快通道心脏麻醉过程中体内炎性因子的变化分析

张艳春，刘建新，南栗岩，田　野，李延涛*，于洪泉

(1.吉化集团公司总医院 麻醉科，吉林 吉林132021；2.吉林大学第一医院 神经外科，吉林 长春130021)



快通道心脏麻醉过程中体内炎性因子的变化分析

张艳春1，刘建新1，南栗岩1，田野1，李延涛1*，于洪泉2*

(1.吉化集团公司总医院 麻醉科，吉林 吉林132021；2.吉林大学第一医院 神经外科，吉林 长春130021)

心脏外科手术在过去的二十年中已经具有极大的进步，包括体外循环主动脉冠脉搭桥手术、微创心脏手术以及机器人手术都极大的改变了心脏麻醉的面貌[1]。快通道心脏麻醉(Fast-track cardiac anesthesia，FTCA)的术式中要求使用作用时间较短的非去极化肌松药物，手术过程中建立良好的神经肌肉阻滞以及术后及时重新建立正常的神经肌肉接头传递也是十分重要的。此种麻醉方法能够使患者在术后尽快拔管，进而缩短患者的治疗时间、改善患者的预后。本文中通过分析快通道麻醉过程中体内炎性因子的变化来分析与患者预后之间的关系，并与普通麻醉方法进行对照，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院从2010年3月-2015年3月收治的需要进行心脏病手术的先天性心脏病患者200例，其中男120例，女80例。年龄4个月-70岁，平均年龄约(24.3±16.4)岁。其中室间隔缺损80例，房间隔缺损30例，动脉导管未闭20例，主动脉瓣置换术20例，二尖瓣膜置换术10例，动脉导管结扎15例，其他25例，同时将其平均并随机分配到实验组和对照组中。两组患者的基本资料(如年龄、性别等)差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

术前用药：东莨菪碱0.3 mg+哌替啶1 mg/kg 30 min肌肉注射，并通过静脉注射芬太尼、咪唑安定、依托咪酯乳剂、维库溴铵等在气管插管后进行进一步的麻醉诱导和麻醉维持。可在适当的时候追加肌松药，常规麻醉组应用丙泊酚。

分别于切皮前、CPB前、CPB后及术后取颈内静脉血5 ml，采用肝素抗凝，进而离心取上清，并采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定上清标本中的白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、 IL-10以及肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor-α，TNF-α)的变化情况。

1.3统计学方法

应用SPSS17.0软件系统进行数据的整理，P<0.05具有统计学意义。

2结果

2.1手术指征及并发症

快通道组与常规组在手术指征中无显著性差异。快通道组平均住院时间约9天，肺部感染等并发症发生为5例，而常规组的住院时间为15.2天，肺部感染13例，支气管痉挛21例。与常规组相比，快通道组住院时间缩短了，肺部感染发生减少了，但无统计学差异(P>0.05)。

2.2血流动力学比较

两组患者的血流动力学较平稳，心率(HR)、中心静脉压(CVP)及平均动脉压(MAP)三者之间无显著性差异(P>0.05)，具体见表1。

表1　快通道组和常规组血流动力学比较结果±s)

2.3炎性因子的比较

快通道组与常规组炎性因子比较的过程中，快通道组中所检测炎性因子与常规组相比，都不同程度的降低，但整体变化趋势去常规组无显著性差异，具体见表2。

表2　快通道组和常规组炎性因子比较

3讨论

快通道麻醉技术是通过联合应用小剂量阿片类药物和短效麻醉、镇静类药物，在直视的情况下完成心内手术的一种麻醉手段[2]，被认为是现在心脏手术的一个标准的护理实践标准[3]，其在麻醉过程中，能够提高体内血流动力学的稳定、减少并发症的发生，并能够使患者尽快清醒及尽早拔管，减少在ICU的时间，其应用范围较广，从年龄大、病情轻的患者到婴幼儿和一些病情较复杂的心脏手术。“快速通道”概念的提出，加快了外科手术病人术后恢复速度，使手术创伤减少，同时，适当的麻醉也减少了手术对机体干预的应答反应[4]，即减少患者术中的应激反应，使患者持续保持深度麻醉的状态。

应激是指在机体受到强烈的外界刺激之后所出现的一系列拟交感神经兴奋和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能增强所引发的神经内分泌反应，进而促使糖皮质激素和儿茶酚胺等激素的分泌增加，后者在一定程度上可导致机体内血流动力学改变。即快通道麻醉方式能够在一定程度上稳定机体的血流动力学[5]，这也与本次研究结果相符，继而能减少因手术过程中血流动力学变化而对机体造成的继发的损伤，对患者的预后具有较重要的意义。

实验数据中显示快通道组手术过程中患者体内炎性因子含量要比常规麻醉组要低，虽没有统计学差异，但炎性因子有降低的趋势。以往的研究统计中通过比较快通道(低剂量阿片类药物)和传统(高剂量的阿片类药物)麻醉效果，显示出快通道麻醉并不能增加术后的发病率或者死亡率[6]。近期研究发现，快通道吗啡-可乐定复合脊髓麻醉，与传统常规麻醉相比具有较高的术后镇痛效果[7]。从中我们可以猜想，是否由于快通道组术中及术后较合理的镇痛麻醉方案，减少了机体在手术过程中疼痛等应激反应，进而降低了随之而来的炎性保护机制以及炎性因子的释放？但近期研究硬膜外镇痛的过程中，结果显示IL-6水平较高，具体原因仍不是十分清楚[8]。

快通道麻醉处理冠心病术后潜在优点：可减少呼吸机相关并发症；减少镇静剂的需求(以及涉及到相关的血流动力学的损害)；更快速的患者动员，做到早期从重症监护室出来[9]，减少病人的住院时间。但也有研究调查显示，快通道麻醉虽可降低术后拔管时间以及在ICU的长度，但并没有减少总体的住院时间[10]。不管怎么说，在心脏手术的管理过程中，包括高剂量阿片类麻醉术后的隔夜镇静，在整个心脏手术花费所占比例中，ICU病房护理占有很大部分，当病人心脏术后插管时，要做到早期从ICU中转出是不可能的。因此，早期拔管则演变为快通道心脏麻醉方法中的主要优势[11]。同时近期研究发现，前脑氧饱和度测定与心脏手术过程中的拔管时间显著相关，并且其可以应用于快通道心脏麻醉术式[12]。这也在一定程度上说明快通道麻醉能够在整体上改善心脏手术给机体所带来的负面影响，减少并发症的发生率。

参考文献：

[1]Hemmerling TM,Russo G,Bracco D.Neuromuscular blockade in cardiac surgery:an update for clinicians[J].Ann Card Anaesth,2008,11(2):80.

[2]刘海宾.瑞芬太尼在快通道心脏麻醉中的应用[J].临床医药文献杂志，2015,2(5):857.

[3]Silbert BS,Myles PS.Is fast cardiac anesthesia now the global standard of care[J].Anesth Analg,2009,108(3):689.

[4]Joffe Y,Stetsenko P,Tykhonov OA,et al.Application of principles of “fast track” surgery in treatment of calculous cholecystitis[J].Klin Khir,2015,3:5.

[5]洗海明，梁荣鑫，廖益永，等.快通道心脏麻醉在心脏手术中的应用[J].中国医药导刊，2011,13(5):110.

[6]Myles PS,Daly DJ,Djaiani G,et al.A systematic review of the safety and effectiveness of fast-track cardiac anesthesia[J].Anesthesiology,2003,99(4):982.

[7]Lena P,Balarac N,Lena D,et al.Fast-track anesthesia with remifentanil and spinal analgesia for surgery:the effect on pain control and quality of recovery[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2008,22(4):536.

[8]Heimans J,Fransen E,Buurman W,et al.Comparison of the modulatory effects of four different fast-track anesthetic techniques on the inflammatory response to cardiac surgery with cardiopulmonary bypass[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2007,21(4):512.

[9]Akhtar MI,Hamid M,Minal F,et al.Safety profile of fast-track extubation in pediatric congenital heart disease surgery patients in a tertiary care hospital of a developing country:An observational prospective study[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2014,30(3):355.

[10]Zhu F,Lee A,Chee YE.Fast-track cardiac care for adult cardiac surgical patients[J].Cochrane Database Syst Rev,2012,10:CD003587.

[11]Najafi M.Fast-track method in cardiac surgery:evaluation of risks and continuous administration technique[J].Singapore Med J,2008,49(6):470.

[12]Paarmann H,Hanke T,Heringlake M,et al.Low preoperative cerebral oxygen saturation is associated with longer time to extubation during fast-track cardiac anaesthesia[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2012,15(3):400.

文章编号：1007-4287(2016)06-0983-03

基金项目:吉林省科技厅项目(20140101114JC)；吉林省卫生厅项目(2015Z026)

*通讯作者

(收稿日期：2015-08-16)