氨甲环酸对减少单髁置换术后出血量的效果评价

文涛 薛华明 马童 涂意辉*

论著·经验交流

氨甲环酸对减少单髁置换术后出血量的效果评价

文涛 薛华明 马童 涂意辉*

目的研究微创单髁置换术后经引流管局部注射氨甲环酸对单髁置换术后出血量的影响。方法前瞻性研究2013年1月～2013年7月采用MI-UKA治疗膝关节内侧间室骨性关节炎的患者100例，随机分为夹管4小时组（n=50）与氨甲环酸+夹管4小时组（n=50）。分别比较两组患者术前、术后血红蛋白（Hb）浓度、红细胞压积（Hct）、术后48小时引流量、并发症与膝关节功能康复情况。结果两组间一般临床资料无统计学差异。术后经引流管局部注射氨甲环酸+早期夹闭4小时组的总引流量显著低于仅早期夹管4小时组，而术后Hb、Hct值显著高于仅早期夹管4小时组，且有统计学意义夹管4小时组在各时间点（术后24、36和48小时），其引流量明显多于局部注射氨甲环酸+早期夹闭4小时组，有统计学差异且术后48小时Hb明显减少（，术后48小时Hct值有明显差异经引流管局部注射氨甲环酸+早期夹闭4小时组与早期夹管4小时组比较，术后2天和7天的VAS评分无统计学差异术后2周，两组间VAS评分均无明显差异术后相关并发症及膝关节功能评分等方面两组间无统计学差异结论术后经引流管局部注射氨甲环酸能够显著减少MI-UKA术后的失血量，且不增加相关的术后并发症，功能恢复满意。

微创；单髁置换术；氨甲环酸；引流管夹管；出血量

单髁置换术是治疗膝关节单侧间室骨性关节炎的有效方法之一，与全膝关节置换术相比，具有创伤小、花费少，下地时间早，住院时间短、功能恢复快等优点[1-3]。尽管UKA所采用的一些独特的微创技术在较大程度上减少了术中出血[4-8]，但如何能进一步的减少术后出血量，仍然值得深入研究和探讨。

氨甲环酸（TranexamicAcid,TXA）作为一种抗纤维蛋白溶解的药物，能与纤溶酶及纤溶酶原上的赖氨酸结合部位吸附，从而抑制了由纤溶酶所导致的纤维蛋白的分解，继而达到止血的目的[9]。目前国内外对于TKA术中使用TXA的报道较多，主要有关闭切口前15分钟静脉滴注和关闭切口后经引流管注入关节腔内两种给药途径，研究表明术中使用TXA能够显著减少术后的失血量[10,11]。但是该方法的临床研究仅仅局限于TKA，对于能否显著减少UKA术后的失血量，仍然缺少相关的报道。因此本研究就UKA术中使用TXA对减少术后出血是否有确切的效果进行了评估。

1 材料与方法

1.1 病例选择

在2013年1月～2013年7月在我院关节外科就诊拟行UKA的骨性关节炎患者中，按照牛津单髁置换术的适应症进行选择，排除同时伴有严重高血压、糖尿病（血糖控制不佳）、凝血功能障碍（D-二聚体增高伴有下肢静脉血栓）、患类风湿性关节炎等自身免疫性疾病、长期服用激素以及骨代谢疾病等不具备手术条件的患者。本组病例共计100例，男21例，女79例；年龄58～82岁，平均67.3岁；体重55～97 kg，平均68.3 kg；身高145～180 cm，平均163.5 cm；体重指数（BMI）为26.5～31.6，平均23.2。所有患者按随机数字表的方法随机分为氨甲环酸+夹管4小时组（50例），夹管4小时组（50例）。两组患者在年龄构成，性别，身高，体重，患病部位和膝关节退变程度（Ahlback分级），凝血功能（凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原）等方面无显著性差异

1.2 手术方式及止血方案

所有患者均由同一本院关节外科资深医师实施手术，均实施Oxford UKA操作指南推荐的微创手术方式进行手术，统一选用第3代Oxford UKA假体（Biomet公司），术中常规使用驱血带，压力为300 mmHg（1mmHg=0.133kPa），采用膝前髌旁内侧入路，以标准方法行胫骨近端和股骨远端截骨，选择合适型号的UKA假体及半月板衬垫。术后常规放置引流，均采用统一型号的负压引流管（PfmRedon-system, Germany）。均在切口关闭后用弹力绷带加压包扎后松开止血带。术后8～12小时内常规应用低分子肝素（速碧林）预防下肢深静脉血栓。夹管4小时组于手术切口缝合完毕后即开始夹闭引流管，4小时后开放，TXA+夹管4小时组则在关闭切口后通过引流管向关节腔内注射TXA溶液（1.5 g TXA+50 mL生理盐水）并夹闭引流管4小时，两组均常规于术后48小时拔除引流管。

1.3 观察指标

分别记录两组患者的身高、体重；术前、后的血红蛋白（Hb,g/L）和红细胞压积（Hct,%）；术后24、36小时和48小时的引流量；所有患者常规于术后14天进行双下肢动静脉血管彩超检查，确认是否出现下肢深静脉栓塞。

1.4 统计学处理

本研究均采用SPSS22.0统计软件对相关数据进行统计学处理。计量数据用表示。两组间比较采用配对检验。为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前、后Hb浓度及Hct的比较见表1。两组UKA术后48小时的Hb及Hct平均值较自身术前均明显降低，但TXA+夹管4小时组患者术后48小时的Hb值和Hct平均值明显优于夹管4小时组，差异有统计学意义

2.2 两组引流量比较见图1（彩图见插页）。统计时减除50mLTXA溶液量后，TXA+夹管4小时组术后各时间点引流量，与夹管4小时组比较差异均有统计学意义

2.3 两组并发症比较。两组患者手术切口均Ⅰ/甲愈合，术后14天双下肢血管彩超检查均未发现下肢深静脉血栓形成。无其他严重并发症和不良术后反应。所有患者均恢复良好顺利出院。

2.4 两组患者UKA术后疼痛程度及膝关节功能比较见表2。TXA+夹管4小时组与夹管4小时组间比较，VAS评分相似，无统计学差异至术后2周，两组间VAS评分均无明显差异术后24个月，2组HSS膝关节功能评分无显著性差异

表1 两组UKA术前、术后48小时血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）比较

图1 两组术后平均引流量情况

表2 两组患者UKA术后疼痛程度及膝关节功能比较

3 讨论

尽管与TKA相比，UKA术后失血量相对较少，但经我科统计2013年之前的400例患者中，术后平均失血量仍有200mL左右。对于术前本身有轻度贫血的老年患者，及同时行双侧UKA手术的患者仍有导致术后严重的贫血可能。Brown等对605名行UKA患者的研究显示仍有0.2%的患者需要术后输血治疗[12]。同时，越少的失血量意味着患者术后能够更快的康复。对于减少平均住院日，节约医疗资源有着不可小觑的作用。因此UKA围手术期出血量的控制仍然需要引起足够重视。

目前临床上有很多控制或减少TKA术后失血的方法，但是如何减少UKA术后失血仍然缺少相关研究。采用TXA来控制全膝置换术后失血量的方法已被中外关节外科医生广泛采用[11]。但给药途径及给药时机尚存在争议。

关节置换术中均会常规使用驱血带，从而造成术中患肢静脉始终处于缺氧状态，在松开驱血带的瞬间下肢静脉会突然扩张，缺血环境下的血液的再灌注导致纤维蛋白溶解增加，从而造成术后早期出血量的增加[13]。Lee等[14]研究发现松止血带20～30分钟时出血达到高峰。TXA在体内或创口表面能与暴露的纤溶酶原的赖氨酸结合部位强烈吸附，使其达到饱和状态，从而阻断纤溶酶与含有赖氨酸残基的纤维蛋白的有效结合。纤溶酶虽然持续存在，但由于其不能与纤维蛋白有效结合，也就不能将纤维蛋白降解，因此达到了止血的目的[11]。有研究证实松止血带前给予氨甲环酸可减少术后主要隐性失血量，收到良好的止血效果[14,15]。Maniar等[16]将接受研究的TKA患者按照术前、术中及术后使用TXA的三个时段进行分组，并对TXA的止血效果进行对比，结果表明在松驱血带前使用TXA的止血效果明显优于松驱血带后的使用效果。

Hegde等[17]认为在TKA中静脉滴注TXA与关节腔内注射TXA的效果相同。Molloy等[18]的荟萃分析也显示在TKA术中创面局部喷洒TXA与静脉滴注TXA的疗效并无显著性差异。并且推测在纤维溶解亢进的起始阶段使用TXA的效果优于纤维溶解达到顶峰时才使用的效果。Ishida等[19]报道了50例接受TKA的患者均采用术后经引流管向关节腔内局部注射TXA的方法，结果显示术后失血量明显减少，肢体肿胀程度也明显减轻，从而认为关节腔内局部应用TXA是更为直接有效的途径。Roy等[20]的研究也得出了相同的结论。Yang等[21]Meta分析研究显示氨甲环酸对术后凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间无影响，提示TXA的使用有较高的安全性。

笔者采用UKA手术关闭切口后通过引流管往关节腔内局部注射TXA溶液（1.5gTXA+50mL生理盐水）并夹闭引流管4小时的方法来减少术后出血量。笔者认为关节腔局部注射TXA具有以下优势：①较高浓度的TXA直接作用于UKA术后膝关节腔的创面，充分保证了TXA与出血部位血管和局部组织的作用时间，增加了局部组织对TXA的吸收，从而能更好的与局部的纤溶酶充分结合，封闭其赖氨酸结合位点，显著降低纤维蛋白溶解，达到良好的止血效果。②关节腔内注入50mL的液体并夹闭引流管4小时可使膝关节腔局部产生较高的静水压，形成填塞效应，从而达到止血，及进一步减少失血量的目的。③局部使用TXA有效的减少了全身使用TXA的不良反应，并降低了发生其他部位血栓的风险。本研究显示在联合使用TXA后使UKA术后的引流量进一步降低，48小时血红蛋白及红细胞压积降低水平明显低于单纯夹管4小时组，术后并发症及膝关节功能评分等方面无统计学意义。证明了在松驱血带前经引流管注入TXA有效减少了UKA术后的引流量及出血量。而无不良反应的发生，证实了该方法有较高的安全性。

综上所述，UKA术后经引流管局部注射TXA并夹闭引流管4小时可以明显减少术后失血量，同时患者术后的并发症也未明显增加，患者术后膝关节功能恢复良好。因此，对于减少和控制UKA术后引流量及出血量，经引流管局部注射氨甲环酸是一种安全，有效的方法。

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Evaluation on the effect of Tranexamic Acid on decreasing bleeding volume after Unicompartment knee arthroplasty

WenTao,Xue Huaming,Ma Tong,et al.Departmentof Orthopaedics,Yangpu Hospital AffiliatedtoTongji University, Shanghai,200090,China

Objective Toexplore the effectofjointinjection of TranexamicAcid through drainagetubeonbleeding volume after minimally invasive unicompartmental knee arthroplasty.Methods From Jan to Jul 2013,100 patients with medial compartment osteoarthritis of the knee joint were treated with minimally invasive UKA(MI-UKA).They have been randomly divided into 2 groups:Group with only pipe clip 4h(n=50)and Group with Tranexamic Acid+pipe clip 4h (n=50).This study is to compare the two groups on hemoglobin(HB)concentration before and after operation,on hematocrit(HCT),on drainage volume during 48h,on postoperative complications and on rehabilitation of knee joint function.Results No statistical difference on general clinical data has been identified between the 2 groups.The total drainage volume of Group with Tranexamic Acid+pipe clip 4h is significantly lower than the Group with only early pipe clip 4h,and the Group with Tranexamic Acid+pipe clip 4h postoperative HB and HCT are significantly higher Group with only early pipeclip 4hGroup with only early pipe clip 4h drainage volume on different time points（post operation 24h,36h and 48h）is significantly higher than Group with Tranexamic Acid+pipe clip 4hand itsHBafter 48hdecreasessignificantlyHCTdata after48halso havecleardifferenceThepostoperative VAS scores after 2d and 7d have no statistical differenceThe postoperative VAS scores after 2w have no statisticaldifferenceneitherPostoperative complicationsand kneefunctionevaluationhasnostatisticaldifference between 2 groupsConclusion This study shows that postoperative joint injection of Tranexamic Acid through drainage tube can reduce dramatically bleeding volume afterMI-UKAwithout increasing postoperative complications and blocking knee joint function recovery.

Minimallyinvasive;Unicompartmentkneearthroplasty;Tranexamicacid;Drainagepipeclip;Bleedingvolume

R687.4

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.05.016

swgk2015-12-00241

文涛（1977-）男，硕士，主治医师。研究方向：关节外科。

*[通信作者]涂意辉（1964-）男，博士，主任医师。研究方向：骨关节外科。

2015-12-02)

上海市同济大学附属杨浦医院，上海200090