重症监护患者肠道黏膜屏障及免疫功能采用不同剂量谷氨酰胺肠内营养液的护理及效果观察

陈莹　方炳雄　周建梅　陈君

[摘要] 目的 探讨谷氨酰胺加入到肠内营养液中对重症监护患者肠道黏膜屏障及免疫功能的临床效果。方法 选取某院重症监护患者150例作为观察对象，将其随机分为3组。低剂量组给予添加低剂量谷氨酰胺的常规肠内营养液，谷氨酰胺的剂量为0.3g/（kg·d）；高剂量组给予添加高剂量谷氨酰胺的强化肠内营养液，高剂量组谷氨酰胺的剂量为0.6g/（kg·d），并给予相应的营养液输注护理；对照组不给予谷氨酰胺的强化肠外营养液。给予营养支持干预两周后，测定实验组和对照组的二胺氧化酶、谷氨酰胺水平以及免疫蛋白与T淋巴细胞亚群免疫指标的变化情况。结果 肠内营养液中加入谷氨酰胺的患者的免疫蛋白（IgA、IgG、IgM）与T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+/CD8+）免疫指标均优于对照组，高剂量组优于低剂量组，两两比较差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 对重症监护患者采用肠内营养液中加谷氨酰胺并采取相应护理措施，能有效改善其肠道黏膜屏障及免疫功能，且添加高剂量的谷氨酰胺临床效果更为显著，值得推广应用。

[关键词] 肠内营养液；谷氨酰胺；重症监护患者；肠道黏膜屏障；免疫功能

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2016）09-117-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of enteral nutrition solution with different dosage of glutamine（Gln） on the intestinal mucosal barriers and immune functions of intensive care patients. Methods 150 intensive care patients in a certain hospital were randomly divided into three groups， the low dose group received the therapy of routine enteral nutrition solution with low dosage of Gln， and the dosage of Gln was 0.3g/（kg·d）， the high dose group received the therapy of strengthened enteral nutrition solution with high dosage of Gln and corresponding nutrient fluid infusion nursing care， the dosage of Gln was 0.6g/（kg·d）[1]， and the control group was treated with strengthened parenteral nutrition solution without Gln. Two weeks after nutritional supporting intervention， the variations of diamine oxidase， Gln levels， immune proteins， and T lymphocyte subsets immune indexes of the three groups were tested and compared. Results The immune proteins（IGA， IgG， IgM） and T lymphocyte subsets（CD3+， CD4+/CD8+） immune indexes of patients received the therapy of enteral nutrition solution with Gln were all better than those of the control group， the high dose groups indexes were better than those of the low dose group， when pairwise compared， P<0.05， the differences were statistically significant. Conclusion The therapy of enteral nutrition with Gln and corresponding nursing measures can effectively improve the intestinal mucosal barriers and immune functions of intensive care patients， and high dosage of Gln is more effective， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Enteral nutrition solution； Glutamine； Intensive care patient； Intestinal mucosal barrier； Immune function

临床研究证实，患者在应激状态下，谷氨酰胺是肠道黏膜细胞的唯一能量来源，在肠道修复的过程中也发挥着重要的作用[1-4]。重症监护患者的谷氨酰胺消耗量和需求量都显著升高，尤其对于应激状态下的患者。此时机体需要从外界补充谷氨酰胺，故谷氨酰胺虽被传统的认为是一种非必需氨基酸，但现被认为是一种条件氨基酸[5-6]。现就我院收治的重症监护患者作为研究对象，探讨了谷氨酰胺加入到肠内营养液中对肠道黏膜屏障及免疫功能的临床效果。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年2月～2015年4月在我院重症监护室住院，纳入标准为；（1）无法或可能无法经口摄食>5d或较长时期经口摄食不足；（2）意识障碍或吞咽困难。（3）营养不良者体质指数<18.5kg/m2；选择因病情而需要禁食水，且营养风险筛查标准评分均在3分及以上，急性生理及慢性健康状况评分在10～30分[4]。观察对象排除以下情况：（1）存在消化道恶性肿瘤但未经手术治疗；（2）存在严重腹腔感染；（3）存在自身免疫性疾病或者有严重免疫缺陷；（4）存在严重肝肾功能障碍；（5）有谷氨酰胺补充史；（6）合并糖尿病或者甲亢的患者。

将符合入选条件的150例重症监护患者采用随机数字表法，随机分为3组：高剂量组、低剂量组和对照组，每组50例。

低剂量组：男28例，女22例；年龄36～74岁，平均（58.1±3.6）岁，体重48～72kg，平均（60.3±5.1）kg，慢性健康状况评价系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分为（16.52±4.68）分，感染相关的器官功能衰竭（SOFA）评分为（5.54±1.23）分。

高剂量组：男27例，女23例；年龄36～74岁，平均（59.2±3.5）岁，体重49～72kg，平均（60.8±5.8）kg，慢性健康状况评价系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分为（16.83±4.71）分，感染相关的器官功能衰竭（SOFA）评分为（5.62±1.79）分。

对照组患者：男28例，女22例；年龄33～76岁，平均（58.7±3.7）岁，体重48～71kg，平均（60.0±5.4）kg，慢性健康状况评价系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分为（16.29±4.86）分，感染相关的器官功能衰竭（SOFA）评分为（5.81±1.76）分。

各组年龄等一般资料比较，差异不具有统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

3组患者均在营养支持干预前，由专业的营养师根据患者的年龄、性别、体质等对其进行营养评测，根据测评的结果按照Harris-Benedict公式[5]计算患者的基础能量消耗，再将其分别乘以活动系数、应激系数和体温系数等常数，最终确定营养的目标摄入量。

低剂量组患者给予添加低剂量谷氨酰胺的常规肠内营养液。在温水中溶解谷氨酰胺[谷氨酰胺的量为0.3g/（kg·d）]，根据患者不同年龄，不同情况，调整滴液速度，一般以每小时20～30mL的量经由鼻胃管滴入，营养液的滴入过程由护士进行操作观察，登记患者的反应情况。在滴入过程中护士对患者的肠道耐受情况进行观察，如无明显胃肠不耐受现象（如恶心、反流、腹泻等）可以逐渐增加肠内全营养液，通过调节滴注的速度（从20～30mL/h过渡到80～100mL/h），逐步达到患者目标总热量。患者在营养支持两周后，由护士采集清晨空腹静脉血送检验科检测各项指标，并做好登记。

高剂量组患者给予添加高剂量谷氨酰胺的强化肠内营养液，具体操作同上，谷氨酰胺的量为0.6g/（kg·d）。对照组患者给予普通肠外营养，将混合营养液（糖脂比为3∶2，氮源是复方氨基酸溶液）由中心导管内输入，同时补充水分、电解质、维生素、微量元素等。当患者的生命体征稳定且胃排空功能正常的时候，可以逐渐向肠内营养过渡，但始终不添加谷氨酰胺。

1.3 观察指标

测定3组患者给予营养支持干预两周后的二胺氧化酶（DAO）、谷氨酰胺（Gln）水平以及免疫蛋白（IgA、IgG、IgM）与T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+）等免疫指标的变化情况。

1.4 统计学处理

本次实验数据采用SPSS19.0软件进行统计学分析，3组重症监护患者经过营养支持干预后的DAO、Gln IgA、IgG、IgM、CD3+及CD4+数据均为计量资料，采用（）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 肠道黏膜屏障评价

给予营养支持干预两周后的DAO、Gln的水平，如表1所示，与对照组比较，低剂量组以及高剂量组的DAO和GLn数据均具有明显优势（P<0.05）。可见在肠内营养液中加入谷氨酰胺的实验组二胺氧化酶和谷氨酰胺水平均优于对照组患者，具有统计学意义。

2.2 肠道免疫功能评价

免疫蛋白（IgA、IgG、IgM）与T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+）免疫指标的变化情况，如表2所示，低剂量组IgA、IgG和CD3+与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），IgM和CD4+/CD8+差异具有统计学意义；高剂量组与对照组对比IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+/CD8+差异均具有统计学意义（P<0.05）。可见在肠内营养液中加入高剂量谷氨酰胺的患者IgA、IgG、IgM、CD3+和CD4+/CD8+水平均高于对照组，而加入低剂量的患者IgM和CD4+/CD8+水平也高于对照组患者，比较差异均具有统计学意义。

3 讨论

肠道是机体最大的细菌和毒素采集地，肠道黏膜更是机体抵御细菌侵袭的重要屏障，由于重症监护患者通常会因创伤、感染、缺氧或者应激等多种因素造成肠道黏膜的通透性发生改变、屏障功能受损、免疫功能抑制等情况，可能引发多器官功能障碍综合征，进而导致患者发生死亡[7-9]。研究认为高龄食管癌患者采用早期肠内营养并加强护理工作，有利于高龄患者术后的恢复[10-12]。

谷氨酰胺是机体中含量最为丰富的非必需氨基酸，应激状态下，谷氨酰胺是条件必需氨基酸，可以为肠道黏膜细胞提供能量，而且危重患者通过肠内营养支持可以减轻免疫功能抑制，经谷胺酰胺强化后这种作用会加强，也可减轻患者应激反应，炎症反应，改善胃肠功能，防止肠源性感染发生，还能在肠道修复的过程中发挥重要的作用[13]。

在对患者添加谷氨酰胺肠内营养液的同时，相应的护理措施必不可少。在给予患者添加谷氨酰胺肠内营养液中，同时需要采取相关的护理措施，包括提前告知患者做好进行肠内营养的心理准备，告知患者可能出现的不良反应，并详细解答患者所提出的疑问，向患者介绍治疗成功的典型病例，以增强患者信心。输注营养液过程中要注意营养液输注速度以及温度，务必控制在合理范围内，在输注时，将患者头部抬高30°～45°。要保证肠内营养管通畅，定期用生理盐水冲洗管道，因营养液含有蛋白质和糖类，这容易导致细菌的繁殖，因此每瓶营养液输注时间控制在8h之内，若开瓶后暂时不使用，应将营养液放置于冰箱内保存。

肠道是危重症患者应激反应的中心器官之一，其对维持机体免疫功能、营养功能都有重要作用。二胺氧化酶来源于肠黏膜，外周血中的二胺氧化酶活力是反映小肠黏膜的完整性及其修复程度的主要指标[14]，在本文中将其作为判断肠黏膜屏障功能的敏感指标。本研究观察表明，危重患者采用不同的肠道营养支持干预后，在肠内营养液中加入谷氨酰胺的两组患者二胺氧化酶水平显著高于没有肠内营养支持的单纯肠外营养的患者，说明经过临床观察谷氨酰胺对于保护肠道黏膜屏障作用效果显著。通过扭转和预防肠黏膜萎缩，维护肠道结构和功能的完整性，降低肠黏膜的通透性[15]。而比较三组患者的各项免疫性指标可见，在肠内营养液中加入高剂量谷氨酰胺的患者多项指标均显著优于加入低剂量谷氨酰胺的患者和肠外营养的患者，证实了其在增加淋巴细胞总数、改善机体免疫状况等方面的优越性[16]。

本次研究中，高剂量组重症监护患者经过给予添加高剂量谷氨酰胺的强化肠内营养液，并在营养液输注过程中，给予患者相应的护理措施后，效果显著，高剂量组重症监护患者两周后的DAO和Gln水平分别为（2.53±0.32）U/mL和（2.35±0.60）U/mL，明显高于低剂量组和对照组患者，而且，两周后3组患者的免疫学各项指标对比，高剂量组患者各项指标数据均优于低剂量组和对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

总之，对重症监护患者采用在肠内营养液中加谷氨酰胺并采取相应护理措施，能有效改善其肠道黏膜屏障及免疫功能，且添加高剂量的谷氨酰胺临床效果更为显著，值得推广应用。

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（收稿日期：2015-12-22）