无创正压通气治疗AECOPD呼吸衰竭并意识障碍的临床观察

龙训辉王齐国



无创正压通气治疗AECOPD呼吸衰竭并意识障碍的临床观察

龙训辉①王齐国①

［摘要］目的：观察无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）呼吸衰竭并意识障碍的临床疗效。方法：选择58例诊断为AECOPD呼吸衰竭伴意识障碍的患者，随机将其分为无创正压通气（NIPPV）组和对照组，每组29例。对照组给予常规治疗；NIPPV组在常规治疗的基础上，给予NIPPV治疗，观察两组患者治疗前及治疗后24 h及72 h的心率（HR）、呼吸频率（RR）、格拉斯哥昏迷记分（GCS）评分及血气分析，观察两组患者转归情况及NIPPV组不良反应发生情况。结果：血气分析中，NIPPV组动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、RR及HR在治疗后24 h及72 h均明显降低，动脉血氧分压（PaO2）及GCS评分均明显升高；NIPPV组与对照组比较，24 h及72 h 的PaO2、PaCO2、HR及GCS评分均存在差异（t=11.29，t=9.19，t=9.21，t=11.23，t=10.30，t=7.28，t=10.34，t=6.69；P＜0.05）。NIPPV组的治愈率明显高于对照组，气管插管较率低，差异有统计学意义（x2=10.07，x2=8.32，P＜0.05）；院内病死率低于对照组，差异无统计学意义（x2=3.50，P＞0.05）。NIPPV组部分患者出现初期不适、面部皮肤充血糜烂、轻度消化道不适症状及恐惧心理，经对症处理后均改善。结论：NIPPV治疗AECOPD呼吸衰竭并意识障碍的患者，可有效纠正呼吸性酸中毒及CO2潴留，效果优于常规治疗。

［关键词］无创正压通气；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；意识障碍

龙训辉，女，（1979- ），硕士研究生，主治医师。新疆医科大学附属中医医院重症医学科，从事重症医学工作。

［First-author’s address］ Intensive Medicine， Xinjiang Medical University Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine， Urumqi 832000， Xinjiang， China.

当慢性阻塞性肺疾病（chronic obstractive pulmonary diseases，COPD）患者出现感染、肺动脉压力增高等情况时，其肺部呼气阻力再次增大，增加呼气做功，功能残气量过多，患者呼吸频率加快，耗氧量进一步增加，此时呼吸肌已不能代偿维持正常通气，而出现呼吸衰竭，称为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstractive pulmonary diseases，AECOPD）［1-2］。当患者感染进一步加重，分泌物增多，支气管发生痉挛或引流不畅，呼吸肌疲劳等情况出现，二氧化碳潴留，AECOPD呼吸衰竭可合并意识障碍，患者常需要气管插管或切开进行有创通气，但由于有创通气的患者较痛苦，且研究显示，有创机械通气进行辅助通气时，可增加呼吸机相关性肺炎的发生率并导致死亡，常被一些患者家属拒绝［3-4］。故本研究对AECOPD呼吸衰竭并意识障碍的患者行无创正压通气（noninvasive positive-pressure ventilation，NIPPV）治疗，以寻求该类患者无创治疗的最佳方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年7月至2015年8月新疆医科大学附属中医医院住院并诊断为AECOPD呼吸衰竭伴意识障碍的58例患者，随机将其分为NIPPV组和对照组，每组29例。对照组给予常规治疗；NIPPV组在常规治疗的基础上，给予NIPPV治疗。NIPPV组中男性20例，女性9例；年龄52～84岁，平均年龄（68.7±11.4）岁；病程5～30年。对照组中男性22例，女性7例；年龄49～84岁，平均年龄（66.9±10.6）岁；病程4～30年。两组患者临床均有咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难以及意识障碍等症状，两组患者的年龄、性别等相比无差异，具有可比性。本研究征得所有患者家属同意，并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

（1）纳入标准：①患者符合AECOPD呼吸衰竭的诊断标准［4］；②因COPD呼吸衰竭而出现意识障碍；③患者家属短期内不同意进行有创通气治疗者；④患者家属知情同意并签署知情同意书。

（2）排除标准：①患者出现呼吸停止；②有严重心律失常、多脏器功能不全及上消化道出血等情况者；③颜面部有损伤或畸形不适合NIPPV者；④不同意行NIPPV治疗者；⑤昏迷原因不明者。凡符合排除标准中1条及以上者，予以排除。

1.3 治疗方法

（1）常规治疗。两组患者均采用常规治疗控制原发病，给予支气管扩张剂扩张支气管、激素解痉抗炎、呼吸兴奋剂兴奋呼吸、纠正酸碱平衡静脉营养支持以及吸氧等，存在肺部细菌感染的患者予抗生素抗炎治疗。由于患者不能进行自主排痰，均予纤维气管镜吸痰治疗。

（2）NIPPV治疗。NIPPV组在常规治疗的基础上，给予NIPPV治疗。采用经鼻面罩双水平气道正压呼吸机（美国伟康公司生产）进行辅助通气。患者取半卧位，使其头向上抬高30o以上，将头带、鼻面罩戴于头面部，连接输氧管，调节氧气流量为5～8 L/min，调节拉力带以固定鼻面罩，以头带下刚好可插入1～2指为宜。采用平台型呼吸阀，调节呼吸机模式为压力支持通气和（或）压力控制通气，调节呼吸频率为16～18 次/min，吸气时间为1.0～1.2 s，初始吸气压力为8～10 cm H2O，呼气末压力为2～4 cm H2O。根据患者情况，在5～20 min内逐渐调节初始吸气压力至16～20 cm H2O，呼气末压力至4～6 cm H2O，保证血氧饱和度（SpO2）＞90%。首次NIPPV治疗保证＞2 h，间断通气＞3 d。部分患者由于呼吸微弱，给予无创通气后呼吸机不能触发而自主呼吸可能消失，则将呼吸机调整为T模式，初始吸气压力增至25～30 cm H2O，呼气末压力至4～6 cm H2O。当患者意识逐渐清醒，自主呼吸逐渐恢复后常不能耐受NIPPV，可根据患者具体情况调节呼吸机参数，并积极心理疏导，争取患者配合，每日通气时间保持在16～20 h。

（3）气管插管：当患者出现以下情况时，予气管插管治疗。①在治疗过程中，患者动脉血pH值＜7.20，动脉血氧分压（PaO2）＜40 mm Hg或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）持续升高；②患者出现严重意识障碍，格拉斯哥昏迷评分（GCS）＜6；③患者出现严重呼吸困难、呼吸抑制或心跳停止［5］。

1.4 观察指标

对患者进行监护仪密切监护，观察患者治疗前及治疗后24 h和72 h的心率（HR）、呼吸频率（RR）、GCS评分以及血气分析，观察两组患者病情转归情况及NIPPV组不良反应发生情况。

临床痊愈标准为患者症状恢复稳定，PaO2及PaCO2稳定，动脉血气分析正常，肺部感染完全控制，白细胞正常。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学处理，计量资料符合正态分布，用均数±标准差(±s）表示，比较用t检验；计量资料采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后24 h与治疗前生理指标比较

两组患者在治疗前，PaO2、PaCO2、RR、HR及GCS相比均无差异，具有可比性。①NIPPV组患者治疗后24 h与治疗前比较，PaCO2、RR及HR在治疗后24 h均明显降低，PaO2及GCS均明显升高，差异具有统计学意义（t=9.87，t=5.27，t=3.82，t=7.78，t=11.80；P＜0.05）；②对照组治疗后24 h的PaO2、PaCO2、RR、HR及GCS指标有明显改善，与治疗前比较，差异具有统计学意义（t=3.74，t=4.37，t=11.31，t=11.38，t=10.48；P＜0.05）；③两组患者治疗后24 h的PaO2、PaCO2、RR、HR及GCS指标相比较除RR外差异均有统计学意义（t=11.29，t=9.21，t=10.30，t=10.34；P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前与治疗后24 h生理指标比较(±s)

表1 两组患者治疗前与治疗后24 h生理指标比较(±s)

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2.2 两组患者治疗后72 h与治疗前生理指标比较

两组患者在治疗前，PaO2、PaCO2、RR、HR 及GCS相比均无差异，具有可比性。①NIPPV组患者治疗后72 h的PaCO2、RR及HR均明显降低，PaO2及GCS均明显升高，与治疗前比较差异具有统计学意义（t=13.27，t=9.66，t=10.62，t=11.74，t=4.93；P＜0.05）；②对照组治疗后72 h的PaO2、PaCO2、RR、HR及GCS指标有明显改善，与治疗前比较，差异具有统计学意义（t=10.84，t=11.24，t=5.14，t=7.15，t=17.64；P＜0.05）；③两组患者治疗后24 h的PaO2、PaCO2、RR、HR及GCS指标相比较，除RR外差异均有统计学意义（t=9.19，t=11.23，t=7.28，t=6.69；P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前与治疗后72 h生理指标比较(±s)

表2 两组患者治疗前与治疗后72 h生理指标比较(±s)

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2.3 两组患者病情转归比较

NIPPV组的治愈率为89.66%，明显高于对照组的51.72%，两组比较差异有统计学意义（x2=10.07，P＜0.05），气管插管率为10.34%，低于对照组的48.28%，两组比较差异有统计学意义（x2=8.32，P＜0.05）；院内病死率低于对照组，但两组比较无统计学意义（x2=3.50，P＞0.05），见表3。

表3 两组患者病情转归比较[例(%)]

2.4 NIPPV不良反应观察

NIPPV组患者中，初期主诉不适感17例（占58.62%），经心理疏导、调节参数设置及调整鼻面罩位置等措施后，患者均能配合治疗；面部皮肤发生充血糜烂4例（占13.79%），予改善松紧度、局部处理后均痊愈；轻度消化道不适症状7例（占24.14%），主要表现为恶心、呃逆及腹胀；出现恐惧心理10例（占34.48%），均未予特殊处理，经解释、宣传后症状逐渐减轻。

3 讨论

COPD发生的病理机制主要为气道阻力增加、内源性PEEP形成以及肺顺应性降低等［7］。急性COPD出现呼吸衰竭，常规治疗不能改善情况时，应考虑采用机械通气，目前分为无创机械通气和有创机械通气。有创机械通气可以有效改善患者症状，但侵人性操作增加患者创伤及感染风险，且撤机较为困难［8］。NIPPV通过面罩、鼻罩等方式进行辅助通气，避免对患者造成有创损伤，普遍应用于临床［9-11］。NIPPV在用于AECOPD呼吸衰竭患者治疗中起着重要作用，其优点是操作简便，上机容易，可间断使用，对适应症的疾病疗效确切，使用时无需镇静剂，并可减轻患者痛苦，保证气道的温度和湿度，且不影响患者进食、咳痰及交流等。同时，NIPPV治疗与有创机械通气相比，可极大降低肺部感染的发生率，减少医疗费用等［12］。在AECOPD患者中应用NIPPV治疗与常规治疗比较，能够取得较好疗效，但考虑患者昏迷后自主排痰出现障碍，故患者昏迷时不予使用［13］。但国外学者报道，CO2潴留导致的肺性脑病并非NIPPV禁忌症，呼吸衰竭伴肺性脑病时，NIPPV可以代替有创通气对患者进行治疗［14-15］。

本研究中对29例AECOPD呼吸衰竭并意识障碍使用NIPPV治疗结果显示，NIPPV组PaCO2、RR及HR在治疗后24 h及72 h均明显降低，PaO2及GCS均明显升高，NIPPV组与对照组比较，治疗后24 h及72 h的PaO2、PaCO2、HR及GCS均存在差异。虽然对照组24 h及72 h的生理指标均有明显改善，考虑与48.28%的患者进行气管插管治疗有关，14例对照组患者进行有创通气治疗后，症状明显改善。NIPPV组的治愈率明显高于对照组，气管插管较率低，院内病死率低于对照组。证实NIPPV治疗在AECOPD呼吸衰竭并意识障碍具有较好疗效，明显优于常规治疗。刘志强等［16］研究显示，对AECOPD呼吸衰竭伴意识障碍的患者进行无创正压通气治疗可明显改善患者症状，提高GCS评分，改善预后，可作为该类患者的一线救治方案，与本研究结果一致。

本研究中，NIPPV组患者初期主诉有不适感17例，面部皮肤发生充血糜烂4例，有轻度消化道不适症状7例，出现恐惧心理10例，经对症处理后均改善。由于患者需要长时间进行NIPPV治疗，故使用NIPPV时，临床常见的不良反应是对鼻面部的压迫和损伤、胃肠道胀气、口干、排痰障碍、误吸、漏气、恐惧及不耐受等。为避免明显漏气，应经常检查设备，密切监护，及时对面罩进行调整，调节固定带的张力等［17］。

综上所述，对AECOPD呼吸衰竭并意识障碍的患者，进行NIPPV治疗可有效纠正呼吸性酸中毒及CO2潴留，改善神志情况，提高GCS评分情况，继续使用NIPPV治疗可改善呼吸肌疲劳，逐渐恢复患者自主呼吸和动脉血氧水平，能减轻患者痛苦，减少感染概率，且效果优于常规治疗。在给予无创通气时，医务人员应进行密切监护，若出现危症情况及时改为有创通气。

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①新疆医科大学附属中医医院重症医学科 新疆 乌鲁木齐 832000

［文章编号］1672-8270（2016）05-0106-04 ［中图分类号］ R563.8

［文献标识码］A

DOI:10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.05.033

作者简介

收稿日期：2016-02-05

Clinical observation of noninvasive positive pressure ventilation（NIPPV） for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease with respiratory failure and disturbance of consciousness

LONG Xun-hui， WANG Qi-guo

China Medical Equipment，2016，13（5）:106-109.

［Abstract］ Objective: TTo observe the clinical efficacy of noninvasive positive pressure ventilation（NIPPV）for AECOPD with respiratory failure and disturbance of consciousness. Methods: A total of 58 AECOPD patients with respiratory failure and consciousness in our hospital from 2011 July to August 2015 were randomly divided into NIPPV group and control group. The control group was received conventional therapy， and NIPPV was added to the NIPPV group. The heart rate（HR）， respiratory rate（RR）， Glasgow coma score（GCS） and blood gas analysis of patients before and after 24 h， 72 h of treatment， and the adverse reactions in NIPPV group were observed. Results: The PaCO2， RR， HR at 24 h and 72 h were significantly lower and PaO2and GCS were significantly increased in NIPPV group. Compared to the control group， PaO2， PaCO2， HR and GCS after 24 h and 72 h were different （t=11.29， t=9.19， t=9.21， t=11.23， t=10.30， t=7.28，t=10.34， t=6.69； P＜0.05） . NIPPV group had a higher cure rate and relatively low rate of endotracheal intubation than the control group. The differences are statistically significant（x2=10.07， x2=8.32， P＜0.05）. The hospital mortality is lower than the control group and there is no statistically significant（x2=3.50， P＞0.05）. Some patients in NIPPV group had initial discomfort， facial skin hyperemia erosion， mild gastrointestinal discomfort and fear， which were improved after symptomatic treatment. Conclusion: NIPPV treatment for AECOPD patients with respiratory failure and disturbance of consciousness which can effectively correct respiratory acidosis and CO2retention. The spontaneous breathing and arterial oxygen level of patient can be gradually recovered， which are better than the conventional treatment.

［Key words］Noninvasive positive pressure ventilation； Chronic obstructive pulmonary disease； Respiratory failure；Disturbance of consciousness