小剂量利妥昔单抗治疗继发于CTD的TP序贯维持的疗效分析

王吉刚，周 凡，刘彦琴，刘景华，白 颖，徐宪平，董援利，孟广晗，佟丹江

(沈阳军区总医院血液科，辽宁沈阳 110016)

论著·临床研究

小剂量利妥昔单抗治疗继发于CTD的TP序贯维持的疗效分析

王吉刚，周 凡，刘彦琴，刘景华，白 颖，徐宪平，董援利，孟广晗，佟丹江

(沈阳军区总医院血液科，辽宁沈阳 110016)

目的 探讨小剂量利妥昔单抗治疗继发于结缔组织疾病(CTD)血小板减少症(TP)序贯维持的临床疗效及安全性。方法 选择16例继发于CTD的重症TP患者，给予利妥昔单抗100 mg静脉滴注，每周1次，连用4周；动态观察血常规变化，采用流式细胞术检测治疗前、后CD3+、CD19+CD20+淋巴细胞数，免疫比浊法定量检测治疗前、后血清免疫球蛋白(IgG、lgM、IgA)水平。治疗有效患者序贯给予每6个月静脉滴注利妥昔单抗100 mg行维持治疗，通过长期随访评价维持治疗有效性。结果 治疗后7例(43.75%)达完全缓解(CR)，4例(25.00%)达有效(R)，总有效率为68.75%，5例(31.25%)无效(NR)。患者利妥昔单抗治疗前、后血清免疫球蛋白及CD3+淋巴细胞数比较差异无统计学意义(P>0.05)，但CD19+CD20+淋巴细胞数较治疗前明显下降(P<0.01)，并达到清除水平。11例治疗有效患者接受了维持治疗，CR的7例患者均未复发，4例R患者中有2例在维持治疗期间获得CR，1例维持R，1例复发。4例发生轻度输液反应，1例发生肺炎，抗感染治疗后治愈。结论 小剂量利妥昔单抗治疗继发于CTD的TP安全有效，而对治疗有效的患者序贯维持治疗能有效减少复发。

继发性；免疫性血小板减少症；结缔组织疾病；利妥昔单抗

免疫性血小板减少症(immune thrombocytopenia,ITP)是系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematous,SLE)等结缔组织病(connective tissue disease,CTD)的常见并发症，现将此类自身ITP归入继发性ITP(secondary ITP,sITP)的范畴[1]。相对于原发性ITP，sITP发病机制更为复杂，但二者的发病机制间存在一些共性，如B细胞在二者的发病机制中具有重要作用及均存在血小板糖蛋白抗体等[2]。因此，B细胞清除治疗(B cell depletion therapy，BCDT)成为CTD的sITP新兴的治疗手段[3-5]。利妥昔单抗(rituximab，RTX)作为抗CD20单克隆抗体能特异性杀伤表达CD20的B细胞，标准治疗方案为每周按375 mg/m2给予RTX 1次，连用4周。该方案是借鉴淋巴瘤的治疗方案，但sITP患者的B细胞数量远少于淋巴瘤患者，应用标准剂量RTX后外周血CD20细胞几近消失，将增加感染机会[6-7]，鉴于小剂量RTX对原发性ITP的良好疗效及安全性[8]，且中位疗效持续时间长达6月以上[9]，因此，作者尝试以小剂量RTX治疗继发于CTD的重症血小板减少症(TP)，有效后序贯小剂量RTX维持(每6个月给予RTX 100 mg)以期减少复发，现将长期随访结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年10月至2014年10月来本院诊疗的重症继发于CTD的TP患者16例，均为女性，年龄22～61岁，中位39.5岁。基础疾病：SLE 6例、干燥综合征(sjogren syndrome，SS) 4例、混合结缔组织病(mixed connective tissue disease,MCTD) 3例、未分化结缔组织病(undifferentiated connective tissue disease，UCTD) 3例。CTD依据文献[10]确诊，入组标准：(1)CTD诊断明确；(2)PLT<10×109/L或PLT<30×109/L合并出血倾向；(3)糖皮质激素治疗无效或依赖。排除标准：(1)妊娠；(2)药物相关血小板减少；(3)重要脏器病变；(4)肿瘤；(5)活动性感染(包括乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎)。所有患者均签署书面知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 RTX(美罗华，Rituximab，上海罗氏制药有限公司产品) 初始治疗每1次100 mg静脉滴注，每周1次，连用4周。使用前30 min给予地塞米松注射液5 mg预防过敏反应。RTX 100 mg加入250 mL 0.9%的生理盐水，滴注速度为50 mg/h。在RTX应用中使用心电监护监测患者生命体征，出现不良反应时减慢或停止给药并对症处理。所有入组患者同时进行对症支持治疗，血小板计数(PLT)<10×109/L伴有明显出血倾向者，予输注机采血小板，常规予卡络磺钠、氨甲环酸等止血治疗，对于激素依赖且PLT<20×109/L或存在活动性出血的患者允许在RTX治疗期间使用小量激素以维持PLT在安全范围，而对于在RTX治疗期间或治疗后显效的患者则激素逐渐减量并停用。经患者知情同意后选择RTX治疗有效的患者，每6个月给予RTX 100 mg静脉滴注，通过长期随访观察维持治疗效果。对于RTX治疗无效者，则参考相应指南给予其他治疗措施。

1.2.2 观察指标和实验室检查 临床观察：观察患者出血症状、体征有无改善及药物不良反应。实验室检查：RTX初始治疗期间每周检测血常规2次，维持治疗期间每周检测血常规1次，一旦有出血倾向立即复查血常规，RTX治疗前及治疗后6个月检测血清免疫球蛋白(包括有IgG、IgM及IgA)及淋巴细胞亚群。

1.2.3 疗效判定 每次随访进行疗效评价，疗效评价基于主要疗效终点，无次要终点。疗效判定标准参考中华医学会血液学分会血栓与止血学组关于成人原发免疫性血小板减少症诊治的中国专家共识(修订版)[11]，(1)完全缓解(complete response,CR)：治疗后PLT>100×109/L，且无出血症状；(2)部分缓解(partialresponse,PR)：治疗后PLT>30×109/L，至少比基础PLT增加2倍，且无出血症状；(3)无效(no response,NR)：治疗后PLT<30×109/L，或PLT增加不到基础值的2倍或者有出血症状。定义CR或PR时，至少检测2次，其间至少间隔7 d。总有效率=(CR+PR)/总例数×100%。复发标准参照ITP国际工作组专家共识[1]。有下列情况之一者为复发：(1)CR后，PLT<100×109/L或有出血；(2)PR后，PLT<50×109/L或血小板计数增加不到基础值的2倍或有出血症状。

2 结 果

2.1 临床特征 患者治疗前PLT为(1～27)×109/L，中位数5×109/L，16例患者均有不同程度的出血表现，RTX治疗前均曾给予糖皮质激素治疗，16例患者基本临床特征，见表1。

2.2 临床疗效评价 16例患者中7例(43.75%)达CR，4例(25.00%)达PR，总有效率为68.75%，而5例(31.25%)NR。治疗后有效患者均已止血且无再出血。有效患者PLT≥30×109/L的中位时间为21(7～26)d；PLT≥100×109/L的中位时间为42(14～125)d。11例有效患者中有9例为快速起效模式，2例为迟发起效模式。

2.3 免疫学检查结果 RTX治疗前、后免疫球蛋白IgG、IgM、IgA比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，结果见表2。流式细胞术检测外周血中CD3+、CD19+CD20+细胞数，结果提示，治疗后6个月CD19+CD20+淋巴细胞数治疗后较治疗前明显下降(P<0.01)，而CD3+淋巴细胞数与治疗前比较差异无统学意义(P>0.05)，见表3。

表1 16例患者的基本临床特征

G:糖皮质激素治疗；P:血小板输注；D:达那唑；IVIG:静脉丙种球蛋白输注;CsA:环孢素；CTX:环磷酰胺；IL-11：白细胞介素11；AP:抗磷脂抗体；AH：抗组蛋白；ANA：抗核抗体；SSA：抗SAA抗体；SSB：抗SSB抗体；dsDNA：抗双链DNA抗体；Ro-52：抗Ro-52抗体；AnuA:抗核小体抗体。

表2 RTX治疗前、后免疫球蛋白比较

表3 RTX治疗前、后外周血中淋巴细胞数 比较

2.4 不良反应 16例患者中4例静脉滴注RTX过程中出现轻度输液反应，减慢输液滴速后自行缓解。1例随访第13个月发生细菌性肺炎，经抗感染治疗后治愈。

2.5 长期疗效随访 中位随访时间为12(6～66)个月，11例治疗有效患者实施了维持治疗，其中7例系CR患者，4例系PR患者，接受维持治疗的7例CR患者均未复发，4例PR患者中有2例在维持治疗期间获得CR，1例维持PR，1例复发。

3 讨 论

CTD常累积血液系统，可表现为贫血、白细胞减少、血小板减少。有研究显示，20%～25%的SLE患者有不同程度的血小板减少，甚至血小板减少引起的出血症状成为SLE患者的首发症状，且血小板减少是SLE预后不良的一个独立危险因素[12]。目前继发于CTD的ITP主要治疗手段有激素、免疫抑制剂、丙种球蛋白输注或达那唑等治疗，但部分难治性、重症SLE患者对以上治疗反应不佳或激素依赖。鉴于B细胞耐受的丧失及功能异常是SLE发生的主要机制之一[2]，因此，BCDT成为近年新兴的CTD治疗手段[3-4]。RTX作为一种抗CD20的嵌合型单克隆抗体，通过诱导补体介导的细胞毒作用及抗体依赖的细胞毒作用而清除B淋巴细胞，Zheng等[6]采用上述剂量及方案治疗6例继发于CTD的重型ITP，3例获得CR，2例患者分别死于卡氏肺囊虫肺炎及耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌合并曲霉菌的混合感染，提示严重感染成为标准剂量RTX的主要安全性问题。鉴于标准剂量RTX治疗方案起源于B细胞淋巴瘤的治疗，而CTD患者的B细胞数量远少于淋巴瘤患者，且小剂量RTX治疗原发性ITP的疗效与标准剂量方案相近[8]，因此，本研究尝试采用小剂量RTX治疗糖皮质激素疗效不佳的sITP。

RTX治疗后患者PLT升高有速发起效模式及迟发起效两种方式，速发起效模式在给药1～2次后PLT即逐渐升高，在第6～10周达到峰值，一般认为该模式系因补体依赖的细胞毒作用(complement-dependent cytotoxicity，CDC)；另外一种模式为治疗后第6～8周PLT开始升高，此后迅速达到峰值，即迟发型模式，该模式可能与清除B细胞克隆有关[13]。本研究中16例患者中有7例(43.75%)达CR，4例(25.00%)达PR,总有效率为68.75%，治疗有效的11例患者中有9例系快速起效模式，提示RTX治疗起效多为速发起效模式。

因RTX治疗的核心机制在于靶向性清除B细胞，为此，作者观察了RTX初始治疗前及治疗后6个月外周血中CD19+CD20+的细胞数变化，所有患者在治疗后外周血CD19+CD20+的细胞数均显著降低，并达到B细胞清除的标准(<10×106/L)，但不影响T细胞的数量。尽管RTX对所有患者均成功实施了B细胞清除，但仍有5例患者无效，提示部分患者除B细胞耐受丧失及功能异常外还有其他重要机制参与sITP的发生。鉴于RTX并不清除浆细胞，所以，本研究未观察到RTX治疗前后血清IgG、IgM及IgA水平的变化。

由于RTX只针对成熟的淋巴细胞进行清除及调理，而原B细胞不表达CD20得以保留，并在RTX治疗后逐渐发育为成熟B细胞，所以存在复发的可能[14]。Jt等[15]使用RTX治疗中至重度肾外受累SLE 的大型随机双盲对照研究结果显示，RTX和安慰剂在预防或延缓中至重度SLE 复发上差异无统计学意义(P>0.05)；该研究中在14 个月内复查的25 例患者，11 例B 细胞重建，且7 例复发，可见RTX治疗SLE 的疾病复发仍是一个主要问题。鉴于小剂量RTX治疗原发性ITP的中位疗效持续时间长达6月以上[9]，为此，本研究对初始治疗有效的患者每隔6个月给予RTX 100 mg行维持治疗，通过长期随访评价维持治疗疗效。结果提示，接受维持治疗的7例CR患者均未复发，4例PR患者中除1例维持PR及1例复发外，可喜的是有2例初始治疗PR的患者在维持治疗期间获得CR，上述结果提示小剂量RTX维持治疗能有效降低复发率，特别是对CR患者维持治疗效果更佳；对于初始治疗获得PR的部分患者序贯维持治疗期间可获得CR，提示小剂量RTX维持治疗可进一步提高CR率，但维持治疗期间较CR患者易复发，或许对于PR患者有必要适当缩短维持治疗用药间隔。

本研究中除4例患者出现轻度输液反应外，减慢输液滴速后自行缓解，维持治疗随访期间1例发生细菌性肺炎，经抗感染治疗后治愈。樊贞瑜等[7]以标准剂量RTX(375 mg/m2每周1次，连用4次)治疗15例难治性重症SLE，结果4例患者发生严重感染，其中3例系肺部感染并导致2例死亡；另1例发生革兰阴性杆菌败血症。此外，2例患者随访期间发生带状疱疹。因此，相对于标准剂量RTX，小剂量RTX在安全性上具有优越性。

综上所述，本研究初步证实小剂量RTX对于经典药物治疗无效或依赖的继发于CTD的重症TP患者具有较好的疗效，且安全性及耐受性良好；对于小剂量RTX初始治疗有效的患者序贯维持治疗不仅能有效减少复发，而且能进一步提高缓解率。鉴于本研究例数较少，还需要扩大样本量及进行多中心临床研究加以验证。

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Analysis on effect of low-dose rituximab sequential maintenance for treating thrombocytopenia secondary to connective tissue disease

WangJigang,ZhouFan,LiuYanqin,LiuJinghua,BaiYing,XuXianping,DongYuanli,MengGuanghan,TongDanjiang

(DepartmentofHematology,GeneralHospitalofShenyangMilitaryRegion,Shenyang,Liaoning110016,China)

Objective To investigate the efficacy and safety of low-dose rituximab therapy and sequential maintenance for treating thrombocytopenia(TP) secondary to connective tissue disease(CTD).Methods 16 patients with severe TP secondary to CTD were selected and given the intravenous drip of rituximab 100mg,once weekly for 4 consecutive weeks.The changes of blood routine were dynamically observed.The serum concentrations of immunoglobulin(IgG,IgM and IgA) were quantitatively detected by using the immunoturbidimetric method.The counts of CD3+and CD19+CD20+lymphocyte cells were assayed by the flow cytometry before and after therapy.The patients acquiring effect were sequentially given the 6-month intravenous drip of rituximab 100 mg for conducting the sequential maintenance therapy.The effectiveness of maintenance therapy was evaluated through long-term follow-up.Results After treatment,7 cases(43.75%) reached the complete remission(CR),4 cases(25.00%) reached the response(R),the total effective rate was 68.75%,but 5 cases(31.25%) were non-response(NR).The serum immunoglobulin and CD3+lymphocyte counts had no significant changes between before and after treatment(P>0.05).However,the CD19+CD20+cells counts were decreased compared with before treatment(P<0.01),moreover which reached the clearing level.11 cases acquiring effect

the maintenance therapy,7 cases of CR had no recurrence.Among 4 cases acquiring R,2 cases achieved CR during the maintenance therapeutic period,1 case maintained R and 1 case relapsed.4 cases developed the mild infusion reaction,1 case happened pneumonia and cured after anti-infection therapy.Conclusion The low dose rituximab is effective and safe in treating TP secondary to CTD,the sequential maintenance therapy in the patients acquiring effect could effectively reduce recurrence.

secondary;immune thrombocytopenia;connective tissue disease;rituximab

王吉刚(1974-)，副主任医师，博士研究生，主要从事血液病诊断治疗及造血干细胞移植相关研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.05.020

R558.2

A

1671-8348(2016)05-0639-03

2015-06-18

2015-10-12)