腰椎间盘突出患者症状体征与CT影像学表现的相关性研究

冯志学，罗少生，余裕珍，周惠武，陈韶艳，江广明，罗启年

(1.广东省韶关市铁路医院放射科，广东韶关512023;2.粤北人民医院，广东韶关512025)

影像园地

腰椎间盘突出患者症状体征与CT影像学表现的相关性研究

冯志学1，罗少生1，余裕珍1，周惠武1，陈韶艳2，江广明1，罗启年2

(1.广东省韶关市铁路医院放射科，广东韶关512023;2.粤北人民医院，广东韶关512025)

目的探讨腰椎间盘突出CT影像学表现与患者临床症状体征的相关性。方法选择96例在我院诊断为腰椎间盘突出症的患者。临床症状包括疼痛以及神经根症状。CT评估包括椎间盘突出类型、椎间孔累及程度、神经根压迫程度以及其他相关表现等。探讨CT影像学表现与临床症状，突出水平节段以及神经症状体征的相关性。CT影像学由我院两位资深影像学专家进行判读，采用Kappa分析对CT判读结果进行一致性评价;腰椎间盘突出患者症状体征与CT影像学表现的相关性采用相对危险度(Odd's Ratio)和Logistic回归分析。结果中央型膨出或突出压迫硬膜囊通常无明显症状，而旁中央型椎间盘突出或脱出累及椎间孔则与皮节区域分布疼痛具有明显相关性。CT显示神经根受压时并非所有对应的患者均有神经功能障碍;但神经功能障碍表现明显时，则与影像学神经根受压密切相关。结论旁中央型巨大椎间盘突出或脱出并累及椎间孔与临床症状体征密切相关。椎间盘膨出压迫硬膜囊，中央型突出或脱出未累及椎间孔通常无显著临床意义。CT椎间孔受累表现相对于椎间盘突出的类型(膨出，突出，脱出)更能与临床症状体征相吻合。当出现多节段椎间盘受损并伴有椎间孔受累时，患者更有可能出现神经功能障碍。

腰椎间盘突出;CT诊断;临床表现;相关性

腰椎间盘突出是引起腰腿痛最常见的原因［1-2］，CT是影像学诊断中最常用到的辅助诊断方法，由于其具有简便和直观的优势，目前在我国是诊断腰椎间盘突出首选的影像学手段。CT可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况［3-4］。然而对于CT影像学结果具有的临床意义，目前尚有部分争论。虽然目前CT在可疑腰椎间盘突出患者中作为常规检查方法，但何种CT的影像学结果具有临床意义，何种具有临床诊断疾病预测价值，目前国内外研究较少。本文旨在探讨腰椎间盘突出患者CT影像学与临床症状体征的相关性。

1 资料与方法

1.1观察对象选自2014年8月至2015年6月我院骨科门诊诊断为腰椎间盘突出症，表现为下肢放射痛且符合腰椎间盘突出症的患者96例入选本次研究。其中男性54例，女性42例，平均年龄(45.2±21.7)岁，共288个节段的椎间盘列入本次观察。临床诊断标准为:a)腰痛并下肢放射痛;b)特定神经支配区域皮肤的感觉改变;c)神经根紧张试验阳性(直腿抬高试验);d)有神经受累的症状和体征。上述4项中满足至少3项标准诊断为腰椎间盘突出症［5］。此外仅符合两项标准，但CT上显示椎间盘突出也纳入本次研究。所有患者都进行疼痛分布区域和神经功能评估，并记录每位患者相应神经支配的疼痛分布区域。评价标准为:L3神经受压时，大腿下前部1/3斜形带状区域疼痛和麻木;L4神经受压时大腿外侧及小腿前内侧区域疼痛和麻木;L5神经受压时小腿前外侧、足背内侧、足底疼痛和麻木;S1神经受压时小腿后外侧及包括外侧三足趾的足背疼痛和麻木［6］。

1.2观察方法CT扫描方法:采用飞利浦Brilliance 16排螺旋CT机，所有病例采用仰卧位，常规行L3～4、L4～5、L5S1椎间盘各扫5层，扫描层面平行于椎间隙，层厚3～5 mm，层距3～5mm。椎间孔累及程度分为:硬膜囊受压、椎间孔受累、神经根触碰和神经根受压［7］(见图1～6)。腰椎间盘突出分为四种类型，即膨隆型、突出型、脱出型和游离型四种。为避免判读结果主观性而产生偏倚，由我院两位放射科专家对所有CT影像结果进行盲法判读。采用Kappa分析对判读结果的一致性进行检验。

1.3统计学分析采用SPSS 18.0软件进行统计分析。正态分布资料采用均数±标准差表示，非正态分布资料采用中位数表示。对CT影像学判读的一致性采用Kappa分析，临床症状体征与CT影像学结果的关联性采用相对危险度(Odd's Ratio)和Logistic回归分析。Kappa值大于0.4被认定为具有较好的一致性，P＜0.05认为差异有统计学意义。

图1 椎间盘突出累及椎间孔

图2 椎间盘突出完全覆盖椎间孔伴小关节肥大

图3 中央型巨大椎间盘突出压迫硬膜囊

图4 椎间盘突出累及椎间孔

图5 椎间盘突出至神经根完全受压

图6 椎间盘突出压迫硬膜囊稍累及椎间孔伴黄韧带肥厚

2 结果

2.1一般临床结果

2.1.1临床症状在96例患者中L5、S1神经分布区域疼痛患者分别为50例和23例，各有4例患者分别为L3和L4区域疼痛，15例患者有超过一个神经分布区域疼痛(13例患者L5和S1区域分布疼痛，2例患者有L4和L5区域分布疼痛)。其中共有73例患者有神经根症状。其中L5神经根症状36例，S1神经根症状20例，L4区域神经根症状4例，剩余13例患者为有多节段神经根症状(3例为L4和L5，10例为L5和S1)。30例患者出现神经功能障碍，15例患者有运动和感觉功能障碍，15例患者仅有感觉功能障碍，其中有8例患者有多个单位神经功能障碍。L4、L5和S1神经功能障碍者分别为2、13和6例，2例患者有L4和L5混合功能障碍，6例患者有L5和S1混合功能障碍，1例患者有多节段神经功能障碍(见表1～2)。

2.1.2椎间盘突出情况70名患者的201个椎间盘膨出，椎间盘突出发生在43例患者共59个节段，19例患者发现椎间盘脱出28个，其中10例伴有游离。专家间判读一致性Kappa值=0.7，专家自行判读一致性Kappa值=0.65，均大于0.04，评价一致性较高(见表1)。

2.1.3椎间孔受累和神经根受压288个节段的椎间盘突出中共有157个椎间孔受累，有64个神经根受到压迫，Kappa系数为0.6。在201个椎间盘膨出的患者中，椎间孔受累135个，神经根压迫26个。在腰椎间盘突出和脱出的患者中，椎间孔受累分别为15个和7个，神经根压迫分别为24个和14个。在59个椎间盘突出中，31个为中央型，26个为旁中央型，2个为极外侧型。在28个椎间盘脱出中，11个为中央型，17个为旁中央型(见表1～2)。

2.1.4其他发现23例患者发现黄韧带肥厚，29例表现为椎管狭窄，19例伴有小关节增生肥大。

2.2 CT影像学结果与临床症状相关性

2.2.1 CT神经根受压和神经功能障碍的相关性30例患者有神经功能障碍，其中23例在CT上出现神经根受压。21例为椎间盘膨出，8例为椎间盘突出，7例为椎间盘脱出。18例患者有至少3个节段以上的椎间盘突出，并伴有椎间孔受累或神经根触碰。27例患者有黄韧带增厚伴椎管狭窄或至少一个水平的小关节肥大。66个节段有明显的神经根受压，其中57例有神经放射痛的症状，23例伴有神经功能障碍(见表2～3)。

2.2.2椎间盘突出类型31例椎间盘突出为中央型，其中20例无症状;26例椎间盘突出为旁中央型，其中20例有明显症状。2例患者为极外侧突出伴有神经功能障碍。在椎间盘脱出中，11例为中央型，其中5例症状明显的患者均为巨大的椎间盘脱出伴或不伴神经功能障碍。另外6例患者则无症状，剩余17例旁中央型脱出患者均有明显症状(见表2～3)。

2.2.3 CT影像学发现与症状以及神经根功能障碍的相关性在CT影像学表现与临床症状体征关联的多元回归分析中，我们发现椎间孔受累(相对危险度为7.133，P＜0.001)以及神经根受压(危险度为23.145，P＜0.001)与临床症状体征相关性有统计学意义。而椎间盘突出的程度类型(如膨出、突出、脱出等)相关性虽有统计学意义，但相对前者并不显著，(分别为P=0.03，P=0.07，P=0.01，见表4)。此外在CT影像学表现与神经功能障碍的多元回归分析中，我们发现多节段椎间孔受累(相对危险度为2.733，P=0.04)以及其他病变(黄韧带肥厚、椎管狭窄、小关节肥大，相对危险度为2.518，P=0.045)相比其他项目与神经功能障碍更具有相关性(见表5)。

表1 椎间盘突出类型与椎间孔受累情况(个)

表2 椎间盘突出类型与临床症状的相关性

表3 CT影像学表现和神经功能障碍的相关性

表4 CT影像学发现和临床症状相关性

表5 CT影像学表现与神经根功能障碍的相关性

3 讨论

CT分型的临床意义主要是指导治疗，判断预后。目前治疗腰椎间盘突出症的方法主要包括保守治疗(如中医中药、牵引和按摩)、经皮穿刺腰椎间盘切割术和手术治疗三种［8-9］。所以明确何种CT表现有可能与症状相关性如何选择合适的治疗方案是腰椎间盘突出症取得良好疗效的关键。

我们发现CT上椎间孔受累的患者出现相应症状的可能性比非椎间孔受累者要大。椎间盘突出的位置十分重要，中央型突出甚至脱出均比旁中央型或极外侧型引起椎间孔受累的机会小。这意味着椎间孔区域的椎间盘膨出可能比中央型的突出或脱出更能引起症状。在我们的研究中也发现大部分中央型椎间盘突出或脱出的患者是无症状的。我们的研究表明旁中央型椎间盘突出和脱出以及椎间盘膨出引起椎间孔狭窄更容易引起症状，而中央型的椎间盘突出和脱出以及未累及椎间孔的椎间盘膨出症状不明显。这些发现对于手术方法的指导具有重要的意义。譬如对于CT发现有两个节段突出的患者，一个节段为中央型的突出，另一个为膨出导致椎间孔狭窄，这时对于需要抉择手术的医师来说应重点考虑后者。

我们研究还发现虽然并非所有CT影像学上神经根受压迹象的患者都有神经功能障碍，但两者间具有密切联系。我们发现多节段水平的椎间孔受累患者具有神经功能障碍，这意味着多节段压迫对神经根形成了更大损害，而可能除了严重受压之外，单节段的压迫可能并不足以产生神经功能障碍。当然，当影像学上CT发现神经根受到压迫时，更有可能产生神经根症状(见表3)。当椎间孔受累时，只有约7%的患者有神经功能障碍，而无椎间孔受累的患者无神经功能障碍，且神经症状也较少(见表3)。此外如小关节肥大以及黄韧带肥厚、椎管狭窄等在神经功能障碍患者中更常见。在30例神经功能障碍患者中，12例患者有至少一个节段的黄韧带肥厚，6例患者有小关节肥大，16例有椎管狭窄。而在其余66无神经功能障碍患者中，仅有6例黄韧带肥厚和8例椎管狭窄的患者。Logistic回归分析发现这些表现与神经根功能障碍具有正相关性(见表4～5)。

此外既往研究表明，椎间盘脱出与疼痛呈正相关性［10-11］。在我们的研究中发现并非椎间盘脱出本身，而是椎间盘脱出的位置更加可能产生症状。椎间盘突出或者脱出在大多数患者中是引起椎间孔狭窄的重要原因，这也正是因为其在病灶处的压迫导致了下肢放射痛(见表2)。

综上所述，CT影像学结果与临床症状体征有较大的相关性，但并非所有的CT征象都有临床意义。旁中央型巨大椎间盘突出或脱出并累及椎间孔与临床症状体征密切相关。椎间盘膨出压迫硬膜囊，中央型突出或脱出未累及椎间孔通常无显著临床意义。CT椎间孔受累表现相对于椎间盘突出的类型(膨出，突出，脱出)更能与临床症状体征相吻合。当出现多节段椎间盘受损并伴有椎间孔受累时，患者更有可能出现神经功能障碍。

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R681.5+3

B

2015-08-30

冯志学(1979-)，男，主治医师，韶关市铁路医院放射科，512023。

1008-5572(2016)01-0082-04

韶关市卫生计生科研项目(Y15104)