剖宫产瘢痕妊娠56例临床诊治分析

魏莉从 张凤格 米 鑫

北京市顺义区妇幼保健院(101300)

剖宫产瘢痕妊娠56例临床诊治分析

魏莉从 张凤格 米 鑫

北京市顺义区妇幼保健院(101300)

剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是剖宫产术后远期潜在的严重并发症。近年来,随着剖宫产率的上升,剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的发生率也逐渐提高。CSP临床表现各异，早期易漏诊，在人工流产时易发生不可控制的大出血,在中孕时则可能发生子宫自发破裂，严重者可能使患者丧失生育能力甚至生命[1]。为提高对该病的认识与诊治水平，本文对本院8年来收治的剖宫产瘢痕妊娠诊断处理总结分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析本院2007年8月～2015年8月收治的56例CSP患者临床资料，患者均为早期妊娠，平均年龄32(22～43)岁，平均孕3.5(2～5)次。4例有两次剖宫产史，其它均有一次；剖宫产距发病间隔平均时间为4.7年(11个月～19年)；所有患者均有停经史，平均停经时间49.9(40～75)d；早孕期间无明显不适，31例有停经后阴道少量出血(55.3%)，平均流血时间3.6(1～13)d，其中5例伴下腹痛。

1.2 CSP的超声诊断标准

有剖宫产手术史，结合妊娠后临床表现，主要依靠阴道超声检查。B超诊断CSP的基本标准为：①宫腔内和宫颈管内没有胎囊种植；②胎囊(包块)位于子宫前壁峡部，膀胱与孕囊(包块)之间的肌壁变薄；③纵切面可发现孕囊(包块)周围的子宫肌壁不连续；④孕囊(包块)周围有高速低阻的血流[2]。临床上常将CSP分为外生型和内生型，内生型是绒毛种植在子宫瘢痕部位，孕囊向子宫峡部及宫腔方向生长；外生型是孕囊种植在有缺陷剖宫产瘢痕部位，向肌层侵入，甚至朝膀胱及腹腔内生长[3]。

1.3 治疗方法

根据不同型别及治疗方式，将研究对象分为4组：内生组，内生型B超引导下负压吸宫术；外生型阴道组，阴道前壁的膀胱沟下弧形切开阴道粘膜后，修剪瘢痕组织；外生型腹腔镜组，腹腔镜下打开子宫膀胱腹膜反折，经阴道吸出宫内组织；外生型开腹组，经腹吸出宫内组织，在腹腔镜下清除子宫下段妊娠病灶。

1.4 观察指标

比较4组手术时间、术中出血量、排气时间、术后镇痛率、住院费用等情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术情况

内生型有2例清宫术阴道出血>600 ml，中转开腹手术；腹腔镜组、经阴道组和开腹组均顺利完成，其中腹腔镜组有2例术中出血700 ml,阴道组有1例术中出血600ml。32例外生型患者通过3种术式切下组织送病理检查均证实为妊娠组织。

2.2 内生型与外生型CSP情况比较

两组停经时间无统计学差异(P>0.05)。内生型病灶处子宫肌壁明显厚于外生型，其住院费用、天数及出血量明显少于外生型(P<0.05)。见表1。

表1 内生型与外生型CSP临床诊治情况比较±s)

2.3 外生型CSP 3组术后情况比较

腹腔镜组出血量、住院费用明显高于经阴道组和开腹组，开腹组术后镇痛率、术后排气时间均高于腹腔镜组和经阴道组(均P<0.05)。见表2。

表2 外生型CSP 3组不同处理手术术后情况比较±s)

3 讨论

CSP是剖宫产术后的远期并发症之一，其发病机制尚不完全清楚，但越来越多的研究显示，CSP直接诱因是剖宫产术后子宫瘢痕愈合缺陷所致的子宫瘢痕缺损[4-6]。CSP应早诊断、早治疗，并且减少并发症的发生，尽量保留患者的生育功能。目前CSP的治疗方案有多种，每种方式各有利弊，但国内外尚无统一的临床处理规范。

病灶切除与子宫修补是CSP的最终治疗方法，腹腔镜、开腹、经阴道路径均可。手术不仅能有效切除妊娠物，同时能修补瘢痕缺损，保留子宫。本次报道有24例内生型行清宫术，22例取得好的效果，但也有两例术中出血多，Foley导尿管球囊压迫仍未止血，最后转开腹手术。经腹腔镜手术可分离盆腔粘连，直视瘢痕妊娠的大小，了解子宫肌层的缺损情况，直接切除妊娠病灶，缝合缺损。部分研究显示，腹腔镜下治疗CSP取得了良好效果[7]。本组中14例患者通过腹腔镜治疗,且腹腔镜组患者术中出血量、住院费用明显高于经阴道组及开腹组，其中，腹腔镜组有2例术中出血量近700 ml。因此，对于腹腔镜治疗限于腔镜操作熟练、有经验的医师采用。本组资料中8例经开腹治疗，其术后镇痛率、术后排气时间高于腹腔镜组和经阴道组。所以若术中出血多应及时中转开腹。开腹手术技术及器械要求相对较低，更容易开展。CSP患者在出现以下情况时需考虑行开腹病灶切除术：保守性药物或手术治疗失败，可疑子宫破裂，出现难以控制的子宫出血，不具备宫腹腔镜技术条件及设备[6]。

经阴道子宫下段妊娠病灶切除术是目前较新的一种治疗CSP的方式。通过阴道手术彻底切除瘢痕处妊娠组织并且修补子宫缺损，防止再次发生CSP。越来越多的学者报道了经阴道治疗CSP的可行性[8]。本组资料中10例采用经阴道治疗，其手术时间、住院费用、术中出血量显著少于腹腔镜组，术后镇痛率、术后排气时间明显低于开腹手术组。有1例术中出血600ml，此患者胎囊直径7 cm，血hCG 36 500 U/L。因此，提示经阴道手术具有手术时间短、术中出血少、术后恢复快等优点，有较高的安全性和有效性。此外，由于所需器械和设备较简单，在基层医院也可广泛开展，但要选择合适病例。

[1] 郎景和. 妇产科学新进展，2011-2012 ，22.

[2] Ash A,Smith A, Maxwell D. Caesarean scar pregnancy . BJOG,2007,114:253-263.

[3] Vial Y, Petignat P, Hohlfeld p. Pregnancy in a cesarean acar . Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16:532-593.

[4] 苏翠红，李笑天．剖官产子宫切口憩室的诊疗进展[J]．实用妇产科杂志，2013，29(4)：390-392．

[5] Roberge S，Demem S，Berghella V，et a1．Impact of sinde-VS doub-le-layer closure on adverse outcomes and uterine scar defect：a system-atic review and metaanalysis[J]．American joumal of Obstetrics and Gynecology，2014，211(5)：453-460．

[6] 向阳，李源.剖宫产瘢痕妊娠的现状及研究进展[J]. 实用妇产科杂志,2014,30(4):241-243.

[7] Wang G，Liu X，Bi F，et al．Evaluation of the efficacy of laparoscopic resection for the management of exogenous cesarean scar pregnancy[J]．Fertility and Sterility，2014，101(5)：1501-1507．

[8] 张焕晓，姚书忠．经阴道剖官产瘢痕妊娠病灶切除术的应用[J]．实用妇产科杂志，2014，30(4)：247-249．

[责任编辑：王丽娜]

2016-03-11

2016-07-07