玻璃体腔注射曲安奈德及联合激光治疗BRVO黄斑水肿的临床研究*

谯雁彬，易 虹，聂 昕

(重庆市第三人民医院眼科 400014)

·经验交流·

玻璃体腔注射曲安奈德及联合激光治疗BRVO黄斑水肿的临床研究*

谯雁彬，易 虹，聂 昕△

(重庆市第三人民医院眼科 400014)

目的 评估玻璃体腔内注射曲安奈德(IVTA)及联合激光治疗视网膜分支静脉阻塞(BRVO)黄斑水肿的临床疗效。方法 选择最佳矫正视力(BCVA)低于0.3 LogMAR的BRVO斑水肿患者43例(43眼)，其中符合分支静脉阻塞研究(BVOS)指南的患者先行黄斑格子样光凝术，术后BCVA提高低于2行再行玻璃体腔内1 mg IVTA注入术；不符合BVOS指南的患者直接行玻璃体腔内1 mg IVTA注入术。随访时间1年，监测患者的视力和黄斑中心凹视网膜厚度(CMT)变化，用于评估治疗效果。结果 单纯行玻璃体腔注药者27例，视力均明显提高(P<0.05)，第1月CMT明显下降，且这种改变能持续到随访周期第6个月。而后行玻璃体腔注药者16例，视力提高并不显著，CMT在随访周期6个月内有明显的下降(P<0.05)。随访期间8眼(18.60%)出现了眼压高于25 mm Hg，在予以药物治疗后眼压皆恢复正常。结论 玻璃体腔内注射IVTA及联合激光治疗能明显减轻因BRVO所致的黄斑水肿，但玻璃体腔注射IVTA的作用并不持久。

视网膜分支静脉阻塞；黄斑水肿；曲安奈德

视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion，RVO)是一种仅次于糖尿病视网膜病变的第二常见视网膜血管病变[1]，其中80%的RVO为视网膜分支静脉阻塞 (branch retinal vein occlusion,BRVO)。BRVO常因黄斑水肿、黄斑区视网膜内出血及黄斑区视网膜毛细血管无灌注等并发症导致视力严重下降，而其中因黄斑水肿所导致的视力下降最为常见[2]。根据分支静脉阻塞研究(branch retinal vein occlusion study，BVOS)建议，黄斑区格子样或局部光凝是治疗视网膜分支静脉阻塞并发黄斑水肿最有效的手段。但部分患者黄斑部视网膜内出血较多或黄斑水肿较重，无法及时光凝，延迟治疗最终会导致视力恢复效果不理想。近年来，玻璃体腔内注射曲安奈德(intravitreal triamcinolone acetonide，IVTA) 已用于治疗各种疾病引起的黄斑水肿，并能在短期内有效减轻黄斑水肿并显著提高视力[3-5]。作者通过对2011年1月至2013年1月在本院眼科确诊的43例43眼BRVO并发黄斑水肿患者予以IVTA及联合黄斑激光治疗1年的临床效果进行回顾性分析研究，探讨IVTA及联合黄斑激光治疗BRVO黄斑水肿的临床疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2013年1月在本院眼科确诊为BRVO黄斑水肿的患者。纳入标准：(1) 患者自觉中心视力减退，病程至少2个月，不超过12个月；(2)最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)< 0.3 LogMAR；(3)眼底检查示，除有BRVO特征(视网膜出血水肿、棉绒斑等)外，均可见黄斑区水肿反光强，中心凹反光消失；(4) 眼底荧光血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)显示，黄斑区荧光素渗漏，呈不定型或囊样强荧光，但无黄斑区视网膜毛细血管无灌注；(5) 光学相干断层成像术(optical coherence tomography，OCT)(Cirrus®400 HD-OCT,Carl Zeiss Co.)均显示明显弥漫性黄斑水肿，黄斑中心凹视网膜厚度(central macular thickness，CMT)≥250 μm；(6)患者未接受过任何药物玻璃体腔注射治疗和激光治疗，无青光眼和其他眼底疾病病史，治疗前眼压均在正常范围内；(7)需同时行视网膜广泛性光凝的患者排除在研究之外；(8)患者自愿接受激光治疗和IVTA注入术治疗。共入选患者43例(43眼)，其中男21例，女32例；年龄53～80岁，平均(65.70±6.20)岁；右眼20例，左眼23例。

表1 两组患者IVTA前、后BCVA比较

a：P<0.05，与注药前比较；-：此项无数据。

表2 两组患者IVTA前、后CMT比较

a：P<0.05，与IVTA前比较。

1.2 方法

1.2.1 患者分组 根据国际BVOS，目前的BRVO治疗指南为：BRVO患者，当BCVA 3个月后无好转且低于20/40或更差时，若视力下降非因黄斑区视网膜下大量出血和无灌注所导致，激光治疗是BRVO并发黄斑水肿最有效的手段。据此原则将患者分为A、B两组。A组：不符合BVOS建议的黄斑水肿患者27例(27眼)，均符合下列其中任一项指标或以上，(1)BCVA≤1.00 LogMAR；(2)黄斑区视网膜下大量出血；(3)黄斑区无灌注；(4)CMT≥300 μm。治疗前平均视力(1.22±0.52)LogMAR，该组患者即行IVTA注入术。B组：符合BVOS建议的黄斑水肿患者16例(16眼)，治疗前平均视力(0.82±0.15)LogMAR，该组患者先行黄斑激光光凝术，术后1个月BCVA提高低于2行，再行IVTA注入术，高于2行者，不行IVTA注入术。

1.2.2 玻璃体腔注药术 患眼术前3 d予0.50%左氧氟沙星沙星眼液滴眼，每天4次。术眼术前复方托品卡胺眼液扩瞳，利多卡因眼液表面麻醉，常规消毒铺巾。本院玻璃体腔注药前皆常规于颞上方角膜缘内1 mm用1 mL注射器作前房穿刺放液0.10 mL，然后用1 mL 30 G针头从角膜缘后3.50 mm穿刺进入玻璃体腔，确认针头进入玻璃体腔后，缓慢推注曲安奈德(triamcinolone acetonide，TA)0.10 mL(1 mg)，拔针后用湿棉棒轻压穿刺孔防止药液外溢。术后继续0.50%左氧氟沙星沙星眼液滴眼，每天4次，持续时间1周。另外，重复IVTA应与上次注药时间至少相隔4个月。

1.2.3 黄斑激光光凝 复方托品卡胺眼液充分散瞳及表面麻醉后，借助专用激光眼底镜，用法国光太公司产的半导体倍频激光机进行治疗，激光波长532 nm。根据FFA影像学结果，对由BRVO引起的黄斑区水肿采用格栅样或局部光凝，光凝点距黄斑中心小凹500 μm以上，功率50～100 mW，光斑直径100 μm，曝光时间0.1 s，光凝100～150点，光斑反应为Ⅰ级。

1.2.4 随访指标 观察玻璃体腔注药术和激光术前、后患者BCVA、眼压、眼底表现、FFA，以及OCT的改变和TA重复注药次数。同时观察有无晶状体变化，眼内炎，玻璃体腔积血及视网膜脱离等严重并发症的发生。BCVA、眼压和眼底表现随访时间为1、7 d及1、3、6、12个月；黄斑水肿程度通过OCT进行定量测定，随访时间为1、3、6、12个月；FFA随访时间为3、6个月。

2 结 果

2.1 两组患者IVTA前BCVA相比较 A组患者视力明显好于B组，且差异有统计学意义(P<0.01)。与IVTA前比较，A组患者IVTA后第1、3、6、12个月随访时，BCVA有明显改变，差异有统计学意义(P<0.05)；B组患者IVTA后，BCVA与治疗前相比较有一定程度的提高，但仅在随访第3个月BCVA的提高差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者CMT比较 两组患者CMT在IVTA前比较差异无统计学意义(P>0.05)。与IVTA前比较，A、B组患者IVTA后1、3、6、12个月随访时，CMT均有降低；其中1、3、6个月CMT与注药前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 CMT与视力的关系 IVTA前，两组患者CMT与BCVA之间差异均无统计学意义(P>0.05)；此外，IVTA后，两组患者CMT与BCVA之间仍差异均无统计学意义(P>0.50)。

2.4 眼底检查 两组患者常规90D前置镜眼底镜检查可见黄斑区水肿相对改善，而且FFA可见黄斑区渗漏明显减轻，部分完全消失。

2.5 重复注药次数 43例患者中有9眼(20.93%)出现了黄斑水肿的复发，其中A组7例7眼，B组2例2眼，皆予再一次IVTA后症状和体征缓解。

2.6 并发症 43例患者无1眼发生眼内炎、玻璃体腔出血、视网膜脱离，显著进展的白内障等严重并发症。在1年随访期间，8眼(18.60%)出现了眼压较治疗前明显升高，眼压大于25 mm Hg，其中3眼最高眼压接近30 mm Hg。玻璃体内注药后眼压升高多发生在玻璃体腔注药后30 d内，但予以1～2种抗青光眼药物治疗后，眼压均能恢复正常，无需另行青光眼滤过手术。

3 讨 论

BRVO是一种常见视网膜血管疾病，其并发症黄斑水肿是导致视力下降的最常见原因。近来研究表明，炎症在BRVO及相应黄斑水肿的发展过程中起着重要作用，多种细胞因子如血管内皮生长因子(vascularendothelial growth factor，VEGF)、白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)、单核细胞趋化蛋白-1(monocyte chemotactic protein-1，MCP-1)等的大量释放导致血管通透性增加，以及对视网膜血管内屏障的破坏从而导致黄斑水肿[6]，而且玻璃体腔内VEGF、IL-6、MCP-1水平的增加与黄斑水肿程度呈正相关，其中VEGF是最重要的炎症因子[6-7]。

除激光治疗外，目前用于治疗BRVO黄斑水肿方法有：抗VEGF药物和糖皮质激素。虽然抗VEGF药物具有高效和安全性高的特点[8]，但由于抗VEGF药物价格昂贵且需多次注射尚无法在中国普遍推广。TA是一种长效的糖皮质激素，价格低廉，其即能通过下调VEGF表达[9]，还能降低IL-6 和 MCP-1的水平[10-11]，从而稳定降低血管通透性，视网膜血管内屏障，减轻黄斑水肿。但IVTA具有眼压升高，白内障以及眼内炎等潜在并发症的缺点[12]。

本研究发现，6个月内单纯行IVTA后患者BCVA比治疗前有显著提高 (P<0.05)，而黄斑光凝术后再行IVTA的患者，BCVA仅在第3月有一定程度的提高(P<0.05)，两组患者在IVTA治疗术后，视力提高的程度并不一样。究其原因，(1)认为先行黄斑激光光凝的患者，具有较好的基础视力，因而治疗后视力提高程度相对不显著；而需先行IVTA的患者，因其治疗前基础视力明显较差，所以IVTA治疗后视力常能获得较大程度的提高。(2)激光光凝的热效应会导致视网膜外层细胞和光感受层细胞的损伤，因而后行IVTA治疗不能得到显著的视力提高。此外，B组患者黄斑水肿持续时间明显长于A组患者，更易发生光感受器细胞的持续性损伤，这也是这部分患者IVTA治疗后视力提高不明显的原因。本研究发现黄斑水肿持续时间越长，视力恢复相对较差。因此，本研究认为对于BRVO黄斑水肿明显且视力低于0.50的患者应提前治疗，不需要观察3个月以上。

本研究还发现，两组患者IVTA治疗后CMT比治疗前皆有显著的缓解(P<0.05)。同时，90D前置镜眼底检查可见黄斑区视网膜水肿明显改善，FFA检查也可见黄斑区渗漏明显减轻，部分完全消失。这些均表明IVTA能有效缓解BRVO黄斑水肿。然而，研究也表明TA的作用具有暂时性的特点，随着TA药效的消退，黄斑水肿会出现复发[13]。本组研究中有9眼(20.93%)出现了黄斑水肿的复发，予再次IVTA后症状和体征缓解。这说明由于TA作用的暂时性，部分BRVO黄斑水肿IVTA后仍然需要持续的随访和治疗；另一方面发现TA联合黄斑激光治疗能相应减少TA注射的次数，这也与国外近来相关研究相符合[14]。此外，本研究还发现治疗前后患者视力好坏与CMT并无相关性，因此本研究认为黄斑水肿仅是造成患者视力下降的原因之一，IVTA治疗BRVO黄斑水肿也有其相应局限性。

本研究中无1眼发生眼内炎、视网膜脱离及白内障等严重并发症，然而随访期间8例8眼(18.60%)眼压比治疗前明显升高，在予以药物治疗后眼压皆恢复正常，不需行青光眼滤过手术。

综上所述，本研究认为IVTA早期治疗BRVO黄斑水肿能有效缓解黄斑水肿和提高患者视力。虽然IVTA治疗具有暂时性，部分患者需要重复注射及眼压升高，白内障等潜在并发症，但仍然不失为适合中国国情的BRVO黄斑水肿临床治疗值得推广的方法。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.05.031

重庆市卫生局科研课题资助项目 (2011-2-326)。 作者简介：谯雁彬(1972-)，副主任医师，博士研究生，主要从事玻璃体视网膜疾病的研究。△

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