mm，7例（20.6%）有晕厥史，1例（2.9%）有心原性猝死家族史，7例（20.6%）有HCM家族史；29例（85.3%）NYHA心功能Ⅲ级；所有患者心脏磁共振成像钆延迟增强；二尖瓣无反流者1例（2.9%），微量反流者3例（8.8%），微少量反流者1例（2.9%），少量反流者15例（44.1%），少中量反流者6例（17.6%），中量反流者8例（23.5%）；21例（61.8%）使用β受体阻滞剂，2例（5.9%）使用β受体阻滞剂+地尔硫，其余11例（32.4%） 未用药。

患者手术情况：34例患者中，单纯行改良扩大Morrow术25例，同期冠状动脉旁路移植术6例（4例冠心病，2例肌桥）；同期二尖瓣成形术2例（均为二次阻断，其中1例因复跳后二尖瓣少中量反流，再次阻断后发现二尖瓣A2～A3区主腱索增粗、延长致二尖瓣关闭不全，行腱索折叠后置入30号硬环成形；另1例复跳后术中TEE检查发现二尖瓣少中量反流，二次阻断后探查发现后叶P2～P3瓣叶发育异常、存在裂隙，缝合裂隙后以双孔法行二尖瓣成形术）；二尖瓣机械瓣置换术2例；心房颤动射频消融术2例；主动脉瓣上狭窄矫治术1例；右心室流出道疏通术1例。术中切除肥厚室间隔心肌的深度距主动脉瓣环平均距离为（35.4±11.0）mm，厚度为（12.1±3.0）mm；体外循环时间为（102.3±46.9）min，阻断时间为（66.4±30.4）min。

患者术前、术后和随访时超声心动图检查结果比较（表2）：患者出院前超声心动图复查结果显示，左心室中部压差［（23.8±25.8）mmHg vs （60.3±29.4）mmHg］、主动脉瓣下压差［（13.9±8.4）mmHg vs （77.9±26.2）mmHg］均较术前显著降低（P均＜0.01），但5例患者左心室中部压差较术前无明显下降，且术后超声心动图检查均提示左心室中部室间隔仍存在肥厚；出院前患者左心室舒张末期内径与术前的差异无统计学意义［（41.8±5.5）mm vs（39.8±5.1）mm，P=0.07］。31例患者术后二尖瓣SAM现象消失，二尖瓣无反流10例（29.4%），微量反流15例（44.1%），微少量反流3例（8.8%），中量反流1例（2.9%）；完全性左束支阻滞12例（35.3%），左前分支阻滞10例（29.4%），三度房室阻滞3例（8.8%）并行起搏器植入术。对34例患者采用门诊或电话随访，平均随访时间为（25.7±14.9）个月，随访期间无死亡病例，失访2例，随访率94.1%。随访时超声心动图检查结果提示：32例患者的平均主动脉瓣下压差（11.1±6.5）mmHg，左心室中部压差（21.0±19.8）mmHg，最大室间隔厚度（18.2±6.3）mm，左心房直径（37.6±6.4）mm，均较术前明显降低（P均＜0.01）；左心室舒张末期内径（42.2±4.3）mm，较术前有所改善（P＜0.05）；NYHA心功能Ⅰ级28例（82.3%），NYHA心功能Ⅱ级4例（11.7%），心功能分级较术前明显改善（P＜0.01）；术后早期超声心动图检查提示，二尖瓣仍存在SAM现象的3例患者复查时有2例SAM现象消失，另1例失访；二尖瓣无反流9例（5.9%），微量反流9例（26.5%），微少量反流2例（5.9%），少量反流14例（41.2%），反流情况较术前明显改善（P＜0.01）。1例患者术后第1个月因胸骨愈合不良及肺部感染再次入院，经治疗后好转出院。

表2 患者术前、术后和随访时的超声心动图检查结果比较（±s）

表2 患者术前、术后和随访时的超声心动图检查结果比较（±s）

注：*：失访2例；与术前相比△P＜0.01▲P＜0.05；-：无；1 mmHg=0.133 kPa

项目 术前 （n=34） 术后 （n=34） 随访 （n=32）*左心房直径 （mm） 41.1±7.8 36.3±5.3△37.6±6.4△左心室舒张末期内径 （mm） 39.8±5.1 41.8±5.5 42.2±4.3▲最大室间隔厚度 （mm） 25.2±4.9 17.9±7.2△18.2±6.3△主动脉瓣下压差 （mmHg） 77.9±26.2 13.9±8.4△11.1±6.5△左心室中部压差 （mmHg） 60.3±29.4 23.8±25.8△21.0±19.8△左心室射血分数 （%） 73.7±6.9 69.0±6.8▲66.8±6.2△纽约心脏协会心功能分级 （级） 2.9±0.5 - 1.1±0.3△

术后左心室中部压差较术前改善不明显的5例患者的随访情况：1例患者失访。接受随访的4例患者中，其中 1例虽术后早期左心室中部压差较术前升高，但随访复查时左心室中部压差、左心室中部室间隔厚度及左心房直径减小，左心室舒张末期内径增大；其余3例患者虽然主动脉瓣下压差均较术前明显降低，SAM现象消失，但左心室舒张末期内径、 左心房直径及左心室中部压差较术前均无明显改善，仍有活动后气促表现，NYHA心功能Ⅱ级，其中1例术后第2年因快速心房颤动再次入院，药物治疗后好转出院。

3 讨论

HOCM梗阻部位可位于主动脉瓣下、左心室中部及心尖，前者在HOCM患者中最为常见，目前国际上认为室间隔心肌切除术是治疗HOCM的金标准［3， 8-10］。

左心室中部梗阻指位于左心室流出道中部二尖瓣乳头肌平面的室间隔心肌增厚，伴或不伴异常乳头肌增生、插入，左心室游离壁收缩期与增厚的室间隔、肥厚或异常增生的乳头肌接触，导致左心室流出道中部出现高速血流，与二尖瓣SAM现象无关，这种梗阻会使收缩期左心室心尖部压力增加，可能会导致心尖室壁瘤［4， 5， 11， 12］。有研究认为，大约10% 的HCM患者合并左心室中部梗阻，虽然这类患者并不多见，但这些患者HOCM相关症状较无左心室中部梗阻的患者更明显、心功能更差，他们发生心原性猝死、进展为终末期心力衰竭、出现晕厥或非持续性室性心动过速以及植入埋藏式心脏复律除颤器的风险更高［4， 5， 13］。Efthimiadis等［4］认为，单纯口服药物治疗的左心室中部梗阻患者出现和进展至终末期心力衰竭和心力衰竭相关死亡的可能性为非左心室中部梗阻患者的2.62倍；国内研究也表明，左心室中部梗阻是HOCM患者预后不良的独立危险因素［14］。

因为梗阻部位靠近心尖、术中显露不佳，左心室中部梗阻患者手术难度较大，需要术者有较丰富的手术经验。目前对合并左心室中部梗阻的HOCM患者的手术治疗研究较少，该类患者的治疗及研究多为个案报道［15-17］。有学者认为，可以经心尖切口行心肌切除术缓解中部梗阻［18， 19］；也有学者指出，可以从右心房入路，从右心室面切除部分室间隔、降低室间隔厚度以缓解左心室中部压差［20］。虽然上述研究结果均提示可以通过手术方法改善左心室中部梗阻患者的病情，但这些研究的样本量很小，也缺乏对患者的远期随访数据。

本组患者均经升主动脉切口行改良扩大Morrow术切除肥厚室间隔。由于经升主动脉切口暴露术野小、合并左心室中部梗阻致左心室视野受限等因素存在，对主动脉瓣下梗阻合并左心室中部梗阻患者行外科手术治疗时，我们更应进行充分术前评估及术中探查，术中不仅要充分切除主动脉瓣下肥厚室间隔，而且切除范围要超越乳头肌根部水平直至心尖，充分疏通左心室流出道的同时，避免因切除范围过少导致的左心室流出道压差缓解不明显及切除范围过大导致的传导束、二尖瓣装置损伤，降低室间隔穿孔等相关并发症的发生概率。

随访时，28例患者的症状、活动耐量、心功能、左心室流出道压差、左心室中部压差、左心房直径及左心室舒张末期内径均较术前明显改善。5例患者术后早期左心室中部压差并未明显下降，除1例患者术后失访外，其余4例术后超声心动图检查提示左心室中部室间隔仍增厚，可能原因是：梗阻部位靠近心尖、术中显露困难、难以判断切除深度导致切除范围不够、切除室间隔肥厚心肌不彻底。这4例患者中，1例随访时超声心动图检查提示左心室中部室间隔厚度及左心室中部压差较术前下降，且左心房直径及左心室舒张末期内径较术前有改善，其余3例随访时与术前相比，左心室中部压差、左心房直径及左心室舒张末期内径未明显改善，说明主动脉瓣下梗阻合并左心室中部梗阻的患者肥厚室间隔切除不彻底有可能不能改善左心室舒张末期内径及左心房直径。目前已经有研究表明，左心房增大是心脑血管不良事件发生的预测指标［21］，而且长期左心室中部梗阻容易引起心尖部压力过高而导致心尖室壁瘤形成、改变左心室几何形状，这可能会进一步削弱左心功能，所以更应该重视对合并左心室中部梗阻的HOCM患者左心室流出道的疏通。

从本研究结果看来，对于主动脉瓣下梗阻合并左心室中部梗阻的HOCM患者，改良扩大Morrow术可以改善主动脉瓣下梗阻及左心室中部梗阻、降低左心室中部压差、减轻或消除二尖瓣反流、改善患者症状；随访时患者左心房直径较术前明显缩小，左心室舒张末期内径增加，提示左心室舒张功能可能得到改善，若左心室中部梗阻解除不完全、无法完全消除左心室内压差，患者左心室舒张末期内径及左心房直径改善不明显，可能会影响患者的远期预后，需要进一步随访这部分患者的心功能。

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（编辑：朱柳媛）

Corresponding Author：SONG Yun-hu， Emai： heartcenter_song@hotmail.com

收稿日期：（2015-09-07）

作者单位：100037 北京市，北京协和医学院 中国医学科学院 国家心血管病中心 阜外医院 成人心脏外科

作者简介：唐亚捷 硕士研究生 主要从事心血管疾病外科治疗相关研究 Email：tangyajietangyajie@126.com 通讯作者：宋云虎Email：heartcenter_song@hotmail.com

中图分类号：R54

文献标识码：A

文章编号：1000-3614（2016）06-0578-05

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.06.013

Mid-term Outcomes of Surgical Effect in Patients With Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy Combining Mid Left Ventricular Obstruction

TANG Ya-jie， SONG Yun-hu， WANG Shui-yun， WANG Wei， XU Jian-ping， SUN Han-song， WANG Xin， LIU Sheng， GAO Ge，RAN Jun， LI Hao-jie， LIU Yun， DUAN Fu-jian.
Department of Cardiac Surgery， Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital， CAMS and PUMC， Beijing （100037）， China

Abstract