精准肝切除患者快速康复外科围手术期护理体会

陕西省咸阳市中心医院(咸阳712000)　郑晓燕　安　琳　冯金鸽



·临床护理·

精准肝切除患者快速康复外科围手术期护理体会

陕西省咸阳市中心医院(咸阳712000)郑晓燕安琳△冯金鸽

主题词肝肿瘤/外科学肝肿瘤/护理围手术期护理@精准肝切除术

资料与方法

1一般资料选取我科2012年3月至2015年5月均经手术前精确评估并由资深主任医师行精准肝切除术的肝癌患者46例，其中男38例，女8例；年龄26～65岁，平均48.6岁。采用随机数字表法将其分为FTS组(A组)和传统护理组(B组)。其中A组23例(男18例，女5例)，平均年龄51.4±12.2岁，肿瘤直径：<5cm5例，5～812例，>86例；肝功能ATP分期：A级17例，B级6例；肝切除范围：左叶10例，中叶2例，右叶11例。B组23例(男17例，女6例)，平均年龄52.3±12.7岁，肿瘤直径：<5cm6例，5～813例，>84例；肝功能ATP分期：A级18例，B级5例；肝切除范围：左叶12例，中叶3例，右叶8例。两组患者在性别、年龄、病变部位、术前肝功能评价与肝切除范围方面比较均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

2护理方法围手术期A组按FTS的理念采取以下护理措施：①术前2d告知患者FTS的相关内容，责任护士配合医生进行心理辅导，消除恐惧心理，减少术前应激。术前不灌肠，术晨不留置胃管，禁食6h、禁水2h,术前2h口服10%葡萄糖250ml。②术中FTS尽量避免使用胃管。手术室内控制温度，维持患者正常体温，手术台使用保温毯，输注的液体提前加温，冲洗腹腔用温盐水。麻醉采用气管内全麻联合硬膜外麻醉，应用目标导向型补液，控制液体输入量特别是晶体液的输入，切肝时中心静脉压控制在4～5mmHg。切肝前静滴500mg甲强龙以减轻肝脏再灌注损伤及术后应激[1]。对术中渗血多、创面大、怀疑胆漏者留置腹腔引流管，但应尽早拔除。③术后使用

5-羟色胺受体拮抗剂防治恶心呕吐，6h后床上活动并给予全流饮食，术后第1天过渡到正常饮食，拔除尿管，医护人员或家属协助下床活动。术后用瑞芬太尼+布比卡因硬膜外导管持续镇痛。B组围手术期传统的常规护理包括术前宣教减轻应急。术前12h禁食，6h禁饮，肠道准备，术晨留置胃管(肠功能恢复后拔除)、尿管(下床活动后拔除)。采用气管插管静脉复合麻醉，术中液体管理由麻醉医师按常规处理，术毕留置腹腔引流管，术后确认无血性或胆汁性液体引出3d后拔管。肛门排气后恢复流食。

3观察指标记录术后引流量，术后排气时间、腹腔引流管拔除时间、术后应用镇痛药的次数、术后住院时间、住院总费用和术后并发症发生情况，出院时患者满意度调查。当患者达到功能恢复时即达到出院标准：口服止痛药物能够有效控制疼痛、能够耐受固体食物、无需静脉输液、活动恢复至术前。

4统计学方法采用SPSS17.0统计软件分析数据，术后排气时间等计量资料比较采用t检验，并发症发生率等计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为有显著性差异，P<0.01为有极显著性差异。

结果

两组患者均临床治愈出院，无围手术期死亡。围手术期相关指标比较见表1～3。两组在术后排气时间、术后拔除腹腔引流管时间、术后应用镇痛药的次数、术后住院时间方面比较有显著性差异(P<0.05)；两组患者术后并发症发生率比较有显著性差异(P<0.05)；两组患者出院时满意度调查比较有极显著性差异(χ2=6.829，P<0.01)。

表1　两组患者术后相关指标比较±s)

表2　两组患者术后并发症发生率比较(n)

讨论

本研究A组术前FTS护理是在做好基础护理的同时，缩短术前禁食水时间，术前2h口服10%葡萄糖250ml。术前不做灌肠等肠道准备，术晨不留置胃管及尿管，有利于缓解患者的心理压力，减轻术前应激，使患者以最佳心态接受手术[2]。

表3　两组患者出院满意度调查比较(n)

术中FTS护理采用了有效的保温措施，可减少切口感染、心脏并发症、出血及输血的需求。FTS强调优化镇痛方案，使用气管内全麻联合硬膜外麻醉，以减少全麻药物的用量，同时阻滞交感神经传导，有效预防术后肠麻痹。在保证有效循环血量的前提下避免过量输液，特别对于合并肝硬化的患者避免输入大量晶体液，以减少心肺并发症。FTS认为术毕放置腹腔引流会增加患者的疼痛，影响早期下床，增加感染的几率。对于合并肝硬化患者，肝切除术后腹腔引流容易使其产生的腹水和蛋白质大量流失，从而引发更多并发症。所以A组患者仅对术中渗血多、创面大、可疑发生胆漏者放置了腹腔引流管，术后24h内确认无出血或胆漏即予以拔除。

术后FTS护理应用48h留置硬膜外导管持续镇痛，减轻应激有利于胃肠功能恢复，A组患者术后排气时间较B组患者明显缩短。术后6h给予全流饮食，早期恢复胃肠道营养，减少静脉补液维护胃肠道粘膜屏障功能，减少感染相关并发症，同时可减少术后分解代谢导致的切口难愈合及水电解质、酸碱平衡紊乱。术后6h协助患者床上活动并早期下床活动。尽早拔除各种引流管，减少了引流管引发的疼痛与不适，应用镇痛药的次数也明显减少，同时利于下床活动，从而减少肺部感染、尿潴留、深静脉血栓形成等并发症。A组较B组患者术后并发症明显减少。

肝肿瘤患者精准肝切除并应用FTS理念进行围手术期护理，是肝脏外科手术医疗与护理更加优化的组合，通过精准手术实施与FTS护理干预，促使患者早日康复。由于围手术期FTS的护理执行力度直接关系到患者的临床预后，FTS护理使护理理念由以疾病为中心向以病人为中心转变[3]，给患者提供了更多服务和交流的机会，使得在满意度调查方面显示A组优于B组，因而FTS护理可以促使医患关系的进一步和谐。本研究提示两组病人在住院总费用方面比较无显著性差异，与文献报告似有差距[3]，有待我们进一步研究和改进。

参考文献

[1]Orci LA, Toso C,Mentha G,etal. Systemtic review and meta-analysis of the effect of perioperative steroids on ischaemia-reperfusion injury and surgical stress response in patients undergoing liver resection[J].Br J Surg,2013,100(5)：600-609.

[2]朱桂玲，孙丽波，王江滨，等.快速康复理念与围手术期护理[J].中华护理杂志，2008，43(3)：264-265.

[3]何莉. 化疗联合DC-CIK细胞免疫治疗恶性肿瘤46例护理体会[J].陕西医学杂志，2014,43(8)：1103-1104.

(收稿：2015-08-20)

【中图分类号】R777.2

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.058

△西安财经学院统计学院