激素耐药型肾病综合征患儿血清和尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白检测的意义*

陈锦华，黄琪述，周沃联

(广东省东莞市望牛墩医院　523200)

·临床研究·

激素耐药型肾病综合征患儿血清和尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白检测的意义*

陈锦华，黄琪述，周沃联

(广东省东莞市望牛墩医院523200)

目的探讨血清和尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)在激素耐药型肾病综合征(SRNS)患儿中的诊断价值。方法取原发性肾病综合征(PNS)患儿血清和尿标本检测NGAL水平，比较SRNS与激素敏感型肾病综合征(SSNS)患儿NGAL水平差异。结果SSNS与SRNS患儿24 h尿蛋白、血清肌酐(Cr)、血清尿素(BUN)、血清清蛋白(Alb)、胆固醇(TC)差异无统计学意义(P>0.05)；SRNS患儿在激素治疗0周、4周时血清、尿NGAL水平高于SSNS患儿，差异有统计学意义(P<0.05)；SRNS患儿血清、尿NGAL水平与24 h尿蛋白水平呈正相关(r=0.743、0.571，P<0.05)；血清、尿NGALL评估SRNS受试者工作特征曲线下面积分别为0.851(95%置信区间：0.620～0.899，P=0.025)与0.796(95%置信区间：0.653～0.874，P=0.030)。结论SSNS患儿血清、尿NGAL水平明显升高，并且与24 h尿蛋白水平呈正相关，早期检测对SSNS有一定诊断价值。

中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白；激素耐药；肾病综合征

原发性肾病综合征(PNS)是儿童常见泌尿系肾小球疾病，主要临床特征是大量蛋白尿、低蛋白血症，以及不同程度的高脂血症、水肿。糖皮质激素被认为是目前治疗PNS的最基本药物之一，所以PNS患儿对激素治疗是否敏感是其转归的重要因素。经激素治疗后，绝大部分PNS患儿会获得缓解，但是研究数据显示有10%～20%PNS患儿因对激素耐药而治疗效果欠佳[1]。临床根据PNS患儿对激素是否敏感分为激素敏感型肾病综合征(SSNS)和激素耐药型肾病综合征(SRNS)，对SRNS患儿尽早调整治疗方案会使患儿获得理想转归[2]。所以通过特异性指标对SRNS进行预测，是治疗该病的关键环节。本研究分析了SSNS、SRNS患儿血清和尿人中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)水平差异，以评价其对SRNS的预测价值。

1资料与方法

1.1一般资料本院2014年1月至2016年1月收治的62例PNS患儿，其中男49例，女13例，年龄1～13岁，平均(4.7±6.1)岁。SSNS诊断标准：确诊PNS患儿以足量泼尼松每天2 mg/kg，最大剂量60 mg/d，分次口服。治疗4周后尿蛋白仍未转阴者纳入SRNS组，共16例，男11例，女5例，年龄1～12岁，平均(4.5±6.7)岁。激素治疗4周后尿蛋白转阴者纳入SSNS组，共46例，男38例，女8例，年龄1～13岁，平均(4.8±6.2)岁。同期，本院健康体检中心30例体检健康儿童纳入健康对照组，男22例，女8例，年龄1～13岁，平均(4.5±6.4)岁。排除标准：(1)伴有遗传或者感染因素所导致的PNS患儿；(2)非典型链球菌感染后肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、及药源性肾炎等引起的类PNS样表现者；(3)发病前3个月内有进行大剂量、长时间激素治疗患儿。2组患儿与健康对照组儿童在年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究由本院医院伦理委员会批准，患儿家属对本研究知情同意。

1.2仪器与试剂Immage800特种蛋白分析仪购自美国贝克曼库尔特有限公司；7600全自动生化分析仪购自日立(日本)公司；NGAL测定采用ELISA成品试剂盒，由上海基免实业有限公司提供。

1.3检测方法患儿激素治疗0周和治疗4周时间点取清晨空腹静脉血3～5 mL，3 500 r/min离心5 min，取上层血清于-20 ℃保存备用；同一时间点取清晨首次清洁中段尿5 mL，3 500 r/min离心5 min，取上层尿液于-20 ℃保存备用。血清和尿标本NGAL水平检测采用ELISA法，严格按照试剂盒说明书进行操作；24 h尿蛋白采用特种蛋白分析仪定量检测；尿、血清肌酐(Cr)，血清尿素(BUN)，血清清蛋白(Alb)，胆固醇(TC)等检测采用全自动生化分析仪。尿标本NGAL水平均经同步Cr水平校正。

2结果

2.1SSNS组与SRNS一般实验室指标比较两组患儿24 h尿蛋白、Alb、Scr、BUN、TC水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2血清、尿NGAL水平比较SSNS组及SRNS组患儿血清、尿NGAL水平在未进行激素治疗前均明显高于健康对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；SRNS组患儿血清NGAL水平在激素治疗0周和4周明显高于SSNS组患儿，差异有统计学意义(P<0.05)；尿NGAL水平通过尿Cr进行校正，SRNS组患儿在激素治疗0周和4周也都明显高于SSNS组患儿，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3SRNS组血清、尿NGAL水平与24 h尿蛋白相关性采用激素治疗4周时测定血清、尿NGAL水平与24 h尿蛋白做相关性分析。血清NGAL水平与24 h尿蛋白量呈正相关(r=0.743，P=0.001)，尿NGAL水平与24 h尿蛋白量呈正相关(r=0.571，P=0.021)。

表1　SSNS组与SRNS一般实验室指标比较

表2　血清、尿NGAL水平比较

注：*为SSNS组与SRNS比较值；-无数据；#与健康对照组比较，P<0.05。

2.4血清、尿NGAL诊断SRNS价值分析 血清NGAL选择最佳截断值为71.38 μg/L，尿NGAL选择最佳截断值1.99 μg/mol，血清NGAL灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为 0.867、 0.903、0.811、0.724，灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为0.827、0.921、0.803、0.751，尿NGAL血清NGAL及尿NGAL的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.851[95%置信区间(CI)：0.620～0.899，P=0.025]与0.796(95%CI：0.653～0.874，P=0.030)。

3讨论

由于激素仍然是目前治疗PNS的首选方案，SRNS是PNS患儿的治疗难题，所以SRNS患儿预后往往较差，发展为终末期肾病概率高。SRNS病理可表现为局灶节段性肾小球硬化、系膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病等，据国外学者的研究报道，微小病变型肾病综合征占SRNS的73%[3]。患儿体内糖皮质激素受体异常表达可能是SRNS发病的主要原因，除此之外，免疫紊乱、病理分型、遗传等也是不可忽视的因素。通过穿刺行病理检查预测SRNS是较好方式，但是临床操作有一定难度。中华医学会儿科学分会肾脏病学组2014年发布的一项多中心调查结果显示，对SRNS患儿尽早调整方案，如大剂量甲泼尼龙冲击治疗或使用环孢素、他克莫司、环磷酰胺等细胞毒药物可能会使患儿取得较好疗效。所以对SRNS患儿早期预测是治疗该病的关键环节。

NGAL为脂质运载蛋白超家族成员，主要在单个核巨噬细胞、中性粒细胞、脂肪细胞等表达，也可少量表达于肝实质细胞、血管内皮细胞、肾小管上皮细胞等。NGAL不但可与维生素A、花生四烯酸、类固醇等脂类配体结合，还可通过与基质金属蛋白酶MMP9形成复合体来延缓其降解，促进血管损伤。Paragas等[4]通过动物实验证实，NGAL主要通过受损的远端肾小管和集合管分泌，并且大部分被重吸收于近端肾小管。所以NGAL水平与肾脏损伤程度有一定关系。NGAL多被应用于临床急性肾脏损伤的预测。Yang等[5]的一项回顾性分析显示，重度烧伤患者血清和尿NGAL高水平是急性肾损伤和入院48 h内死亡的独立危险因素。相关文献首先报道PNS患儿NGAL在血清和尿中水平均高于健康儿童，在激素治疗后尿蛋白转阴患儿NGAL水平明显下降[6]。提示NGAL水平与肾病综合征患儿激素灵敏度有一定关系，但是目前这方面研究仍较少。

本研究对血清、尿NGAL水平与SRNS的关系进行了前瞻性研究,结果显示PNS患儿无论是在血清还是在尿液中NGAL水平均高于健康体检儿童，差异有统计学意义(P>0.05)，表明NGAL水平与肾脏损伤有一定关系。SSNS组与SRNS组患儿入院后一般实验室检测指标比较，24 h尿蛋白、Alb、血清Cr、BUN、TC差异均无统计学意义(P>0.05)，提示SRNS患儿并不会通过普通实验室指标体现。在激素治疗0周时，SRNS患儿血清NGAL水平明显高于SSNS，在激素治疗4周后，SSNS患儿血清NGAL水平明显下降，但是SRNS患儿却无明显改变，在尿NGAL水平的比较中也是类似结果。提示NGAL血清和尿持续高水平可能是SRNS的体现，早期检测NGAL对SRNS有一定预测作用，与韩婷婷等[8]的研究结果相符合。尿蛋白转阴是PNS治疗效果重要的评价指标，高蛋白尿可形成蛋白管型使肾小管堵塞，同时导致肾小管上皮细胞空泡变性、凋亡及转化成肌成纤维细胞，进一步加重肾脏损伤。

本结果显示激素治疗4周时SRNS患儿NGAL在血清、尿中水平与24 h尿蛋白量呈正相关(P<0.05)，表明NGAL在血清、尿中高水平与SRNS有一定关系。本研究还分析了在激素治疗0周时NGAL在血清、尿水平对SRNS的诊断价值，采用约登指数选择血清NGAL最佳截断值为71.38 μg/L，尿NGAL最佳截断值为1.99 μg/mol，其中血清NGAL灵敏度为0.867，特异度为0.903，AUC为0.851(95%CI：0.620～0.899)；尿NGAL灵敏度为0.827，特异度为0.921，AUC为0.796(95%CI：0.653～0.874)。提示在治疗前血清、尿NGAL水平检测可以对SRNS有较好的诊断价值。

综上所述，NGAL高水平与SRNS发生有关，早期检测NGAL在血清、尿中的水平对SRNS有早期诊断价值，有利于PNS患儿激素耐药的预测，及时调整治疗方案，提高临床治疗效果。

[1]Takakura M,Shimizu M,Inoue N,et al.Iodine-induced non-autoimmune hypothyroidism in a patient with steroid-resistant nephrotic syndrome[J].Pediatr Int,2015,57(5): 1055-1056.

[2]Kamei K,Ishikura K.Rituximab treatment for refractory steroid-resistant nephrotic syndrome[J].Pediatr Nephrol,2016,31(2): 337-338.

[3]Gargah T,Labassi A,Goucha-Louzir R,et al.Histopathological spectrum of childhood idiopathic steroid-resistant nephrotic syndrome in Tunisia[J].Tunis Med,2011,89(3):258-261.

[4]Paragas N,Qiu A,Zhang Q,et al.The Ngal reporter mouse detects the response of the kidney to injury in real time[J].Nat Med,2011,17(2): 216-222.

[5]Yang HT,Yim H,Cho YS,et al.Assessment of biochemical markers in the early post-burn period for predicting acute kidney injury and mortality in patients with major burn injury: comparison of serum creatinine, serum cystatin-C,plasma and urine neutrophil gelatinase-associated lipoca[J].Crit Care,2014,18(4): R151.

[6]韩婷婷,张碧丽.血清和尿转化生长因子β1、白细胞介素-18、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白水平对激素耐药型肾病综合征的预测作用[J].中华实用儿科临床杂志，2015，30(5)：389-391．

2016-01-28修回日期：2016-03-18)

东莞市医疗卫生科技计划一般项目(2016105101267)。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.12.040

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1673-4130(2016)12-1693-02