弹力绷带加压包扎联合低分子肝素对全髋关节置换患者下肢深静脉血栓的影响

何利雷 陈逊文 赵立连 邢基斯 许挺 余力为

论著·经验交流

弹力绷带加压包扎联合低分子肝素对全髋关节置换患者下肢深静脉血栓的影响

何利雷 陈逊文 赵立连 邢基斯 许挺 余力为

目的探讨弹力绷带下肢加压包扎联合低分子肝素（Low molecular weight heparin,LMWH）预防全髋关节置换（Total hip arthroplasty,THA）患者下肢深静脉血栓（Deep venous thrombosis,DVT）的临床效果。方法回归分析2014年1月～2015年10月初次行全髋关节置换病例120例，所有患者皆使用低分子肝素抗凝以预防血栓形成，根据术后下肢是否采用弹力绷带加压包扎分为观察组和对照组。记录并观察术前血小板（Platelet,PLT）、活化部分凝血活酶时间（Activated partial thromboplastin time,APTT）、凝血酶原时间（Prothrombin time,PT）、甘油三酯（Triglyceride,TG）、纤维蛋白原（Fibrinogen,FIB）、总胆固醇（Cholesterol,CHOL）、手术时间及术后引流量；采用彩色多普勒检查评估深静脉血栓形成情况。结果两组患者基线特征一致，具有可比性。术前两组PLT、APTT、PT、TG、FIB、CHOL及手术时间比较，差异无显著性意义观察组术后引流量高于对照组，但两组比较，差异无显著性意义术后深静脉血栓形成观察组少于对照组，但两组经卡方检验，差异无显著性意义结论弹力绷带下肢加压包扎联合低分子肝素预防THA术后深静脉血栓形成与单独使用低分子肝素比较无明显统计学差异，其是否能够明显减少DVT数量尚需扩大样本量进行深入研究。

深静脉血栓；弹力绷带；加压包扎；低分子肝素；全髋髋关节置换

深静脉血栓（DVT）是全髋关节置换术（THA）后常见并发症，其在股骨近端的发生率约25%[1]。若血栓脱落导致肺栓塞（Pulmonaryembolism,PE）可能危及患者生命。因此THA术后预防DVT显得尤为重要。目前，临床中常用低分子肝素（LMWH）皮下注射预防DVT形成，同时配合弹力绷带下肢加压包扎，增加深静脉回心血流量，减少下肢肿胀，从而起到预防DVT形成的目的。LMWH皮下注射联合弹力绷带下肢加压包扎预防DVT是否优于单独使用LMWH尚需要深入研究，本试验回顾分析2014年1月～2015年10月120例初次行THA患者的临床资料，观察LMWH皮下注射联合弹力绷带下肢加压包扎预防DVT的临床效果，旨在为更好的预防DVT发生提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：因股骨头坏死或髋骨性关节炎行初次THA患者；术后统一康复治疗策略；围手术期抗凝药物单独使用LMWH患者。排除标准：入院前使用抗凝药物史；凝血机制异常者；下肢溃疡，畸形；周围血管疾病；神经性关节疾病；怀孕或哺乳期妇女。

2014年1月～2015年10月佛山市中医院120例初次THA患者符合选择标准纳入研究，所用假体均为LCU锥形柄、陶瓷股骨头和生物型臼杯（林克公司，德国）。将使用LMWH和弹力绷带的患者设为观察组，单独使用LMWH患者设为对照组。观察组60例，其中男22例，女性38例；年龄54～76岁，平均64.5岁；左侧34例，右侧26例；体质量46～78kg，平均62.3kg；股骨头坏死32例，髋骨性关节炎28例；病程3～15年，平均8.8年；高血压10例，糖尿病6例，高血压合并糖尿病8例。对照组60例，其中男21例，女性39例；年龄56～78岁，平均64.2岁；左侧32例，右侧28例；体质量：44～76kg，平均61.8kg；股骨头坏死24例，髋骨性关节炎36例；病程3～18年，平均9.7年；高血压12例，糖尿病5例，高血压合并糖尿病6例；所有患者均为单侧THA，两组性别、年龄、侧别、体质量、疾病类型、病程及基础病比较，差异均无统计学意义具有可比性。见表1。

表1 两组间基线水平比较

1.2 方法

两组患者手术均由同一组富有经验医师完成，麻醉方式采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，其中观察组腰硬联合麻醉42例，全身麻醉18例；对照组腰硬联合麻醉40例，全身麻醉20例，两组经卡方检验，差异无明显统计学意义手术方式基本一致，观察组术后采用弹力绷带下肢加压包扎（7天后拆除弹力绷带），对照组不予包扎。两组患者术后均不使用止血药物，采用低分子肝素钙注射液（速碧林，葛兰素史克）预防血栓。术后8～12小时皮下注射，体重＜50kg者用0.3mL，体重≥50kg者用0.4mL，以后每24小时重复使用一次，直至术后10～15天。预防感染、消炎止痛及营养支持用药基本相同。间断冰敷患处，术后第1天嘱患者下肢肌肉收缩及足踝关节背伸跖屈练习，术后第2天采用CPM机辅助伤肢被动功能锻炼。拔出引流管（常规48小时拔出）后嘱患者在助行器辅助下行走，2周后拆线。术后第12～13天采用彩色多普勒检测双下肢DVT发生情况。

1.3 观察指标

彩色多普勒诊断DVT标准[2]：静脉管腔不能压闭；管腔内为低回声或无回声；血栓段静脉内完全无血流信号或仅探及少量血流信号；脉冲多普勒显示无血流或频谱不随呼吸变化。记录并观察术前PLT、APTT、PT、TG、FIB、CHOL，手术时间，术后引流量，DVT数量及其并发症。

1.4 统计分析

采用SPSS18.0统计软件对数据进行处理，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本检验；计数资料采用率表示，组间比较采用卡方检验为差异有显著性意义。

2 结果

2.1 两组术前PLT、APTT、PT、TG、FIB、CHOL及手术时间比较

两组患者术前PLT、APTT、PT、TG、FIB、CHOL及手术时间比较，差异均无显著性意义见表2。

表2 两组间术前PLT、APTT、PT、TG、FIB、CHOL及手术时间比较

2.2 两组伤口引流量比较

表3 两组间伤口引流量比较

2.3 两组DVT及术后并发症比较

两组患者DVT、伤口处皮下瘀斑、低分子肝素注射部位血肿及腰椎穿刺口出血比较，差异均无显著性意义见表4。

表4 两组间DVT及术后并发症比较

3 讨论

THA是一种有创骨科大手术，会导致周围软组织损伤和血管内环境改变。改变的血管内环境包括血管内皮损伤、血流缓慢及血液高凝状态，致使THA术后易发生下肢DVT。同时，术后患者卧床，伤肢活动受限，加剧了下肢DVT发生风险。据报告，THA术后不采取干预血栓形成的措施，西方人群DVT发生率为45%～70%[3]，国内人群DVT发生率为42%～57%[4-6]。若有症状的DVT患者未予治疗，40%～50%的患者将发展成PE，有症状PE往往在1小时内死亡[7]。因此，THA术后预防DVT发生显得非常重要。

近年来，LMWH普遍运用于THA术后预防DVT形成，被公认为最有效、安全的预防药物。LMWH是一种由普通肝素通过亚硝酸分解、强化而成的低分子肝素钙盐，相对分子量为3600～5000之间。与普通肝素相比，LMWH具有选择性抗凝血因子Ⅹa活性的特点，对凝血酶及其他凝血因子影响较小。同时，还具有抑制血小板聚集，改变血液流变性，降低血液黏度，维持血液正常流动性的优势。研究表明，LMWH降低THA术后DVT的发生率至少70%，并不增加出血的发生，但注射部位易出现皮下血肿[8-11]。本研究所有患者THA术后皆采用LMWH抗凝，观察组5例注射部位出现皮下血肿，对照组出现6例，考虑为注射LMWH所致。

目前预防DVT形成具有多种途径，学者多采用联合预防方案，如化学药物，物理治疗及自身功能锻炼相结合，取得了良好临床疗效[12,13]。本研究中，两组患者皆采用药物（LMWH）预防DVT，同时伤肢功能锻炼，自主肌肉收缩练习。其中，观察组在上述基础上配合下肢弹力绷带加压包扎，而对照组不需包扎弹力绷带。研究结果显示，两组在减少THA术后DVT发生率方面无明显统计学差异，但观察组术后DVT发生人数较对照组明显较少，可能与弹力绷带的运用有关。CohenAT等[14]采用弹力袜结合磺达肝癸预防THA后DVT发生，结果发现两者联合使用与单独使用磺达肝癸比较无明显差异。国内学者研究[15]发现，运用足底静脉泵或弹力袜结合药物预防能够明显减少DVT的发生。可见，使用下肢加压联合抗凝药物预防DVT的临床研究结果尚存在矛盾，需要深入研究。

本研究两组患者基线特征一致，术前PLT、APTT、PT、TG、FIB、CHOL及手术时间比较无明显统计学差异，术后观察组引流量较对照组偏多，两组间比较无统计学差异。说明两组患者凝血机制正常，弹力绷带下肢加压包扎可能对患者术后失血有一定影响。文献报告，大多数骨科择期手术在术后第1周发生DVT[16]，因此，本试验弹力绷带下肢加压包扎时间持续至术后第7天可能起到预防DVT发生的作用。术后两组均出现DVT，伤口处瘀斑，腰椎穿刺口处出血及LMWH注射部位血肿，说明采用LMWH预防DVT发生同时，也会带来一定的副作用。伤口处瘀斑，腰椎穿刺口处出血经换药处理，停用抗凝药物后好转。因此，临床工作中应该处理好抗凝和出血之间的关系。

综上所述，THA术后常规使用抗凝药物，在运用抗凝药物的同时应把握抗凝与出血之间的关系。虽然本研究结果显示弹力绷带下肢加压包扎联合LMWH预防THA术后DVT与单独使用LMWH比较无明显统计学差异，但作者建议在预防DVT形成方面多种方式联合运用。

[1]Amaragiri SV,Lees TA.Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis[J].Cochrane Database Syst Rev, 2000,（3）:CD001484.

[2]马骊，王欣，蒋丽.华人工髋关节置换后的深静脉血栓形成：发生因素及其预防策略[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14（9）:1677-1680.

[3]Swayze OS,Nasser S,Roberson JR.Deep venousthrombosis intotal hip arthroplasty[J].Orthop Clin North Am,1992,23（2）:359-364.

[4]杨刚，吕厚山，高健，等.低分子肝素预防人工髋、膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的研究[J].中华外科杂志，2000，38（1）: 25-27.

[5]李婧，邱贵兴.静脉血栓栓塞在骨科的预防与治疗[J].中华骨科杂志，2005，25（12）:740-743.

[6]邱贵兴，杨庆铭，余楠生，等.低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究[J].中华骨科杂志，2006，26（12）:819-822.

[7]Lee SY,Ro du H,Chung CY,et al.Incidence of deep vein throm bosis after major lower limb orthopedic surgery:analysis of a nationwide claim registry[J].Yonsei Med J,2015,56(1):139-145.

[8]Geets WH,Bergqvist D,Pineo GF,et al.Prevention of venous thromboembolism:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th edition)[J].Chest, 2008,133(6 Suppl):381-453.

[9]Lieberman JR,Hsu WK.Prvention of venous thromboembolic disease after total hipandkneearthroplasty[J].J BoneJointSurgAm, 2005,87(9):2097-2112.

[10]Weitz JI,Hirsh J,Samama MM,et al.New antithrombotic drugs: American College of Chest Physicians Evidence-based Clinical Practice Guidelines（8th edition）[J].Chest,2008,133(6 Suppl): 234-256.

[11]KanaanAO,SilvaMA,Donovan JK,et al.Meta-analysis ofvenous thromboembolism prophylaxis in medically ill patients[J].Clin Ther,2007,29(11):2395-2405.

[12]Büyükylmaz F,endirM,Autar R,et al.Risklevel analysisfor deep vein thrombosis(DVT):A study of Turkish patients undergoing major orthopedic surgery[J].J Vasc Nurs,2015,33(3):100-105.

[13]Pitto RP,Koh CK.Flowtron foot-pumps for prevention of venous thromboembolism in total hip and knee replacement[J].J Orthop, 2014,12（1）:35-38.

[14]Cohen AT,Skinner JA,Warwick D,et al.The use of graduated compression stockings in association with fonda-parinux in of graduated compressionstockings in association with fondaparinux in surgery of the hip.A multicentre,multinational,randomised,open-label,parallel-group comparative study[J].J Bone Joint Surg Br,2007,89(7): 887-892.

[15]刘长城.应用足底静脉泵或医用弹力袜预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].山东医药，2011，51（28）:76-77.

[16]Lee SY,RoduH,ChungCY,etal.Incidenceof deep veinthrombosis after major lower limb orthopedic surgery：analysis of a nationwide claimregistry[J].Yonsei Med J,2015,56(1):139-145.

Effect of elastic bandage in association with low molecular weight heparin on deep venous thrombosis after total hip arthroplasty

He Lilei,Chen Xunwen,Zhao Lilian,et al.Department of Orthopaedic Sports Medicine and Arthroscopy Surgery, Foshan Hospital of TCM,Foshan Guangdong,528000,China

Objective To explore the clinical impact of elastic bandage in association with low molecular weight heparin on deep venous thrombosis after total hip arthroplasty.Methods Between Jan 2014 and Oct 2015,the clinical data from 120 patients undergoing primary total hip arthroplasty were retrospectively analyzed.All patients were given low molecular weight heparin in order to prevent deep venous thrombosis.In accordance with using elastic bandage or not,the cases were divided into two groups,the observation group and the control group.The preoperative PLT,APTT,PT, TG,FIB,CHOL,operation time and postoperative drainage flow of two groups were compared.The Color Doppler was used to detect deep venous thrombosis.Results The characteristics of base line were consistent between the two groups.There was no significant differenceinpreoperativePLT,APTT,PT,TG,FIB,CHOL,operationtime,postoperative drainage flowanddeep venous thrombosis between twogroups,while the deepvenousthrombosisof observation group was lower than those of the control group.Conclusion The addition of elastic bandage did not appear to improve the effectiveness of prophylactic anticoagulation with low molecular weight heparin.

Deep venous thrombosis;Elastic bandage;Pressure bandaging;Low molecular weight heparin;Total hip arthroplasty

R684

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.05.017

swgk2016-02-00025

何利雷（1982-）男，博士，主治医师。研究方向：运动康复医学。

2016-02-19）

消息·通知

佛山市中医院（广州中医药大学附属佛山医院），广东佛山528000