撬拨复位空心钉多向固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折疗效分析

黄平，陈先进，吴德林

(1.安徽中医药大学，安徽合肥230038;2.芜湖市中医医院，安徽芜湖241000)

短篇

撬拨复位空心钉多向固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折疗效分析

黄平1，陈先进2*，吴德林2

(1.安徽中医药大学，安徽合肥230038;2.芜湖市中医医院，安徽芜湖241000)

目的观察撬拨复位空心钉多向固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折的临床疗效。方法选取2013年11月至2014年12月在芜湖市中医院住院患者中单足SandersⅡ型跟骨骨折29例，应用撬拨复位空心螺钉轴向联合横向固定。4周后运用中药熏洗，结合踝关节功能锻炼，3个月后逐步下地负重，术后6个月复查时，应用Maryland足部功能评分确定优良率。结果本组29例患者均获随访，随访时间10～18个月，平均(12.3±2.6)个月。手术时间30～60 min，平均(38.6±9.5)min;术中出血量10～30 mL，平均(18.5±10.2)mL。术后跟骨高度、宽度、长度、Böhler角、Gissane角、Perie's角，均较术前改善明显，未出现皮缘坏死和感染病例。术后6个月随访采用Maryland足部评分评价优良率为93.1%。结论撬拨复位空心钉多向固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折，具有创伤小、固定牢靠、住院时间短、治疗费用低等优点，二次取出简便，适合临床各级医院，特别是基层医院推广运用。

撬拨复位;空心钉固定;微创;跟骨骨折

跟骨骨折是常见的足部损伤，伤后常出现跟骨横径增宽、高度丢失、关节面塌陷，治疗不当易造成创伤性关节炎、腓骨长肌腱鞘炎、跟腱无力等并发症［1］。随着患者对足部功能康复诉求的提高以及医生治疗理念的进步，平衡骨折复位与软组织保护越来越受到重视［2］。我们对2013年11月至2014年12月间，用撬拨复位空心螺钉轴向加横向固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折29例，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组29例(其中双侧1例)SandersⅡ型跟骨骨折住院患者，男18例，女11例，年龄23～56岁，平均35.2岁。左侧13例，右侧15例，双侧1例，伴有腰椎骨折4例。入院后常规行患侧跟骨侧位、轴位X线片及CT平扫，受伤至手术时间为2～12 d。

1.2手术方法硬膜外麻醉后，单足取健侧卧位，双足取俯卧位。取跟骨结节与内踝尖连线的中点作跟骨纵向牵引，牵开跟骨轴线被压缩的长度和跟距关节之间的间隙，维持牵引下挤压内外踝下方跟骨侧面，纠正增宽的横径并矫正侧翻畸形。通过跟骨结节外侧钻入1枚直径4.5 mm骨圆针撬拨，透视见骨圆针针尖至跟骨后关节面的跖侧后，手法行撬拨复位，恢复跟骨高度。透视复位满意后，在撬拨针上方或下方钻入1～2枚导针，扩孔后拧如合适长度直径7.3 mm空心钉。经皮在外踝尖下方钻入平行于跟距关节面导针，选择合适长度直径3.5 mm空心钉横向固定，透视角度恢复和固定位置满意，对位对线良好，冲洗缝合，加压包扎。

1.3术后处理术后常规抗感染、止痛治疗，抬高患肢并作足趾等长肌力训练，以利于肿胀消退。4周后中药熏洗(芜湖市中医院院内制剂熏洗Ⅰ号方，其方剂组成为透骨草20 g、红花15 g、乳香15 g、木瓜15 g、伸筋草20 g、白芷10 g、没药15 g、牛膝15 g、威灵仙15 g、千年健20 g等中药)并行踝关节屈伸锻炼，术后3个月后摄片确认骨折愈合后逐渐完全负重行走。

1.4观察指标术前及术后1 d，术后3、6个月，测量患足Böhler角、Gissane角和Perie's角，以及跟骨的长度、宽度和高度［3］。术后6个月采用Maryland足部功能评分(Maryland Foot Score，MFS)评价功能恢复情况。

1.5统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行分析。计量资料采用(s)表示，自身治疗前后比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获得随访，随访时间为10～18个月，平均为(12.3±2.6)个月。手术时间30～60min，平均(38.6±9.5) min;术中出血量10～30 mL，平均(18.5±10.2)mL。术后复查跟骨侧轴位片:跟骨高度、宽度、长度、Böhler角、Gissane角、Perie's角，均较术前改善明显(见表1)。未出现皮缘坏死和感染病例。术后6个月随访采用Maryland足部评分评价功能恢复情况，优17例，良10例，可2例，优良率为93.1%。典型病例影像学资料见图1～4。

表1 29例患者手术前后跟骨数据测量结果(s)

表1 29例患者手术前后跟骨数据测量结果(s)

项目跟骨长度(mm)跟骨宽度(mm)跟骨高度(mm)Böhler角(°)Gissane角(°)Peries角(°)术前65.51±4.13 34.21±2.87 33.75±3.14 13.37±4.46 129.06±10.05 24.35±5.18术后72.14±3.68 30.54±2.15 43.18±4.01 32.07±4.25 120.95±10.01 16.17±4.63 t值4.637 9.625 16.537 18.316 8.513 5.164 P值0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05

图1 右跟骨骨折SandersⅡ型术前X线片

图2 术前CT平扫示骨折线波及关节面并有台阶

图3 术后X线片示Böhler角31°

3 讨论

图4 术后CT平扫示关节面平整，横向螺钉牢靠

跟骨骨折是常见的足部损伤，约占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，超过70%为关节内骨折，致残率高达30%，治疗不当易遗留骨折畸形愈合、肌腱和神经撞击征、创伤性关节炎、足跟疼痛等并发症［4］。选择一种合适的治疗方法对于跟骨骨折的预后具有重要意义。

目前，对于累计距下关节的跟骨骨折的治疗仍然是跟骨骨折治疗上的难点及主要分歧所在［5］，治疗方法经历了从最初的姑息功能疗法，到后来的手法复位石膏外固定，以及目前临床运用的切开复位钢板内固定［6］。功能疗法虽然降低了对软组织的创伤，但放弃了对距下关节面的处理，常因遗留骨性突起、关节错位、肌腱脱位嵌压等导致疼痛和功能受限，还可并发创伤性关节炎［7］。手法复位石膏外固定能够大致恢复跟骨的外形，但无法处理移位嵌顿的关节面，石膏外固定欠牢靠，后期骨折易再移位。切开复位内固定可取得较好的临床疗效，但对软组织的广泛剥离对已发生骨折的跟骨血供造成进一步破坏，以致后期发生骨质愈合不良。二次取出时仍需大面积剥离，且大体积钢板容易造成皮肤损伤、肌腱和神经刺激［8］。由于跟骨大部分为松质骨，骨折未愈合前均不能早期负重，微创、牢靠固定、早期功能锻炼成为研究的重点。为提高跟骨骨折临床疗效，降低并发症的发生率，迫切需要一种可结合手术与非手术方法的优点，并能规避二者缺点的新方法，是目前研究跟骨骨折治疗的意义所在。

撬拨复位法古代称之为“金针拨骨术”，西方医学早期的钢针撬拨复位术也属此范围［9］。Essex-Lopresti于1952年首次将撬拨复位术应用于跟骨骨折治疗，其利用斯式针撬拨复位治疗跟骨舌形骨折。马元璋在1982年将其发展为钢针撬拨复位经皮穿针内固定，应用于各种类型的跟骨骨折治疗［10］。该法软组织损伤小，轴向固定牢靠，但临床随访常出现跟骨横径增宽、针尾感染等并发症。笔者认为，撬拨复位空心钉多向固定治疗跟骨骨折，具有创伤小、固定牢靠、住院时间短、治疗费用低等优点，二次取出简便，适合临床各级医院，特别是基层医院推广运用。

撬拨复位空心钉多向固定治疗跟骨骨折的优点:a)改良单纯运用克式针轴向固定［11］，采用空心钉轴向联合横向固定，形成三维立体支撑，既能支撑跟骨结节至跟骰关节的跟骨轴线，又能横向维持复位的距下关节面，恢复跟骨的长度、宽度。跟骨骨折后，常出现跟骨畸形、横径增宽，以往的撬拨复位治疗，多采用克氏针轴向固定，支撑及把持力欠佳，并且忽视了距下关节面的固定，骨折容易再移位。我们采用两枚轴向空心螺钉，在维持牵引下固定，使复位好的骨折得以牢靠固定。由于跟距间韧带对载距突部的良好固定作用，使得跟骨骨折时载距突处最稳定，将横向螺钉固定于载距突能获得最牢靠固定，3枚螺钉在跟骨内“三角区”周围形成立体支撑，防止关节面再塌陷，促进骨折愈合。横向螺钉钉尾圆润，紧贴骨皮质，不会对腓骨长短肌腱形成挤压产生炎症，同时避免了外踝下切开损伤跟腓韧带。b)运用骨圆针经皮撬拨，能够顶起塌陷的关节面，使跟骨结节旋转下降，恢复跟骨高度、角度［12］。c)该法为经皮微创手术，在排除手术禁忌证情况下，可尽早手术，不必等待肿胀完全消退，缩短了住院时间。d)手术切口在后跟，约1 cm，软组织损伤小，愈后不影响外观。e)二次取出在门诊手术室即可进行，节约了医疗费用。

手术操作注意事项:a)术前常规行CT平扫，了解骨折移位及关节面损伤情况，从而选择合适的撬拨针进针点及方向。b)手术在维持跟骨牵引下进行，防止长度丢失。c)空心钉缓慢拧入，不加压，取其支撑作用。d)横穿钉以不透过内侧骨皮质为宜，过长易损伤跟骨内侧面神经血管，太短则对载距突把持力不足。e)进针点及用钉数不恒定，以具体骨折类型决定。

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R683.42

B

2015-09-11

黄平(1991-)，男，研究生在读，安徽中医药大学，230028。

1008-5572(2016)01-0086-03

安徽省卫计委中医药科研基金(2014zy58);*本文通讯作者：陈先进