改良ABCD2评分法结合Fib，Hcy，UA预测TIA短期脑梗死的风险评估

王楠　苏志强

[摘要]目的 用改良的ABCD2评分法结合纤维蛋白原（Fib）、同型半胱氨酸（Hcy）、尿酸（UA）预测颈内动脉系统TIA患者短期脑梗死（CI）的风险评估。 方法 选取2012年1月～2013年12月在哈尔滨医科大学附属第一医院神经内科住院的颈内动脉系统TIA患者177例的临床资料，按ABCD2+L评分法记录相关危险因素，及Fib、Hcy、UA的值，所有患者均为发病24h内入院，用ABCD2+L评分法，将其分为低危险组（0～3分）；中危险组（4～5分）；高危险组（6～8分）。观察不同危险组患者发病7d内CI的发生率，并分析ABCD2+L方法的有效性，及结合相关实验室指标分析和继发CI风险之间关系。 结果 共纳入177例颈内动脉系统TIA患者，38例于7d内发生CI，139例未发生CI，发生率为21.47%。ABCD2+L评分三组间CI发生率差异有统计学意义（P<0.05）。多变量Logistic回归分析显示，年龄，高血压，高同型半胱氨酸，是颈内动脉系统TIA发生CI的独立危险因素。在高危组、中危组、低危组中LDL-C，UA的含量进行组间比较，发现三组患者的LDL-C，UA的差异均有显著统计学意义（均为P<0.05）。三组患者的Fib，Hcy的差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 （1）年龄因素，高血压病，高Hcy是颈内动脉系统TIA患者短期内发生CI的独立风险因素。（2）ABCD2+L评分值越高的颈内动脉系统TIA患者，短期CI发生率越高。（3）颈内动脉系统TIA患者LDL-C，UA值越高其短期内发生CI风险越大。

[关键词] TIA；脑梗死；ABCD2+L评分法；纤维蛋白原；同型半胱氨酸；尿酸

[中图分类号] R743 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2016）09-09-05

[Abstract] Objective To predict the risk assessment of the short term cerebral infarction （CI） in internal carotid artery system TIA patients by modified ABCD2 scoring （ABCD2+L） method combined with fibrinogen （Fib）， homocysteine （Hcy） and uric acid （UA）. Methods The clinical data of 177 patients who suffered from internal carotid artery system TIA from January 2012 to December 2013 in neurology department of First Affiliated Hospital of Harbin Medical University were selected. Risk factor， Fib， Hcy， and UA value were recorded by ABCD2+L scoring method， all the patients were admitted to hospital in less than 24 hours， who were divided into low-risk group（score 0-3）， moderate-risk group（score 4-5） and high- risk group（score 6-8） by ABCD2+L score. The CI incidence rate within 7d of the three groups were observed， the efficiency of ABCD2+L score was analyzed， compared with relevant laboratory indexes， the relationship for secondary CI risk was analyzed. Results In 177 internal carotid artery system TIA patients， there were 38 cases with CI in 7d， and 139 cases without CI， the CI incidence rate was 21.47%. There was statistically significant difference in CI incidence rate among the three groups （P<0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that age， hypertension， and homocysteine were independent risk factors for CI in internal carotid artery system TIA. The LDL-C and UA contents of the high-risk group， moderate-risk group， and low-risk group were compared， the difference of LDL-C and UA contents were statistically significant among the three groups （P<0.05）. The difference of Fib and Hcy were no statistically significant among the three groups （P>0.05）. Conclusion （1） Age， hypertension， and high Hcy were independent risk factors for short term CI in internal carotid artery system TIA patients. （2） The higher ABCD2+L score of internal carotid artery system TIA patients， the higher short term CI. （3） The higher LDL-C and UA value of internal carotid artery system TIA patients， the greater short term CI risk.

[Key words] TIA； Cerebral infarction； ABCD2+L score； Fibrinogen； Homecysteine； Uric acid

TIA是临床常见的缺血性脑血管疾病，TIA后有着卒中的高风险，TIA的一过性缺血症状可引起持续性脑损害，是缺血性卒中最重要的独立危险因素。在TIA后重要时间窗内，早期干预治疗，可最大限度预防卒中。文献报道[1]，TIA后7d内脑梗死（CI）的发生率达8.0%～10.5%，其中50%发生在2d内。目前众多的评分法中ABCD2评分法较为临床大规模应用，但是其因未结合影像学及实验室检验的结果，故缺乏特异性。在本研究中，通过对177例患者的临床资料进行分析，评估及评分在预测颈内动脉系统TIA在早期脑梗死风险中的有效性进一步探讨该评分方法结合实验室检查Fib，Hcy，UA，预测后早期卒中风险上的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月～ 2013年12月在哈尔滨医科大学附属第一医院住院的颈内动脉系统TIA患者177例，其中男123例，女54例，年龄30～82岁，平均54.32岁。所有患者在入院当日完善头CT，急检Fib，UA，在入院第2日空腹完善LDL-C，Hcy。分别记录患者的病例资料，包括性别，年龄（A），入院时血压/既往高血压病史（B），发病症状（C），症状持续时间（D），糖尿病（D），低密度脂蛋白水平（LDL-C），Fib，UA，Hcy的值。采用在ABCD2评分法[2-3]基础上经过国内钟芳芳[4]改良的ABCD2评分法，具体如下：（1）年龄（A）：≥60岁=1分；<60岁=0分；（2）血压（B）：收缩压≥140mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg=1分；收缩压<140 mm Hg和舒张压<90mm Hg=0分；（3）临床特征（C）：一侧肢体无力=2分，言语障碍但无一侧肢体无力=1分；（4）症状持续时间（D）：≥60min=2分，10～59 min=1分；（5）糖尿病（D）：有=1分，无=0分。（6）LDL-C≥2.60 mmol/L=1，LDL-C<2.60mmol /L=0[6]，总分为8分。据ABCD2+L评分法，将TIA患者分为低危组（0～3分）6例，中危组（4～5分）101例和高危组（6～8分）70例。

1.1.1 入选标准 （1）符合我国第四届脑血管病学术会议通过的TIA诊断标准[5]。（2）发病24h内入院。（3）患者住院时间超过7天的。（4）影像学（CT或MRI或DWI）检查无责任病灶。（5）患者均经影像学检查（MRA、颈动脉血管彩超等）证实颈内动脉系统血管存在动脉粥样硬化病变。（6）患者无甲状腺功能异常、心肝肾功能不全、恶性肿瘤。（7）TIA患者的病例资料完整，能够正确进行ABCD2+L评分。

1.1.2 排除标准 （1）发病24h经CT或DWI、MRI检查显示新发梗死病灶并与本次发病相关。（2）经头颅CT或MRI检查证实为颅内出血、颅内肿瘤、硬膜下血肿、脑出血、感染、蛛网膜下腔出血、脑脓肿、脑囊虫病、烟雾病、动脉瘤、动脉夹层等血管畸形、颅内占位等其他神经系统疾病所致。（3）表现为 TIA 的局灶性癫痫的Todd麻痹、偏瘫性偏头痛、癔症等精神系统疾病。（4）确诊为梅尼尔病、低血糖晕厥、阿斯综合征发作及椎-基底动脉系统TIA患者。（5）排除严重的感染、恶性肿瘤、自身免疫性疾病以及严重的肝、肾功能下降或血液系统疾病。（6）入院前已接受降纤治疗或服用过影响Fib，Hcy，UA 水平的药物。

1.2 脑梗死的评估方法

观察患者是否进展为CI。CI的诊断标准按照2010中国急性缺血性脑卒中诊疗指南诊断标准。终点事件：时间为发病7d内发生脑梗死，以此时间段为观察时间点，所有进展为CI的患者临床体征与CT或MRI/DWI相符，并均为新发的CI责任病灶。

1.3 统计学方法

所有统计学分析均采用SAS9.13 国际标准统计学编程软件进行统计分析，表格均为规范的统计三线表。计数资料采用频数和百分比描述，计量资料不符合正态分布，采用中位数和四分位数间距描述，统计方法采用秩和检验，不同危险组实验室指标的差异比较用F检验。3组有差异后进一步采用两两比较方法Nemeniy检验，单因素分析采用χ2检验和Fisher精确概率法，多因素分析采用Logistic回归，变量筛选方法采用逐步回归，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 改良ABCD2评分法与继发脑梗死的关系

对177例的临床资料记载及评分后结果显示：低危组患者评分为3分的TIA患者有6例，没有出现CI的病例；中危组的TIA患者总共有101例，其中7d内CI 有19例，发生率为18.81%；高危组的TIA患者70例，发生CI的有19例，发生率为27.14%；ABCD2+L评分低危组，中危组和高危组脑梗死发生率差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 不同危险因素与继发脑梗死的关系

按照改良的ABCD2评分法得分情况，将年龄，入院时血压，症状，症状持续时间，有糖尿病史患者，有高血压病史及Fib，Hcy，UA进行单因素分析。患者7d内CI发生率进行比较，没有χ2值的属于不

满足χ2检验条件，采用Fisher精确概率法。逐步回归法将没有统计学意义的变量剃出模型，统计结果显示：年龄，高血压病，高同型半胱氨酸血症这三个因素是颈内动脉系统TIA患者短期发生CI有影响的独立危险因素。见表1～2。

2.3 高危组、中危组、低危组中LDL-C，Fib，UA，Hcy平均含量的比较

在高危组、中危组、低危组中LDL-C，Fib，UA，Hcy平均含量比较，发现三组患者的LDL-C，UA平均含量组间有差异，差异有统计学意义（P<0.05）。Fib，Hcy平均含量差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。将LDL-C，UA实验室指标差异继续两两比较。LDL-C含量两两比较结果，低危险组与中危险组比较χ2=5.238，P=0.048；低危险组与高危险组比较χ2=7.151，P=0.022；中危险组与高危险组比较χ2=9.919，P=0.007；结果差异均有统计学意义（均为P<0.05）。

UA含量两两比较结果，低危险组与中危险组比较χ2=6.117，P=0.027；低危险组与高危险组比较χ2=6.919，P=0.006；中危险组与高危险组比较χ2=5.841，P=0.034；结果差异均有统计学意义（均为P<0.05）。

3 讨论

TIA是临床上常见的急性缺血性脑血管病，2011年世界卫生组织的“多国心脑血管动态趋势和危险因素的监测方案”（MONICA）项目研究结果显示[7]，我国脑梗死发病率很高，而且每年以8.7%的速率急剧上升，呈现出年轻化的趋势。目前，临床上预测TIA患者CI风险的评分方法主要包括加利福尼亚评分、ABCD评分、ABCD2评分、ABCD3评分、ABCD3-I评分。近年来有很多学者对TIA后再发卒中的风险评估进行了大量、有益的研究。有很多研究者对ABCD2方法进行了改良，有学者在ABCD2方法上加入影像学MRI[8]，DWI[9]，CTA[10]，颈内动脉彩超，来预测TIA患者在短期内卒中风险；有结合实验室检查如Fib[11]，Hcy[12]，D-二聚体，hs-CRP，C-反应蛋白[13-14]等，预测TIA后7d，30d卒中风险。本研究基于ABCD2评分法，结合中国人血脂特点，采用的ABCD2+L评分法是在钟芳芳等[4]结合实验室检验项目设计的简单易行的评分方法。从实验结果中可以得出，评分越高的患者，短期内进展为急性CI的可能性越大，与部分文献报道相一致。但就ABCD2+L评分系统本身而言，在低危组、中危组、高危组的所有患者中，并不能精确预测某患者是否发生CI事件，从结果可以看出，即使是中危组TIA患者，仍可以发生脑梗死的风险。因此，临床上在对TIA患者进行ABCD2评分的同时，仍需对每位患者的身体进行整体的评估，可以对患者加入对影像学和实验室检查等其他脑梗死的危险因素，如Fib的变化不仅与凝血障碍、出血性疾病、弥漫性血管内出血、应激等有关[15]，它的异常可以导致冠心病、心肌梗死、脑血管病的发生。Hcy升高与动脉粥样硬化和血栓的形成有密切的关系，Hcy的高水平是心血管疾病及脑血管疾病的风险因素[16]，已成为TIA新的独立危险因素之一。有研究报道[17]高尿酸血症参与氧化应激过程也是形成TIA的危险因素。本研究ABCD2+L结合Fib，Hcy，UA通过验证，发现结合LDL-C及UA其可明显提高TIA后早期脑梗死风险预测的可靠性，针对TIA患者积极二级预防，有效地对TIA患者进行卒中风险预测、危险分层，合理治疗，从而降低脑梗死的发生。该实验录入177例TIA样本，均来自哈尔滨医科大学第一临床医学院住院患者，而ABCD2+L评分较低组录入少，特别是低危险组样本数量仅为6例。症状较轻或ABCD2+L评分较低的门诊患者未列入此研究，住院的患者基础疾病较重。且该实验限定短期风险评估时限为7d，缺少TIA后21d，30d，90d的随访预后数据。且该样本仅为单中心（哈医大一院）病例，导致入组的患者样本可能有一定偏倚。今后仍需大样本研究进一步验证其价值。

[参考文献]

[1] Easton JD，Saver JL，Albers GW，et al.Definition and evaluation of transient ischemic attack：a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council；Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia；Council on Cardiovascular Radiology and Intervention；Council on Cardiovascular Nursing；and the Inter disciplinary Council on Peripheral Vascular Disease.The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists[J].Stroke，2009，40（6）：2276-2293.

[2] Johnston SC，Rothwell PM，NquyenHuynh MN，et al. Vaildation and refinement of score to predict were early stroth risk aftertransient ischemic artack[J].Lancet，2007，369（9558）：283-292.

[3] PM Rothwell，MF Giles，E Flossmann，et al.A simple score（ABCD）to identify attack[J]Lancet，2005，366（9479）：29-36.

[4] 钟芳芳，宋水江，王黎萍，等.短暂性脑缺血发作后早期卒中风险预测模型的评估及改良[J].中华急诊医学杂志，2011，20（7）：738-741.

[5] 中国医学会第四届全国脑血管病会议.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经内科杂志，1996，29（6）：379.

[6] 中国成人血脂异常防治指南指定联合委员会.中国成人血脂异常防治指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（5）：390-419.

[7] Keil U，Kuulasmaa K.WHO MONICA Project：risk factors[J].Int J Epidemiol，1989，18（3）：S46-55.

[8] Coutts SB，Eliasziw M，Hill MD，et al.An improved scoring system for identifying patients at high early risk of stroke and functional impairment after an acute transient ischemic attack or minor stroke[J].Stroke，2008，3（1）：3-10.

[9] Ay H，Arsava EM，Johnston SC，et al.Clinical and imaging based prediction of stroke risk after transient ischemic attack[J].Stroke，2009，40（1）：181-186.

[10] 董志军.ABCD2评分结合头颈CT血管造影对短暂性脑缺血发作进展为脑梗死的预测价值[J].内蒙古医学杂志，2013，45（2）：152-156.

[11] 王为强，任明山，杨毅.应用ABCD2评分法和纤维蛋白原预测T IA后短期脑卒中风险[J].卒中与神经疾病2009，16（2）：98-101.

[12] 孙新帅，ABCD2评分联合血浆同型半胱氨酸测定在短暂性脑缺血后短期脑卒中风险评估中的应用[J].临床荟萃，2010，25（20）：1788-1789.

[13] 谭渊志，熊炜，曾彪.联合检测同型半胱氨酸、C反应蛋白、D-二聚体及纤维蛋白原在急性脑梗死中的临床意义[J].河北医学，2014，20（1）：18-21.

[14] 龙璐，陶亚，陈贞，易斌.同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白及纤维蛋白原检测对急性脑梗死患者的临床意义[J].实用预防医学，2013，20（5）：599-601.

[15] Neumann-HaefelinT，Moseley ME，Albers GW.New magnetic resonance imaging methods for cerebrovascular disease：emerging clinical applications[J].Annals of neurology，2000，47（5）：559-570.

[16] 杨新新.薛寿儒，王晓瑛，等.高同型半胱氨酸血症与TIA发作之间的关系研究[J].中风与神经疾病杂志，2009，26（4）：462-463.

[17] 马磊，于园园，范学文.短暂性脑缺血发作患者血清超敏C反应蛋白、尿酸水平的变化及其临床意义[J].宁夏医科大学学报，2012，34（7）：692-694.

（收稿日期：2015-12-08）