奇神经节调制技术在治疗慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征中的临床应用与疗效观察

2016-07-19 11:31吕小平张杭杭徐新建周智恒

中国全科医学 2016年18期

关键词：前列腺炎

吕小平，徐群，张杭杭，徐新建，陈磊，周智恒

·论著·

奇神经节调制技术在治疗慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征中的临床应用与疗效观察

吕小平，徐群，张杭杭，徐新建，陈磊，周智恒

312500浙江省绍兴市，新昌县中医院疼痛科(吕小平，徐群，张杭杭)，男性科(徐新建)；上海中医药大学附属龙华医院泌尿科(陈磊，周智恒)

【摘要】目的探讨奇神经节调制技术在治疗慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征(CNP/CPPS)中的临床应用，并对其疗效进行观察。方法选取2013年2月—2015年3月绍兴市新昌县中医院男性科门诊符合CNP/CPPS纳入与排除标准的患者46例，按就诊先后顺序分为Ⅰ组(采用特拉唑嗪治疗)和Ⅱ组(采用奇神经节调制技术治疗)，各23例，患者均治疗1个疗程。记录患者治疗前后美国国立卫生研究院慢性前列腺炎症状评分表(NIH-CPSI)评分、视觉模拟评分法(VAS)评分、前列腺按摩液(EPS)常规镜检白细胞变化情况评分；观察患者不良反应发生情况。结果治疗前两组患者NIH-CPSI评分、VAS评分、EPS常规镜检白细胞变化情况评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后Ⅱ组NIH-CPSI评分、VAS评分、EPS常规镜检白细胞变化情况评分均低于Ⅰ组(P<0.05)。两组临床疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗期间，Ⅰ组患者均无体位性低血压及心悸情况发生，仅有1例出现轻度腹泻，另有1例出现一过性轻微头晕，未经特殊处理，3 d内自行缓解；Ⅱ组无一例发生运动/感觉功能障碍、会阴部感觉异常、排尿和/或排便功能障碍、穿刺部位感染/出血等。结论奇神经节调制技术治疗CNP/CPPS疗效显著、安全，值得临床推广应用。

【关键词】前列腺炎；慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征；疗效比较研究；奇神经节调制技术

吕小平，徐群，张杭杭，等.奇神经节调制技术在治疗慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征中的临床应用与疗效观察[J].中国全科医学，2016，19(18)：2197-2200.[www.chinagp.net]

Lyu XP，Xu Q，Zhang HH，et al.Efficacy of the technique of ganglion impar modulation for treating chronic abacterial prostatitis/chronic pelvic pain syndrome[J].Chinese General Practice，2016，19(18)：2197-2200.

1资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1纳入标准(1)符合吴阶平主编《泌尿外科学》[2]及美国国立卫生研究院CP分类方法[3]制定的CP诊断标准：①临床症状：表现为不同程度的腰酸，会阴部、阴茎、睾丸、下腹部或腹股沟区疼痛不适，伴或不伴尿频、尿道灼热或尿不尽等排尿症状以及性功能障碍；②肛诊：前列腺表面不平或不对称，可触及不规则的炎性结节，并有压痛；③前列腺按摩液(EPS)检查：白细胞计数(WBC)或脓细胞>10个/HPF，或卵磷脂小体减少；④细菌培养阴性；⑤超声检查：断面有轻微变形，但多不扩大，被膜凹凸不平，不连续；⑥病程持续3个月及以上者。(2)美国国立卫生研究院慢性前列腺炎症状评分表(NIH-CPSI)评分≥7分，其中视觉模拟评分法(VAS)评分≥3分者。(3)年龄20～50岁者。

1.1.2排除标准(1)合并有心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病或有继发的心、脑、肝、肾和造血系统等严重损害者；(2)合并尿路感染、特异性前列腺炎、精囊炎、附睾炎、良性前列腺增生症、前列腺癌、膀胱肿瘤、神经原性膀胱、尿路畸形或狭窄病变者；(3)患有精神病、严重神经症患者；(4)过敏体质者。

1.2一般资料选取2013年2月—2015年3月绍兴市新昌县中医院男性科门诊符合CNP/CPPS纳入与排除标准的患者46例，年龄20～50岁，平均年龄(36.4±8.4)岁；病程3个月～7年，平均病程(32.8±10.1)个月。按就诊先后顺序分为Ⅰ组与Ⅱ组，各23例。两组患者年龄、病程比较，差异无统计学意义(t=0.201、-0.025，P>0.05)。本研究经绍兴市新昌县中医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.3方法

1.3.1治疗方法(1)Ⅰ组采用特拉唑嗪片2 mg，1次/d，首剂量减半，1个疗程为4周，共治疗1个疗程；(2)Ⅱ组采用奇神经节调制技术：患者取侧卧位，屈髋屈膝，常规消毒铺单，在C型臂X线监视下，在骶尾关节后正中用22G腰椎穿刺针垂直穿刺，穿刺骶骨椎间盘时有涩针感，有突破感或落空感后停止进针，注入局部麻醉药物与造影剂复合液(罗哌卡因15 mg+地塞米松5 mg+碘海醇1 200～1 500 mg)2 ml，侧位观察造影剂在直肠后壁与尾椎前壁间扩散情况，再正位观察造影剂覆盖第一尾椎或达第二尾椎上部，确定穿刺针位于腹膜后，表明穿刺针位置正确，同时观察5 min，无其他并发症，患

本研究背景：

慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征(chronic nonbaiterial prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome,CNP/CPPS )是泌尿男科的常见病、多发病，中青年多发，患病率约占慢性前列腺炎(chronic prostatitis,CP)患者总数的90%以上，占泌尿男科门诊患者的1/3，并有上升趋势，症状以小腹、会阴、阴囊、阴茎、腰骶等部位的疼痛不适为主，不少患者还伴有不同程度的性功能障碍、神经精神症状、疲劳、失眠、情绪异常，尽管CPPS不会对生命造成较大的威胁，但其却可以严重影响患者的生活质量，尤其对患者的精神健康、工作及生活质量产生严重的影响。CNP/CPPS发病机制复杂，确切病因尚不清楚，目前治疗该病尚无特效药物或方法，故寻求一种或多种安全、经济、有效的治疗方法势在必行。

者疼痛缓解程度>50%，证明疼痛来源或部分来源于奇神经节，即注入0.5%亚甲蓝1～2 ml。以完成1次神经节调制为1个疗程，共治疗1个疗程。治疗期间患者均禁烟酒、久坐、食辛辣食物。

1.3.2临床疗效

1.3.2.1临床疗效判定指标记录患者治疗前后NIH-CPSI评分(0～45分)、VAS 评分、EPS常规镜检白细胞变化情况评分(0～5分)。

1.3.2.2临床疗效判定标准(1)痊愈：NIH-CPSI评分与EPS常规镜检白细胞变化情况评分之和减少≥90%；(2)显效：NIH-CPSI评分与EPS常规镜检白细胞变化情况评分之和减少60%～89%；(3)有效：NIH-CPSI评分与EPS常规镜检白细胞变化情况评分之和减少30%～59%；(4)无效：NIH-CPSI评分与EPS常规镜检白细胞变化情况评分之和减少<30%。NIH-CPSI评分与EPS常规镜检白细胞变化情况评分之和减少=〔(治疗前评分之和-治疗后评分之和)/治疗前评分之和〕×100%。

1.3.2.3不良反应观察不良反应发生情况。

2结果

2.1两组患者治疗前后NIH-CPSI评分、VAS评分及EPS常规镜检白细胞变化情况评分比较治疗前两组患者NIH-CPSI评分、VAS评分、EPS常规镜检白细胞变化情况评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后Ⅱ组NIH-CPSI评分、VAS评分、EPS常规镜检白细胞变化情况评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2两组患者临床疗效比较两组临床疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1　两组患者治疗前后NIH-CPSI评分、VAS评分及EPS常规镜检白细胞变化情况评分比较±s，分)

注：NIH-CPSI=美国国立卫生研究院慢性前列腺炎症状评分表，VAS=视觉模拟评分法，EPS=前列腺按摩液

表2　两组患者临床疗效比较〔n(%)〕

2.3不良反应治疗期间，Ⅰ组患者均无体位性低血压及心悸情况发生，仅有1例出现轻度腹泻，另有1例出现一过性轻微头晕，未经特殊处理，3 d内自行缓解；Ⅱ组无一例发生运动/感觉功能障碍、会阴部感觉异常、排尿和/或排便功能障碍、穿刺部位感染/出血等。

3讨论

CP是泌尿外科与男科门诊的常见病、多发病，发病率约占成年男性人群的9%～14%[4]。美国国立卫生研究院在对前列腺炎疾病综合研究的基础上，从病因学及治疗需求出发，将前列腺炎统分为Ⅳ型[5]，而其中的Ⅲ型CNP/CPPS是CP中最常见的类型，占CP总发病率的90%～95%[6]，临床表现为泌尿生殖系统的疼痛，伴或不伴有下尿路综合征与性功能障碍，没有明确的感染因素，症状迁延达到或超过3个月。CNP/CPPS病因尚未明了，但据近年来的研究显示，CNP/CPPS的发生可能与前列腺、盆底、膀胱及尿道α受体兴奋以及盆底肌、膀胱逼尿肌与尿道括约肌痉挛性收缩有关[7]。现阶段临床上以采用抗生素、特拉唑嗪等α受体阻断剂、非甾体抗炎药及抗雄性激素等传统药物手段为主，但总体疗效不甚满意[8]，而且由于药物本身引起的一些不良反应，如特拉唑嗪等α受体阻断剂可引起体位性低血压等，也在某种程度上影响了药物总体疗效的发挥。

奇神经节位居腹膜后骶尾关节前方，是独立、不成对的交感神经节，由分列于脊柱椎体两侧的交感神经链向下延展，最终汇合融集而成，负责接收来自腰骶部的交感、副交感神经纤维，为盆腔脏器与生殖器部位提供交感神经支配，负责会阴部伤害性感受与交感神经疼痛信号的传递，是支配盆底脏器的重要交感神经节[9]。临床发现，CNP/CPPS患者多有会阴部区域和/或外生殖器部位定位模糊的疼痛不适表现，烧灼感及紧缩样感，符合交感神经的病变特征[10]。顾此推测，CNP/CPPS疼痛源可能来自于奇神经节，或至少部分与奇神经节相关。

本研究创新点：

临床将奇神经节调制术较多应用于会阴疼痛综合征等复杂性盆腔盆壁区域疼痛性疾病的治疗，本研究首次将其应用于治疗慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征(CNP/CPPS)，通过奇神经节调制术恢复机体失衡的内脏神经，丰富支配区域的血液供应，调整机体的免疫功能，达到治疗疾病的目的。

本研究结果显示，两组临床疗效比较有明显差异，且Ⅱ组疗效优于Ⅰ组；治疗后Ⅱ组NIH-CPSI评分、VAS评分、EPS常规镜检白细胞变化情况评分均低于对照组，提示Ⅱ组通过奇神经节调制技术治疗CNP/CPPS不仅仅局限于内脏神经病变引起的疼痛改善，还能够促进CNP/CPPS患者整体病情的改善。奇神经节阻滞在临床最多的被介导应用于会阴疼痛综合征等复杂性盆腔盆壁区域疼痛性疾病的治疗，而在本研究中被延伸用来治疗CNP/CPPS。分析本研究取得成效的原因，可能为在Ⅱ组采用了亚甲蓝进行奇神经节调制技术治疗CNP/CPPS，由于亚甲蓝在一定水平下具有可逆的相对长时间的神经阻滞作用，通过阻滞奇神经节，有选择性地阻断了盆腔脏器、生殖器部位的交感神经支配，直接阻断了病灶部位伤害性感受与交感神经疼痛信号的传递，达到快速、有效缓解疼痛，缓解由疼痛诱发的焦虑、抑郁，打破疼痛恶性循环，消除或减轻疼痛对机体的不良影响，同时还能扩张奇神经节支配区血管，改善局部血液循环，丰富局部血流，调控机体的免疫反应，从而使机体有更多的免疫细胞及营养成分输送到病灶部位，促进炎性因子消退，加快局部组织的修复；另外通过阻滞奇神经节还可以调节自主神经功能，缓解局部较为紧张的交感神经状态，从而在根本上推动CNP/CPPS患者的康复[10]。

亚甲蓝作为一种氧化还原剂，临床上曾广泛用于高铁血红蛋白血症和氰化物中毒的解毒药物，但亚甲蓝可用于神经阻滞近年来也为人们所关注[11]。亚甲蓝是一种受氢体，其对神经组织，尤其是神经末梢，有较强的亲和力，可通过可逆性毁损感觉神经纤维末梢的髓质发挥镇痛作用，又可通过神经细胞钠通道阻滞、氧化神经细胞膜，影响神经细胞的一氧化氮/环鸟核糖单磷酸盐系统(NO-cGMP)的兴奋等途径，对神经造成不同程度的损害的途径产生阻滞作用，进而发挥长效、可逆的镇痛功效[12-15]；但亚甲蓝发生神经损害的程度则随其浓度的不同而有差异，浓度越高损害越大，越接近神经破坏药，1.5%亚甲蓝可导致运动神经的损害，但1%亚甲蓝对神经组织的损害是可逆的、非永久性的，经过25～30 d后，新的神经髓质可完全修复[16-17]。近几年不断用于神经阻滞及治疗神经源性疼痛。

为了确保亚甲蓝奇神经节调制的稳定疗效，在穿刺操作成功后，应用造影剂注射进行定位确认，由于在造影剂中预先混入了一定浓度的局麻药，使其在操作到位后的当时，即有超过2/3的患者表现出了不同程度的疼痛缓解情况，既可归因于伤害性感觉器或交感纤维的阻滞，也从神经学方面先行证明了CNP/CPPS与奇神经节的密切相关性，有助于预先判断奇神经节调制的最终功效，保证临床操作的疗效。

值得临床注意的是，应用亚甲蓝进行神经阻滞，由于其神经阻滞起效较缓，一般约在注射后6 h才产生较为完善的止痛作用，而在此前阶段,亚甲蓝出现麻醉作用前有2～4 h的潜伏期，则属于“有痛期”,也可称为初弱期[18]，在此阶段由于亚甲蓝在阻滞过程中对局部软组织损害的致痛作用，可产生对疼痛的暂时敏感或加剧。为了减少不良反应，本研究通过在临床实施过程中预先加入长效局部麻醉药的方式，来达到“有痛期”的安全过度。

总之，应用奇神经节调制技术治疗CNP/CPPS，是现代医学在治疗CNP /CPPS方面作出的又一种新的尝试。通过本课题研究发现，对于CNP /CPPS患者，应用亚甲蓝奇神经节调制技术治疗，不仅操作简单易学，而且疗效巩固可靠，值得临床推广应用。同时，在本技术应用的基础上，再联合应用相应的治疗药物，能否在通过亚甲蓝奇神经节调制技术形成相对长时间的支配前列腺区域组织血管直接扩张的基础上，丰富局部血流，将更多有效的药物成分输送到靶位，形成优势治疗，则有待在今后的医疗实践中继续深入研究。

作者贡献：吕小平进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；徐群、张杭杭、徐新建进行试验实施、评估、资料收集；陈磊、周智恒进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：李婷婷)

Efficacy of the Technique of Ganglion Impar Modulation for Treating Chronic Abacterial Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome

LYUXiao-ping，XUQun，ZHANGHang-hang，etal.

DepartmentofPainManagement，XinchangCountyHospitalofTraditionalChineseMedicine，Shaoxing312500，China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the efficacy of the technique of ganglion impar modulation for treating Chronic abacterial prostatitis/chronic pelvic pain syndrome(CNP/CPPS).MethodsA total of 46 cases who were treated in Department of Andrology in Shaoxing Xinchang County Hospital of Traditional Chinese Medicine during Febrary 2013 to March 2015,met CNP/CPPS inclusion and exclusion criteria,they were divided into group Ⅰ(treated with terazosin) and group Ⅱ(treated with ganglion Impar modulation technique ) equally by the sequence of seeing a doctor,all cases were treated for a treatment course.The score of the national institute health-chronic prostatits symptom index(NIH-CPSI),score of VAS,and score of leukocyte count in the expressed prostate secretion(EPS) were recorded before and after treatment.The adverse reactions were also observed.ResultsThere was no significant difference in score of NIH-CPSI,score of VAS,and score of leukocyte count in the EPS between the two groups before treatment(P>0.05).The score of NIH-CPSI,score of VAS,and score of leukocyte count in the EPS in group Ⅱ was significantly lower than that in group Ⅰ after treatment,respectively(P<0.05).There was significant difference in clinical efficacy between the two groups(P<0.05).During the treatment,postural hypotension and palpitation were not found among cases in group Ⅰ,one case in group Ⅰ had mild diarrhea,one case in group Ⅰ had transient slight dizziness and did not receive special treatment,symptom relieved itself in 3 days.The movement/sensory disturbance,perineum paresthesia,voiding dysfunction,defecation obstacles and puncture site infection/bleeding were not found among cases in group Ⅱ.ConclusionThe efficacy of the technique of ganglion impar modulation is obvious for treating CNP/CPPS,the technique is safe and worthy of being widely applied in clinic.

【Key words】Prostatitis；Chronic abacterial prostatitis/chronic pelvic pain syndrome；Comparative effectiveness research；Technique of ganglion impar modulation

通信作者：吕小平，312500浙江省绍兴市，新昌县中医院疼痛科；E-mail：13967594387@163.com

【中图分类号】R 697.33

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.18.017

(收稿日期：2015-11-28；修回日期：2016-03-22)

·疗效比较研究·