腹部损伤患者护理评估常见问题及护理对策

石义红, 粱　婧, 张蜜香

(陕西中医药大学附属医院 外科, 陕西 咸阳, 712000)



腹部损伤患者护理评估常见问题及护理对策

石义红, 粱婧, 张蜜香

(陕西中医药大学附属医院 外科, 陕西 咸阳, 712000)

摘要:目的探究腹部损伤患者护理评估常见问题及护理对策。方法按照随机数字表法抽查400份腹部损伤患者进行分析，记录病历中护理评估表存在的问题，总结解决护理评估问题的相应对策。结果随机抽取的400份患者病历，护理评估问题主要存在评估内容不符、与医生评估相同、护理评估不全面、缺乏疾病综合判断能力、评估时机不恰当、忽略其他疾病、擅自修改记录及评估书写不规范等8大问题；护理评估出现问题主要分为思想不够重视、主观评估、沟通技巧欠缺、护士知识结构不合理、人数不足、心理不稳定及缺乏系统护理评估体系等7个方面；实施护理对策后，出现护理问题的病历数和比例均改进前显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论实施针对性护理对策，能够显著降低出现护理评估问题的病例数，对患者的治疗、预后均具有重要临床意义。

关键词:腹部损伤; 护理评估; 护理对策

腹部损伤是指外部各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁、腹腔内脏以及组织的损伤，严重威胁到患者的生命安全[1]。文献[2]报道，腹部损伤导致患者死亡的发生率约为10%，及时的诊断、治疗是降低腹部损伤死亡率的最佳方法。患者入院时需要书写护理评估，这是对患者进行综合全面评估的过程，其书写的质量好坏关系到患者治疗后是否得到正确的护理，间接影响患者预后。

因此，分析腹部损伤患者护理评估常见问题及护理对策，具有重要的意义，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

按照随机数字表法抽取2012年1月—2014年1月400份腹部损伤患者的病历，组织经验丰富的相关专家分析病历护理评估出现的问题，分析出现问题的原因，进而针对这些问题制定具有可行性、科学性、有效性的护理对策。护士人员对2014年8月—2015年12月入院的400例腹部损伤患者进行护理评估书写时，已经根据相应护理对策进行了培训，统计400份病历出现的问题。

1.2护理对策

1.2.1重视护理评估：首先组织相关科室护士长参加国家级、省级甚至市级的关于护理评估的会议，认真总结护理评估存在的问题。护士长再组织护士人员集中学习，强调护理评估的重要性，让护士人员在心态上得到重视[3]。

1.2.2统一护理评估表格式：护理评估表格包括一般资料、现在健康状况、既往健康状况、护理体检、实验室检测资料、心理状态等客观资料以及生活习惯、过敏史、疾病状况等多个项目，以便护理评估内容的填写[4]。

1.2.3积极训练护患沟通技巧：护士人员应采用通俗易懂的词汇、良好的形象及态度与患者进行沟通，缓解患者恐惧、焦虑甚至抑郁的负面情绪，沟通时详细记录患者的病历资料，并按照要求正确书写护理评估书[5]。

1.2.4加强继续教育：医院相关科室定期组织护理评估讲座，让主治医生、护理人员均参加，就存在的问题进行举例说明，并说明解决问题的办法。

1.2.5建立督导检查制度：在医院领导的支持下，由主治医生、护士长以及护士人员组成的检查小组，定期进行抽查，将检查结果上报领导。检查结果与护士的奖惩挂钩[5-6]。

1.2.6增强法律意识：组织相关护士进行学习相关的法律法规，让护士人员充分认识到护理评估单对患者以及护士本人的法律效应[7-8]。

1.3护理评价

通过比较实施前后不同时期的400例腹部损伤患者的护理评估书存在的问题，评估护理对策是否有效。

1.4统计学处理

采用SPSS16.0软件处理，计量的比较采用t值检验，计数的比较采用χ2检验，P<0.05表示有显著性差异。

2结果

2.1腹部损伤患者护理评估存在问题分析

随机抽取的400份患者病历，护理评估问题主要存在评估内容不符、与医生评估相同、护理评估不全面、缺乏疾病综合判断能力、评估时机不恰当、忽略其他疾病、擅自修改记录及评估书写不规范等8大问题，见表1。

表1　腹部损伤患者护理评估存在问题分析[n(%)]

2.2导致护理评估出现问题的原因分析

护理评估出现问题主要分为思想不够重视、主观评估、沟通技巧欠缺、护士知识结构不合理、人数不足、心理不稳定及缺乏系统护理评估体系等7个方面，见表2。

表2　导致护理评估出现问题的原因分析[n(%)]

2.3护理评估存在问题改进状况分析

实施护理对策后，出现评估内容不符、与医生评估相同、护理评估不全面、缺乏疾病综合判断能力、评估时机不恰当、忽略其他疾病、擅自修改记录及评估书写不规范等问题的病历数和比例均改进前显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3 。

表3　护理评估存在问题改进状况分析[n(%)]

与实施前比较, *P<0.05。

3讨论

随着世界经济的不断发展，随之而来的工业意外事故、交通事故、自然灾害、局部战争、打架斗殴等造成腹部损伤的比例随之上升，严重影响了人们的生命安全[9-10]。临床上腹部损伤常常出现腹痛、腹膜刺激征、腹腔内出血等临床症状，及时的诊断是治疗腹部损伤、降低死亡率的重要手段。腹部损伤患者入院时进行护理评估，能够及时了解患者的病情状况，对于诊断、治疗具有重要的临床意义[11-12]。

护理评估是进行护理服务前的理论指导，是整个护理程序的基础。为患者建立护理评估档案，是为了以下几个目的[13-14]：明确患者的健康需要；正确数学护理评估，为医师诊断治疗提供依据；为护理服务改进提高参考依据。目前，临床上护理评估书的书写存在较多问题，如评估书写不规范项目填写不全面、评估内容不符、照抄医生查体结果、护理评估不全面、缺乏疾病综合判断能力、评估时机不恰当、忽略其他疾病、评估书写不规范，以及涂改、修改评估记录或字迹潦草等问题，不能正确、全面体现患者的病情状况，不能正确体现患者的疾病、护理需求[15-16]。本研究通过对随机抽取400份腹部损伤患者就诊病历，出现评估内容不符、与医生评估相同、护理评估不全面、缺乏疾病综合判断能力、评估时机不恰当、忽略其他疾病、擅自修改记录、书写不规范等问题。通过调查，护理评估书出现以上问题的原因有多种，如护理人员在思想上没有引起重视，评估时带有主观意识，护理人员沟通技巧欠佳，护士人员知识结构不合理，护理人员人数不足，导致护理人员工作压力大，难免出现工作失误；护理人员缺乏系统的护理评估培训，导致评估内容不全面[17-18]。针对以上出现问题，通过制定具有可行性、科学性以及有效性的护理对策，取得了令人满意的临床效果，说明采取的护理对策，发挥了重要的作用，值得在临床上推广使用。

综上所述，腹部损伤患者就诊时出现较多的护理评估问题，实施具有针对性的护理对策，能够显著降低出现护理评估问题的病例数，对创伤患者的病情的评估更加专业、更加有效，为患者的治疗、预后均具有重要的临床意义。

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Frequently asked questions of nursing evaluation of abdominal injury patients and its nursing countermeasures

SHI Yihong, LIANG Jing, ZHANG Mixiang

(DepartmentofSurgery,AffiliatedHospitalofShaanxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Xianyang,Shaanxi, 712000)

Abstract:ObjectiveTo explore common problems of nursing evaluation of abdominal injury patients and nursing countermeasures. MethodsA total of 400 patients with abdominal injury were analyzed according to random number table method. The problems of nursing assessment were recorded and nursing countermeasures were summarized. ResultsIn 400 randomly selected medical records, nursing assessment problems mainly included unconformity to assessment content, the same assessment with doctors, uncomprehensive nursing evaluation, lack of judgment for disease, inappropriate evaluation time, ignoring other diseases, unauthorized modification records and not standardized writing. The problems of nursing assessment were lack of enough attention, subjective assessment, lack of communication skills, irrational nursing knowledge structure, insufficient nursing staff, mental instability and lack of nursing assessment system. After nursing, front and rear countermeasure, the number of medical records related to nursing problems and proportion were significantly lower than nursing before, and the differences were statistically significant (P<0.05). ConclusionTargeted nursing strategies can significantly reduce the number of patients with nursing assessment problems and it is of great clinical significance for prognosis and treatment for patients.

KEYWORDS:abdominal injuries; nursing assessment; nursing strategy

收稿日期:2016-02-25

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)12-073-03

DOI:10.7619/jcmp.201612023