手法淋巴引流综合消肿疗法治疗盆腔恶性肿瘤根治术后下肢淋巴水肿

汪立　陈佳佳　于子优　韩凌华　孙笛　罗毅　刘宁飞

·论著·

手法淋巴引流综合消肿疗法治疗盆腔恶性肿瘤根治术后下肢淋巴水肿

汪立陈佳佳于子优韩凌华孙笛罗毅刘宁飞

【摘要】目的探讨手法淋巴引流综合消肿疗法（Complex Decongestion Therapy，CDT）治疗盆腔肿瘤根治术后下肢淋巴水肿的疗效。方法自2011年起，收治76例盆腔肿瘤根治术后的单侧下肢淋巴水肿患者，其中子宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌根治术后的女性患者70例，直肠、前列腺癌手术后的男性6例。按照健患侧下肢周径的差异，将患者分为3组：轻度组30例，中度组24例，重度组22例。患者均进行1个疗程（20天 d）的CDT治疗，采用多频生物电阻人体成分分析仪和肢体周径测量观察治疗效果。结果治疗后所有患肢的水肿明显减轻，组织内水分比率显著减少（P<0.01），周径比率显著缩小（P<0.01）。3组中，中度组和重度组的水分下降更为显著，重度组的周径缩小最为显著。结论手法淋巴引流综合消肿治疗是治疗盆腔肿瘤根治手术后下肢淋巴水肿有效、安全的治疗手段。手法淋巴引流综合治疗适用于各期手术后下肢继发性淋巴水肿，包括重度淋巴水肿。

【关键词】淋巴水肿手法淋巴引流盆腔肿瘤根治手术下肢水肿

肢体淋巴水肿是难以医治的疾病，缺乏有效的治疗手段。盆腔恶性肿瘤根治术后引发的下肢继发性淋巴水肿是临床较为常见的一种，如女性子宫颈

注：汪立，陈佳佳为共同第一作者。癌、子宫内膜癌、卵巢癌手术及放疗后易造成下肢淋巴水肿[1]。盆腔淋巴结清扫、结扎淋巴管，以及术后放疗造成淋巴管损伤，受损的淋巴管未能修复，影响下肢淋巴回流是发生淋巴水肿的原因。如早期淋巴水肿没有得到恰当的治疗，还会发生皮下组织纤维化和脂肪沉积等不可逆转的病理变化，以及丹毒等并发症，最终患肢可形成象皮肿，甚至导致残疾。

手法淋巴引流配合弹性绷带包扎、功能锻炼和皮肤护理等，称为淋巴水肿综合消肿治疗（Complex Decongestion Therapy，CDT），是近年来最先进、使用最广、疗效较好的淋巴水肿治疗方法。我院淋巴水肿治疗中心2011年至今，共收治76例盆腔肿瘤根治术后下肢淋巴水肿患者，经CDT治疗后效果显著，报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象

本组共76例。女性70例，包括子宫颈癌术后36例、子宫内膜癌术后19例和卵巢癌术后15例；男性6例，包括前列腺癌术后2例和直肠癌术后4例。年龄23～78岁。左下肢41例，右下肢35例。病程1～23年，平均4.3年。

1.2治疗方法

手法淋巴引流的操作方法参照F觟ldi等[2]创建的综合疗法。CDT治疗的原理是依据人体淋巴系统的分布，利用手法按摩，打通各个体表淋巴引流区之间的交通枝，使患侧区域的淋巴通过交通枝从健侧淋巴系统回流。治疗从肢体的远心端（足部）开始，驱使淋巴液向近心端流动，通过健侧腹股沟淋巴系统和腋窝淋巴系统回流。经过治疗滞留的组织水肿液得到疏通和排除，患肢变得松软，体积随之缩小。手法引流结束后立即采用低弹性的绷带（Hartmann Trade Co.，Ltd.Germany）对患肢进行梯度压力包扎。整个治疗过程约1.5 h，每日一次，20次为一个疗程。治疗后患者在绷带包扎的情况下进行散步、踢腿等功能锻炼，同时需保持皮肤的清洁护理。

1.3观察项目

下肢周径：设5个点测量健侧和患侧肢体的周径，测量点包括①足背中点；②外踝关节上5 cm；③膝下15 cm；④膝上10 cm；⑤膝上20 cm。

组织水肿：采用多频生物电阻人体成分分析仪（Multiple-frequency bioelectrical impedance analysis，Inbody 720，Biospace，Korea）分别检测健肢和患肢组织水肿程度，即细胞外液含量[4]。

76例患者按患肢的水肿程度分为3组。轻度：d<25 cm；中度：25 cm≤d≤40 cm；重度：d>40 cm （d=治疗前患肢测量点总和-健肢测量点总和）。3组患者均进行一个疗程（20 d）的CDT治疗。

比较治疗前后各组患肢周径和水肿的差异变化。水分（周径）百分比差值=患肢水分（周径）值-健侧水分（周径）值/健肢水分（周径）值。

1.4统计学方法

以SAS 8.2进行统计分析。用非参数符号秩和检验比较治疗前后的变化，组间非参数检验的两两比较采用Nemenyi法，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

76例患者经过1个疗程的治疗后，患肢肿胀明显减轻，表现为患肢水分显著减少，且周径明显缩小（P<0.01）（表1）。本组中处于不同发病程度的肢体均取得显著疗效，中、重度患者效果尤为明显，重度组周径比率下降量可达14.23%（表2）。患肢的体积呈现整体缩小，各测量点周径均明显缩小，其中第3测量点（膝下15 cm）周径缩小最多（图1）。

按照病情严重程度分组的治疗效果分析显示，对周径比率（%）下降量进行每组间两两比较后，差异均有统计学意义（P<0.05）；水分比率（%）下降量每组之间两两比较后，轻度组和中度组间水分下降量的差异有统计学意义，中度组和重度组间水分下降量差异不显著，说明重度组患肢的肢体增粗以组织内水分积聚为主，同时该组患者由于病程较长，伴有脂肪组织和皮下纤维化的增生，而在治疗后都能随着周径的整体下降得以减退。另外，结果显示，周径差异越大的患肢，周径下降量越明显。治疗后的随访显示，坚持使用低弹性绷带包扎的情况下，患肢水肿减轻和体积缩小的效果可以长期维持（图2）。

表1　治疗前后组织水分比率和肢体周径比率Table 1　The rate of excess tissue edema and excess limb circumference before and after CDT (median)

图1　治疗前后周径对照（平均数）Fig.1　Comparision of limb circumference before and after treatment(average)

表2　各组治疗前后组织水分比率和肢体周径比率下降量Table 2　The rate decrease of excess tissue edema and excess limb circumference before and after CDT in each group(median)

a：治疗前；b：CDT治疗1个疗程后；c：治疗后2年a:Before treatment;b:After 1 course of CDT treatment;c:2 years after treatment图2　典型病例Fig.2　Typical case

3　讨论

盆腔肿瘤根治术后引起的下肢继发性淋巴水肿，目前推荐以CDT治疗为主[4-5]。本组76例患者的治疗结果显示，经CDT治疗后，患肢体积均匀缩小，外形改善明显，疗效明显优于传统手术治疗。CDT治疗过程安全无创伤，无痛苦，无副作用，治疗效果可以长期保持。本组患者的随访结果显示，83.3%的患者能够保持良好的治疗效果，其中有12.4%的患者甚至比治疗刚结束时更好；本组中有16.7%的患者病情出现反复，都是由于没有坚持自我包扎或穿弹力袜。CDT包括了四大要素：手法引流、绷带包扎、皮肤护理和功能锻炼。以手法引流为综合治疗的主要手段，同时要求患者在使用低弹性绷带的前提下进行适当的功能锻炼，通过绑带对皮肤和肌肉产生的压力，造成对淋巴管的牵拉，增加了淋巴管的活动能力。我们还发现，CDT亦对淋巴水肿患肢的亚临床感染具有明显的改善作用[6]。本组患者经1个疗程治疗后，局部病灶皮肤红色消退，皮温逐渐恢复正常，质地变软，局部不高出周围皮肤或出现明显减轻，患肢肿胀消退明显。究其原因，可能是通过手法引流增加了患病部位淋巴液和血液的回流，减少了病原微生物在组织中的蓄积，增强了组织的免疫防御功能。此外，治疗中和治疗后保持皮肤的清洁，避免感染的发生，也是减轻和控制淋巴水肿发展的重点之一。因此，对于患者的健康教育和预防的普及也是不可或缺的，坚持长期的患肢皮肤清洁护理，可使疗效得以长期维持。

目前，临床淋巴水肿的保守治疗方法还有空气波压力治疗[7]。但其挤压的压力过大，会造成肢体近心端水肿液滞留，长期使用会加重组织纤维化，远期效果不佳。烘绑疗法用远红外线和微波烘疗缓解肢体水肿，特别是控制丹毒的发作有较好的疗效，但因热疗易使肿瘤复发，盆腔肿瘤根治术后禁用热疗[8]，故该法不适用于肿瘤术后的淋巴水肿患者。

综上所述，CDT是盆腔肿瘤根治手术后下肢淋巴水肿有效、安全的治疗方法，适用于盆腔肿瘤手术后早期和晚期的下肢淋巴水肿治疗。

参考文献

[1]刘宁飞.淋巴水肿诊断与治疗[M].北京:科学出版社,2014:36.

[2]F觟ldi M,Casley-smith JR.Lymphangiology[M].Stuttgaret: Schattauer,1983:195.

[3]刘宁飞,汪立,陈佳佳,等.手法淋巴引流综合治疗肢体慢性淋巴水肿[J].中华整形外科杂志,2010,26(5):337-339.

[4]Hutzchenreuter P,Wittlinger H,Wittlinger G,et al.Post mastectomy lymphoedema treated with Manual Lymph Drainage and Compression therapy[J].Europ J Lymphologie,1993,4:14-19.

[5]Johansson K,Albertsson M,Ingvar C,et al.Effects of compression bandaging with or without manual lymph drainage treatment in patients with postoperative arm lymphoedema[J].Lymphology, 1999,32:103-110.

[6]周剑国,刘宁飞,蒋朝华,等.手法淋巴引流治疗亚临床感染性淋巴水肿的临床应用[J].组织工程与重建外科,2009,5(2):97-98.

[7]Zelikovski A,Deutsch A,Reiss R.The sequential pneumatic compression device in surgery for lymphedema of the limbs[J].J Cardiovasc Surg(Torino),1983,24(2):122-126.

[8]Zhang TS,Huang WY,Han LY,et al.Heat and bandage treatment for chronic lymphedema of extremities.Report of 1,045 cases[J]. Chin Med J(Engl),1984,97(8):567-577.

【中图分类号】R551.2

【文献标识码】A

【文章编号】1673－0364（2016）03－0186－03

doi:10.3969/j.issn.1673-0364.2016.03.012

作者单位：200011上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科。

通讯作者：刘宁飞（E－mail：liuningfei@126.com）。

收稿日期：（2016年3月10日；修回日期：2016年5月8日）

Complex Decongestion Therapy in Treating Lower Limb Lymphedema after Radical Operation of Pelvic Malignant Tumor

WANG Li,CHEN Jiajia,YU Ziyou,HAN Linghua,SUN Di,LUO Yi,LIU Ningfei.Lymphedema Center, Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:LIU Ningfei(E-mail:liuningfei@126.com).

【Abstract】ObjectiveTo explore the effectiveness of Complex Decongestion Therapy(CDT)in the treatment of lower limb lymphedema related to pelvic malignant tumor.MethodsSince 2011,76 patients with unilateral lower limb lymphedema after radical operation of pelvic tumors were treated,composed of 70 women after the operation of cervical cancer,endometrial cancer,ovarian cancer and 6 men after the operation of rectal cancer and prostate cancer.According to the circumference of edema,patients were divided into three groups:mild in 30 cases,moderate in 24 cases,severe in 22 cases.Each group accepted 1 treatment course(20 days).The result of CDT treatment was evaluated with measurement of circumference of extremities and Multiple-frequency bioelectrical impedance analysis.ResultsAfter 1 treatment course,all patients showed significant reduction in circumference of the edematous limbs(P<0.01)and edema fluid in tissue(P<0.01). The patients in severe group and moderate group showed more efficacy in water reduce.The patients in severe group showed more efficacy in circumference reduce.ConclusionComplex decongestive therapy is effective and safe to treat lower limb lymphedema after radical operation of pelvic tumor.It is also applied to each period of secondary lymphedema of lower limb after operation,including severe lymphedema.

【Key words】Lymphedema;Manual lymph drainage;Radical operation of pelvic tumor;Lower limb lymphedema