椎间孔镜下脊柱内固定系统治疗中央型腰椎间盘突出症的效果评价研究

孙利明智新力赵志远霍 霁康献刚



椎间孔镜下脊柱内固定系统治疗中央型腰椎间盘突出症的效果评价研究

孙利明①智新力①赵志远①霍 霁①康献刚①

［摘要］目的：探讨椎间孔镜下脊柱内固定系统（TESSYS）在中央型腰椎间盘突出症（LDH）治疗中的应用，并评价其治疗效果。方法：选择应用椎间孔镜TESSYS治疗的CLDH并术后获得1年以上随访的64例患者，采用视觉疼痛模拟评分（VAS）对患者腿痛进行评分；采用JOA评分进行临床疗效评估；采用MacNab评分系统进行疗效评价。结果：经手术随访，有60例患者（占93.75%）术后1年未出现复发情况，术后3个月及术后1年VAS评分明显下降，术后1年JOA评分较术前明显提高，优良率为85.94%。结论：椎间孔镜TESSYS技术治疗中央型LDH安全有效，且优良率较高。

［关键词］椎间孔镜下脊柱内固定系统；中央型腰椎间盘突出症；经皮椎间孔镜髓核摘除术

孙利明，男，（1983- ），硕士，主治医师。邢台医学高等专科学校第二附属医院骨一科，研究方向：脊柱关节外科。

［First-author’s address］ The First Section in Department of Orthopedic， The Second Affiliated Hospital of Xingtai Medical College， Xingtai， Hebei 054000， China.

腰椎间盘突出症（lumber disc herniation，LDH）是腰椎间盘发生退变导致纤维环破裂后，引起髓核向后方突出或突至椎板内，使相邻组织受压迫而出现的一系列症状，是临床引起腰腿疼痛最常见的原因［1］。根据突出部位，可将该病分为中央型突出、后外侧突出以及椎间孔型突出。中央型腰椎间盘突出症（central lumbar disc herniation，CLDH）是指位于椎管前方中央处的椎间盘组织发生突出或脱出，其发病率为5.4%～33.4%。CLDH的临床表现多样，部分患者可出现马尾神经症状，对CLDH的治疗可分为保守治疗和手术治疗，经正规保守治疗无效的患者，常需进行手术。传统的开放手术对患者创伤大、术中出血多，术后恢复时间长，有伴发腰椎不稳的风险，随着医疗设备的不断进步，脊柱微创技术逐渐被引用于治疗CLDH［2-3］。椎间孔镜下脊柱内固定系统（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）是内窥镜经椎间孔入椎管内进行神经根松解及减压技术结合传统的后外侧途径腰椎间盘治疗及脊柱内窥镜技术，为解决CLDH提供了一条新的治疗方案，在临床逐步得到推广［4］。本研究采用TESSYS技术治疗CLDH取得较好的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择邢台医学高等专科学校第二附属医院2013年1月至2015年1月收治的64例应用椎间孔镜TESSYS治疗并在术后获得1年以上随访的CLDH患者，其中男性31例，女性33例；年龄18～84岁，平均年龄（41.6±11.7）岁；病变阶段包括L3-43例，L4-547例，L5-S114例。病程1个月至2.5年，平均病程（0.9±0.6）年；随访时间12～24个月，平均随访时间（15.4±3.4）个月。所有患者术前均存在明显神经根性症状，包括下肢及腰骶疼痛、麻木及乏力等。术前评估风险并告知患者，征求患者同意并签署知情同意书后再行手术。

1.2 纳入与排除标准

（1）纳入标准：①术前行常规腰椎正侧位X射线、腰椎过伸过屈位X射线、腰椎CT及MRI检查并结合临床表现，确诊为CLDH；②经正规保守治疗无效或反复发作；③有腰骶神经根受压的临床表现，如肌力下降、反射及感觉异常等；④既往无腰椎手术史的患者。

（2）排除标准：①CLDH伴腰椎不稳、滑脱者；②存在脊柱畸形或肿瘤者；③存在精神、神经性疾病或凝血功能障碍的患者。凡符合排除标准1条及以上的患者，予以排除。

10月15日下午，正在废品站的徐云天突然接到吴丽藻的电话：“刚才徐河带人打开我的电脑，调看了咱俩的聊天记录。听他口气，好像猜出你是谁。现在他正带人往你那去，说要好好收拾你！”原来，从8月初，徐河几次提出去领结婚证。吴丽藻被网恋搅得举棋不定，每次都找理由婉拒，徐河不禁起疑。当天徐河突然返家，见吴丽藻慌忙关闭QQ，他恼羞成怒地对她一顿暴打，然后逼她重新上网，很快查出她与“英雄”的聊天记录，随后徐河脸色铁青直奔废品站。

1.3 仪器设备与材料

采用TESSYS椎间孔镜系统（德国Joimax公司），其中包括内窥镜、摄像、特殊器械套和18号、22号穿刺针等；套管（德国Joimax公司）。

1.4 手术方法

1.4.1 术前准备

对患者进行体格检查及病史采集，对患者所行腰椎X射线、腰椎CT及腰椎MRI结果进行分析，观察脊柱形态，明确腰椎间盘突出部位及类型，分析患病部位是否存在椎管狭窄、钙化、感染以及肿瘤等情况。

1.4.2 椎间孔镜TESSYS技术髓核摘除术

（1）采用C-型臂X射线机正位标出患者腰椎棘突，侧位明确目标椎间隙方向以确定穿刺点。根据不同患者的体型、肥胖程度以及病变椎间盘所在节段确定旁开中线距离，在X射线侧位透视下作出关节突上缘连线，穿刺针不能低于此线，以免入腹腔造成脏器或血管损伤。常规消毒铺单，在穿刺点以1%的利多卡因行局部麻醉。在C-型臂X射线机透视下以18号穿刺针从穿刺位点进针，抵下位椎体上关节突的前下缘，推入0.5%利多卡因2 ml对关节突周围组织行局麻。在18号穿刺针中置入22号穿刺针至病变的椎间盘内，并注入造影剂行椎间盘造影，观察透视部位正确后插入导丝，取出穿刺针，以穿刺点为中点切开约8 mm切口。沿导丝分别插入导杆和套管，利用导杆和套管直径可逐渐扩大的功能扩张周围的软组织，取出直径套管并放置第一级环锯，在C-型臂X射线机透视下切除关节突关节外缘部分骨质，取出环锯，再放入第二级环锯、第三级环锯以扩大椎间孔，即椎间孔扩大成形术，椎间孔镜术后病变腰椎内固定如图1所示。

图1 椎间孔镜术后病变腰椎内固定影像图

（2）取出环锯后沿导杆放入工作套管，将光源和摄像机连接到椎间孔镜，先打开光源调节白平衡，达到最佳彩色效果后，将椎间孔镜置入工作套管，调节水流量和压力，镜下便可看到椎间盘及手术遗留碎片，采用不同型号的髓核钳将镜下染色发生退变的髓核组织取出，松解并探查神经根，当看到清晰的硬膜囊并发出心跳样搏动时，表明减压彻底，可终止手术，再用Ellman双频射频电极对出血点电凝止血并对撕裂口行皱缩成形术。

1.4.3 术后处理

术后卧床休息24 h后在腰围保护下可下地活动，做屈髋、抬腿等运动预防粘连，术后12 d拆线，腰围佩戴2～4周，3个月内避免重体力劳动和剧烈运动，术后3个月、1年复查评估情况。

1.5 观察指标

观察患者术前、术后3个月及术后1年的临床疗效，采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）对患者腿痛进行评分；采用JOA评分进行临床疗效评估；对术后最后一次随访采用MacNab［5］评分系统进行疗效评价：①疼痛完全消失，活动完全不受限制为优；②偶尔存在腰腿疼痛，但不影响日常工作及活动为良；③较术前功能得到部分恢复，仍间断发作腰腿疼痛，并影响日常工作及活动为可；④症状无改善或加重，需要进一步手术治疗为差。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0软件对数据进行统计学处理，计量资料符合正态分布，用均数±标准差（±s）表示，比较用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及随访情况

64例行椎间孔镜TESSYS技术治疗CLDH的患者中，术后下肢痛症状均有缓解，1例患者因L5-S1突出，术中入路被阻挡而改行MED手术，4例患者（占6.25%）1年内出现复发，行第二次手术治疗，其余60例患者（占93.75%）术后1年未出现复发情况；所有患者均得到1年以上随访。

2.2 术后3个月及术后1年与术前VAS评分比较

64例患者术前VAS评分（7.32±0.96）分，术后3月VAS评分（2.74±0.74）分，术后3个月VAS评分较术前明显下降，差异具有显著统计学意义（t=46.26，P ＜0.01），术后1年VAS评分（2.33±0.61）分，较术后3个月VAS评分明显下降，与术前比较差异具有统计学意义（t=4.84，P＜0.05），见表1。

表1 患者术前与术后3个月及术后1年VAS评分比较(±s)

表1 患者术前与术后3个月及术后1年VAS评分比较(±s)

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2.3 术后1年与术前JOA评分比较

64例患者术前JOA评分（13.17±1.42）分，术后1年JOA评分（20.86±1.84）分，术后1年JOA评分明显高于术前，与术前比较其差异有显著统计学意义（t=37.43，P＜0.01），见表2。

表2 患者术后1年与术前JOA评分比较(±s)

表2 患者术后1年与术前JOA评分比较(±s)

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2.4 术后末次随访临床疗效

根据MacNab评分标准，末次随访64例患者中，评分优为13例（占20.3%），良为42例（占65.6%），可为5例（占7.8%），差为4例（占6.2%）；整体优良为55例，优良率为85.94%。

3 讨论

椎间孔镜技术是Yeung［6］等在1998年由经皮内镜椎间盘切除术改良而研究出的脊柱内窥镜系统（yeung endoscopy spine system，YESS）。随着科技的不断进步，脊柱内镜和手术器械的不断创新，如今椎间孔镜技术允许操作者在内窥镜直视下进行操作，对腰椎间盘的病变组织进行直接手术摘除，并做到经皮的腰椎融合，是目前最具潜力及最微创的脊柱内窥镜技术。

Hoogland等［7］针对YESS技术的不足，创新设计出另一套微创技术-TESSYS技术，在手术时，采用局部麻醉，对患者损伤小，麻醉干扰少；术中不破坏病变腰椎后方组织、无需剥离及牵拉神经根，对神经根影响减至最小，可逐级切除下位椎的部分上关节突前下缘骨质结构；在椎管内置入工作套管，可从连有内窥镜的外显屏直视下进行操作，使操作更安全快捷；术中持续灌注冲洗，减小感染，并可冲洗掉炎性介质，缓解患者术后疼痛；术中全程采用C-型臂X射线机定位和造影，使手术安全更具保障［8-9］。

LDH是临床引起腰腿痛的常见原因之一，传统手术需要切断或剥离腰椎后方的椎旁肌和部分黄韧带，对神经根牵拉等，损伤较大，术后出现瘢痕粘连，对患者预后产生不良影响［10-11］。而TESSYS技术具有治疗该病适应症广，对组织创伤小，且安全有效［12］。

本研究采用椎间孔镜TESSYS技术治疗中央型LDH，术中全程使用C-型臂X射线机透视定位，93.75%的患者术后1年未出现复发情况，术后3个月及术后1年VAS评分较术前明显下降，术后1年JOA评分较术前明显提高，64例患者整体优良55例，优良率为85.94%。Nellensteijin J等［13］及周跃等［14］应用该技术治疗中央型腰椎间盘突出症均报道有87%～89%的优良率，与本研究结果相似，表明椎间孔镜TESSYS技术治疗中央型腰椎间盘突出症安全有效，但本操作对手术操作者要求较高，需要临床医师经验丰富，且术中长期暴露于放射线下，可造成医务人员的不同程度辐射影响［15］。

综上所述，椎间孔镜TESSYS技术适合应用于大多数腰椎间盘突出症，具有创伤小、恢复快、下床早以及术后并发症较少等优点。该术式不仅要求医生熟悉腰背部侧后路局部解剖知识、还要在术中精细操作，积累更多的手术经验，才能做到人镜合一。只有这样才能充分发挥出椎间孔镜TESSYS技术的优势，并减少各类手术并发症，如脑脊液漏、神经根损伤、椎管内积血和术后神经根炎等的发生。

参考文献

［1］赵继荣，朱宝，张彦军，等.经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症5年国内文献分析［J］.中国中医骨伤科杂志，2015，23（10）：34-37.

［2］徐宝山，马信龙，夏群，等.椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症效果分析［J］.天津医药，2014，42（5）：470-472.

［3］刘守正，江红艳，张成量.经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的疗效［J］.实用疼痛学杂志，2014，10（1）：10-14.

［4］江涛.微创与椎板开窗技术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效比较［J］.实用临床医药杂志，2014，18（3）：46-48.

［5］苏晋，赵文志，陈秉智，等.椎板不同切除范围对腰椎生物力学影响的有限元分析［J］.生物医学工程学杂志，2012，6（3）：465-469.

［6］Yeung AT.The evolution of percutaneous spinal endoscopy and discectomy：state of art［J］.Mt Sinai JMed，2000，67（4）：327-332.

［7］Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain：a prospective randomized study in 280 consecutive cases［J］. Spine，2006，31（24）：890-897.

［8］Choi G，Lee SH，Lokhande P，et al.Percutaneous endoscopic approach for highly migrated intracanal disc herniations by foraminoplatic using rigid working channel endoscope［J］. Spine，2008，33（15）：508-515.

［9］张杰，张彦龙，李刚，等.腰椎间融合单侧及双侧内固定术对腰椎间盘突出症的疗效对比探究［J］.中国医学装备，2014，11（5）：96-98.

［10］周英杰.腰椎融合与非融合在腰椎间盘突出症手术治疗中的合理选择［J］.中医正骨，2014，26（10）：3-6.

［11］Ahn Y.Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy：technical tips to prevent complications［J］.Expert Rev Med Devices，2012，9（4）：361-366.

［12］隰建成，马远征，崔旭，等.椎间孔镜治疗脱出型腰椎间盘突出症疗效分析［J］.中国疼痛医学杂志，2013，19（1）：35-38.

［13］Nellensteijn J，Ostelo R，Bartels R，et al. Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations：a systematic review of the literature［J］.Eur Spine J，2010，19（2）：181-204.

［14］周跃，李长青，王建，等.椎间孔镜YESS与TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症［J］.中华骨科杂志，2010，30（3）：225-231.

［15］Ahn Y，Kim CH，Lee JH，et al.Radiation exposure to the surgeon during percutaneous endoscopic lumbar discectomy［J］.Spine，2013，8（7）：617-625.

①邢台医学高等专科学校第二附属医院骨一科 河北 邢台 054000

［文章编号］1672-8270（2016）05-0113-03 ［中图分类号］ R681.53

［文献标识码］A

DOI:10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.05.035

作者简介

收稿日期：2015-12-07

The evaluation of transforaminal endoscopic spine system in the treatment of central lumbar disc herniation

SUN Li-ming， ZHI Xin-li， ZHAO Zhi-yuan， et al

China Medical Equipment，2016，13（5）:113-115.

［Abstract］ Objective: To investigate the application and evaluation of transforaminal endoscopic spine system（TESSYS） in the treatment of central lumbar disc herniation（CLDH）. Methods: A total of 64 patients with CLDH treated with transforaminal endoscopic surgery system and followed up for a year were selected. The patients with leg pain were evaluated by visual analog pain scale（VAS）， and the clinical effects were evaluated by JOA scores and MacNab scores. Results: There were 60 patients（93.75%） who had no recurrence after the operation for 1 year. All patients’ postoperative VAS scores after 3 months or 1 year were decreased significantly. The postoperative JOA scores after 1 year were improved significantly. The excellent and good rate was 85.94%. Conclusion: The treatment of transforaminal endoscopic surgery system in central lumbar disc is safe and effective with higher excellent and good rate.

［Key words］Transforaminal endoscopic spine system； Central lumbar disc herniation； Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy