稳定性冠心病患者血清超敏心肌肌钙蛋白T水平与冠状动脉病变程度的相关性研究

谷明林，姚孝明，王志华，殷九平，于圣永，吴溧兴



稳定性冠心病患者血清超敏心肌肌钙蛋白T水平与冠状动脉病变程度的相关性研究

谷明林，姚孝明，王志华，殷九平，于圣永，吴溧兴

摘要

目的： 探讨稳定性冠心病（SCAD） 患者血清超敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT） 与冠状动脉病变之间的关系。

方法： 回顾性分析450例在我院行冠状动脉造影且均在术前3天内检测了hs-cTnT基础值的SCAD患者。根据三分位法，将患者按Gensini评分分为三组，即低积分组（Gensini积分＜14分；n=153），中积分组（Gensini积分14～28分；n=145），高积分组（Gensini积分＞28分；n=152）。分析三组之间的Gensini积分与hs-cTnT水平的关系。采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）分析hs-cTnT水平预测Gensini高积分及需要血运重建的最佳诊断界点，并进一步用Logistic 回归分析hs-cTnT水平与Gensini高积分及需要血运重建的相关性。

结果：低积分组、中积分组及高积分组hs-cTnT中位数（P25，P75）分别为6.72（4.20，8.93）pg/ml、7.90（5.74，12.68）pg/ml及14.99（10.26，24.30）pg/ml，组间比较P值均＜0.001，差异有统计学意义。在ROC曲线分析中，hs-TnT对于Gensini高积分及需要血运重建曲线下面积（AUC）分别为0.837［95%可信区间（CI） ：0.803～0.874］ 及0.772［95% CI：0.728～0.817］，hs-TnT最佳诊断界点为10.04 pg/ml及8.56 pg/ml。Logistic 回归分析显示，调整年龄、性别、高血压、糖尿病史、吸烟史、血肌酐、低密度脂蛋白胆固醇及高敏C反应蛋白后，hs-cTnT仍然为预测高Gensini积分［比值比（OR）= 1.13， 95% CI：1.06～1.20， P＜0.001］及需要血运重建（OR = 1.19， 95% CI：1.14～1.24， P＜0.001）的独立预测因子。

结论：SCAD患者冠状动脉造影术前的hs-cTnT水平和冠状动脉病变程度显著相关，可以作为术前预判严重冠状动脉病变及需要血运重建的指标之一。

关键词 冠状动脉疾病；肌钙蛋白T；冠状血管造影术；Gensini评分

Objective： To investigate the relationship between serum levels of high sensitivity cardiac troponin T （hs-cTnT） and the severity of coronary lesions in patients with stable coronary artery disease （SCAD）.

Methods： A total of 450 SCAD patients with coronary angiography （CAG） confirmed diagnosis in our hospital were studied， and serum levels of hs-cTnT were examined at 3 days prior CAG in all patients. Based on tertiles of Gensini score，the patients were divided into 3 groups： Low score group， n=153 patients with Gensini score＜14， Intermediate score group，n=145 patients with Gensini score at 14-28 and High score group， n=152 patients with Gensini score＞28. The relationships between Gensini score and hs-cTnT levels were analyzed among 3 groups. The optimal cut-off value of hs-cTnT for predicting high Gensini score and the need of revascularization were studied by ROC curve， the relationships between hs-cTnT and high Gensini score， the need of revascularization were further detected by Logistic regression analysis.

Results： The median values （25%-75%） of hs-cTnT in Low score group， Intermediate score group and High score group were 6.72 （4.20， 8.93） pg/ml， 7.90 （5.74， 12.68） pg/ml and 14.99 （10.26， 24.30） pg/ml respectively， all P＜0.01. ROC curveanalysis indicated that the area under curve （AUC） of hs-cTnT for predicting high Gensini score was 0.837 （95% CI 0.803-0.874）， for the need of revascularization was 0.772 （95% CI 0.728-0.817）； the best cut-off value of hs-TnT for predicting high Gensini score was 10.04 pg/ml and for the need of revascularization was 8.56 pg/ml. Logistic regression analysis suggested that with adjusted age， gender， the history of hypertension， diabetes， smoking， blood levels of creatinine， LDL-C and hs-CRP，hs-cTnT was still an independent predictor for high Gensini score （OR=1.13， 95% CI 1.06-1.20， P＜0.001） and for the need of revascularization （OR=1.19， 95% CI 1.14-1.24， P＜0.001）.

Conclusion： Serum level of hs-cTnT has been related to severity of coronary lesions in SCAD patients， hs-cTnT might be used as one of the pre-operative predictor for severe coronary disease and for the need of revascularization.

Key words Coronary artery disease； Cardiac troponin T； Coronary angiography； Gensini score

（Chinese Circulation Journal， 2016，31：559.）

心肌肌钙蛋白（cTn ）包含心肌肌钙蛋白I （cTnI）、T（cTnT）和C三个亚单位，尤以cTnI和cTnT具有高度的敏感性及组织特异性，已做为国际通用的诊断急性心肌梗死（AMI）的“金标准”［1］。近几年，超敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）在临床广泛开展，对于心血管疾病诊断和预后评估起到很大的作用，特别是对AMI的早期诊断以及急性胸痛就诊患者的及时正确评估、危险分层等方面发挥了重要作用，并越来越受到重视［2， 3］。关于hs-cTn在稳定性冠心病（SCAD）应用目前也在探索中，目前一些资料表明，hs-cTn在SCAD预后评估方面有一定的价值，即SCAD相对AMI患者来说，虽然hs-cTn处于低水平状态，但是随着hs-cTn的绝对值增高，SCAD患者长期心血管事件发生率增高，预后差［4， 5］，然而鲜有探讨hs-cTn与冠状动脉病变之间关系的研究。本文拟通过回顾性分析曾在我院行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的SCAD病例，探讨hs-cTnT与SCAD患者冠状动脉病变之间的关系。

1 资料与方法

研究对象：所有入选的患者均来自2013-04-01至2015-07-31在我院心内科住院患者。入选标准：（1）稳定型劳力性心绞痛，急性冠状动脉综合征（ACS）后稳定的、无症状的阶段［6］；（2）冠状动脉造影（CAG）证实至少有一支冠状动脉狭窄≥50%；（3）冠状动脉造影术前3天内检测了超敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）基础值；（4）冠状动脉造影术前病史资料完整，血常规、血生化等理化资料完整者。排除标准：（1）ACS；（2）纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ～Ⅳ级；（3）冠状动脉旁路移植术（CABG）史；（4）重度主动脉瓣狭窄、冠状动脉炎等非粥样硬化性疾病引起的心肌缺血者；（5）急性心包炎、心肌炎；（6） hs-cTnT≥100 pg/ml；（7）严重肾功能不全（肌酐大于2 mg/dl）；（8）急性脑血管病、休克、严重感染等急危重者；（9）急慢性其他骨骼肌疾病。共纳入450例患者，其中男性252例，女性198例，平均年龄（65.91±9.67）岁。

研究方法：所有入选患者均采用标准方法行经皮冠状动脉造影，至少由两名经验丰富的心血管介入医生根据目测法判断冠状动脉狭窄程度，并准确记录。冠状动脉狭窄严重程度采用Gensini评分系统行定量评定［7］；另对于曾有PCI史，支架内再狭窄评分方法按照发生再狭窄的解剖学部位及狭窄程度，参照如上标准评分。基于三分位法，将入选的450例患者根据Gensini评分分为三组，即低积分组［Gensini积分＜14分；平均（7.38±3.28）分；n=153］，中积分组［Gensini积分14～28分；平均（19.86±4.29）分；n=145］，高积分组［Gensini积分＞28分；平均（52.26±24.65）分；n=152］。

实验室数据测定方法：所有纳入研究的患者血液学标本均为术前3天内采集的标本。hs-cTnT测定采用罗氏Cobas e411电化学发光分析仪及配套原装hs-cTnT诊断试剂；生化指标采用罗氏C8000全自动生化分析仪及罗氏原装配套校准品、试剂；血细胞分析仪系采用拜耳2120全自动血液分析仪分析。所有操作严格按操作规程操作。对于hscTnT≥30 pg/ml者，3 h后复查hs-cTnT，并根据症状、心电图及hs-cTnT变化，排除ACS后，求2次值的平均值，作为本研究的研究数据。

统计方法：采用SPSS19.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）或中位数（P25，P75）表示，计数资料以构成比、率表示，组间比较采用χ2检验。对非正态分布资料进行Log转换后再进行正态性、方差齐性检验，采用单因素方差分析（SNK法或Dunntt’s法）。并通过绘制ROC曲线去分析hs-cTnT水平对于Gensini高积分及需要血运重建（血管直径狭窄≥70%或者左主干狭窄≥50%，需要PCI或CABG的患者）的预测价值，并进行Logistic回归分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

三组患者基线特征（表1）：三组患者基线特征中除性别（P＜0.05）、肌酐（P＜0.01）、高敏C反应蛋白（P＜0.05）差异有统计学意义外，余项目差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 三组患者基线资料比较（±s）

三组患者hs-cTnT与Gensini评分关系：低积分组、中积分组及高积分组hs-cTnT中位数（P25，P75）分别为6.72（4.20，8.93）pg/ml、7.90（5.74，12.68）pg/ml及14.99（10.26，24.30）pg/ml，中积分组显著高于低积分组，高积分组显著高于低、中积分组，差异均有统计学意义（P均＜0.001）。

hs-TnT预测高Gensini积分的受试者工作特征（ROC）曲线分析（图1）：hs-TnT对于Gensini高积分的预测，曲线下面积（AUC）为0.837［95% 可信区间（CI） ：0.803～0.874］。预测高积分值的hs-TnT最佳截断值为10.04 pg/ml，诊断的敏感性为0.77，特异性为0.76。另外，进行Logistic回归分析，调整年龄、性别、高血压、糖尿病史、吸烟史、血肌酐、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及高敏C反应蛋白（hs-CRP）后，hs-cTnT为预测高Gensini积分的独立预测因子［比值比（OR） = 1.13， 95% CI：1.06～1.20，P＜0.01］。

图1 超敏心肌肌钙蛋白T对于高Gensini 积分预测效力的受试者工作特征（ROC）曲线

hs-cTnT预测血运重建的ROC曲线分析（图2）：对于预判是否需要血运重建，hs-TnT的AUC面积为0.772［95% CI：0.728～0.817］。预测需要血运重建的hs-TnT最佳截断值为8.56 pg/ml，诊断的敏感性为0.66，特异性为0.73。另外，进行Logistic回归分析，调整年龄、性别、高血压、糖尿病史、吸烟史、血肌酐、LDL-C及hs-CRP后，hs-cTnT为预测需要血运重建的独立预测因子（OR = 1.19，95% CI：1.14～1.24，P＜0.01）。

图2 超敏心肌肌钙蛋白T对于需要血运重建预测效力的受试者工作特征 （ROC）曲线

3 讨论

最新资料表明在我国居民主要疾病死因构成中，心血管病死亡占40%左右，居各种疾病之首，且仍呈逐年上升趋势，而该趋势主要是由于冠心病死亡上升所致［8］。因此，国内外关于冠心病诊治措施的研究仍是非常重要的热点。

本研究主要观察SCAD中hs-TnT与冠状动脉病变之间的关系。基于Gensini积分主要是从心肌缺血范围及程度考虑，即和病变血管部位及狭窄程度2个方面有关，且诸多表明Gensini积分和冠心病患者心血管事件和生存相关［9］，故本研究选用Gensini积分作为冠状动脉病变程度的指标。通过本研究，我们可以明确地观察到SCAD患者冠状动脉Gensini积分越高，hs-cTnT水平越高。其可能的机制有：（1）长期的心肌慢性缺血、炎症过程，可以导致心肌细胞的慢性损伤、变性、坏死和凋亡，缓慢地释放出细胞质中的cTn；（2）非持续的、重复的临床有症状的或者无症状的缺血事件，虽没有导致急性心肌坏死，但缺血而没有坏死的细胞可以通过细胞膜胞吐作用，分泌出可溶解的细胞质中cTn［10］；（3）长期的心肌缺血缺氧，导致患者心肌舒张功能及收缩功能受损，心肌机械应力增加，导致心肌细胞内的金属蛋白酶类物质将cTn降解为可以通过细胞膜的小片段，或者导致细胞膜的小破裂，cTn释出细胞［11］；（4）不规则的冠状动脉微栓塞也可能是cTn升高的原因［12］。以上因素均和冠状动脉病变范围及程度密切相关，当反映患者冠状动脉病变范围和程度的Gensini积分越高，亚临床水平的hs-cTnT水平越高，患者的心肌慢性缺血损伤越严重。这些现象应该在一定程度上可以解释Omland等［4］及Ndrepepa等［5］观察到的随着hs-cTnT水平的升高，SCAD患者心血管事件增加及预后更差。因此，欧美SCAD的指南也将hscTn水平作为需要考虑的预后因子之一［6， 13］。

另外，本研究三组患者合并高血压比例很高，分别为74.51%、76.55%及78.95%，组间虽未达到统计学意义，但有随Gensini积分增加而增高的趋势；而肌酐平均水平分别为（66.76±17.73）μmol/L、（72.67±18.74）μmol/L及（73.76±20.42）μmol/L，随Gensini积分增加而逐渐升高，且差异有统计学意义（P=0.003）。而高血压、肌酐清除率的降低等多因素均可导致压力负荷及容量负荷增加、心肌劳损，也是hs-cTnT水平增高的原因［4］，这些因素也均为SCAD患者不良预后的影响因素。

本研究中还通过ROC曲线分析了经过冠状动脉造影高Gensini积分及需要血运重建的hs-cTnT的截断值分别为10.04 pg/ml和8.56 pg/ml，另外Logistic回归分析也显示hs-cTnT为预测高Gensini积分及需要血运重建的独立的预测因子，对于SCAD患者经过冠状动脉造影术前造影结果的预判，提供了一个指标。但因两个方面AUC、敏感性及特异性均不太高，不应该仅仅根据术前hs-cTnT的值，需要很好地结合患者的病史、症状、危险因素、体格检查及心电图等各种证据综合地分析。另外，此结果也没有证据提示同血流储备分数（FFR）等一样，可以用来作为PCI前功能性狭窄的依据。

需要指出的是，本研究过程存在诸多局限性。首先，本研究是回顾性的分析，未经过很好的临床研究前的精心设计；其次，SCAD是常见心血管病，而本研究样本量尚显不足，难以广泛代表整个人群。因此，对于hs-TnT在SCAD中的临床应用尚需更大样本量、设计良好的、多角度的并结合长期随访的研究。

本研究表明，经皮冠状动脉造影术前的hscTnT水平越高，冠状动脉病变程度越重；术前的hs-cTnT水平可以作为术前预判严重冠状动脉病变及需要血运重建的一项指标。

参考文献

［1］ Thygesen K， Alpert JS， Jaffe AS， et al. Third universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol， 2012， 60： 1581-1598.

［2］ The Study Group on Biomarkers in Cardiology of the ESC Working Group on Acute Cardiac Care. How to use high-sensitivity cardiac troponins in acute cardiac care. Eur Heart J， 2012， 33： 2252-2257.

［3］ Roffi M， Patrono C， Collet JP， et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation： task force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology （ESC）. Eur Heart J， 2016 ， 14， 37： 267-315.

［4］ Omland T， de Lemos JA， Sabatine MS， et al. A sensitive cardiac troponin T assay in stable coronary artery disease. N Engl J Med， 2009，361： 2538-2547.

［5］ Ndrepepa G， Braun S， Mehilli J， et al. Prognostic value of sensitive troponin T in patients with stable and unstable angina and undetectable conventional troponin. Am Heart J， 2011， 161： 68-75.

［6］ Montalescot G， Sechtem U， Achenbach S， et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease： the Task Force on the management ofstable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J， 2013 ， 34： 2949-3003.

［7］ Gensini GG. A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease. Am J Cardiol， 1983， 51： 606.

［8］ 中国心血管病报告编写组. 中国心血管病报告2013概要. 中国循环杂志， 2014， 29： 487-491.

［9］ Sinning C， Lillpopp L， Appelbaum S， et al. Angiographic score assessment improves cardiovascular riskprediction： the clinical value of SYNTAX and gensiniapplication. Clin Res Cardiol， 2013， 102： 495-503.

［10］ Hickman PE， Potter JM， Aroney C， et al. Cardiac troponin may be released by ischemia alone， without necrosis. Clin Chim Acta， 2010，411： 318-323.

［11］ Ndrepepa G， Braun S， Mehilli J， et al. Prognostic value of sensitive troponin t in patients with stable and unstable angina and undetectable conventional troponin. Am Heart J， 2011， 161： 68-75.

［12］ Lee T， Murai T， Yonetsu T， et al. Relationship between subclinical cardiac troponin I elevation and culprit lesion characteristics assessed by optical coherence tomography in patients undergoing elective percutaneous coronary intervention. Circ Cardiovasc Interv， 2015， 8：e001727.

［13］ Fihn SD， Gardin JM， Abrams J， et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/ PCNA/SCAI/STS Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease： a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines， and the American College of Physicians，American Association for Thoracic Surgery， Preventive Cardiovascular Nurses Association， Society for Cardiovascular Angiography and Interventions， and Society of Thoracic Surgeons. Circulation， 2012，126： 3097-3137.

（编辑：汪碧蓉）

Corresponding Author：WU Li-xing， Email： 13951803934@163.com

收稿日期：（2016-01-10）

作者单位：210028 江苏省南京市，南京中医药大学附属中西医结合医院 心内科（谷明林、于圣永、吴溧兴），检验科（姚孝明），功能科（殷九平）；盐城市第一人民医院 心内科（王志华）

作者简介：谷明林 副主任医师 硕士 主要从事心血管内科研究 Email：friendlygml@hotmail.com 通讯作者：吴溧兴 Email：13951803934@163.com

中图分类号：R541

文献标识码：A

文章编号：1000-3614（2016）06-0559-05

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.06.009

Relationship Between Serum Levels of High Sensitivity Cardiac Troponin T and the Severity of Coronary Lesions in Patients With Stable Coronary Artery Disease

GU Ming-lin， YAO Xiao-ming， WANG Zhi-hua， YIN Jiu-ping， YU Sheng-yong， WU Li-xing.
Department of Cardiology， Affiliated Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing （210028）， Jiangsu， China

Abstract