胆道镜联合钬激光在肝内外胆管结石治疗中的应用

郑世宾，张宏中



胆道镜联合钬激光在肝内外胆管结石治疗中的应用

郑世宾，张宏中

[摘要]目的：观察胆道镜联合钬激光在肝内外胆管结石治疗中的应用疗效。方法：对36例肝内外胆管结石患者的临床资料进行回顾性分析。结果：36例肝内外胆管结石患者术中采用胆道镜联合钬激光取石、碎石，术后1月复查5例存在残余结石经T型管胆道镜取石均取得良好效果，无明显术后并发症。结论：胆道镜联合钬激光治疗肝内外胆管结石安全、有效。

[关键词]肝内外胆管结石； 胆道镜； 钬激光

肝内外胆管结石是胆道最常见、最复杂疾病之一[1]。术中及术后不能完全取出结石所致结石残留是胆道外科的棘手问题。我院采取了新的治疗方法：胆道镜联合钬激光治疗肝内外胆管结石。胆道镜联合钬激光治疗肝内外胆管结石，具有创伤小、恢复快、效果确切、安全有效、患者痛苦小、经济负担轻等优点。我院采用胆道镜联合钬激光治疗肝内外胆管结石36例，取得良好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1资料选择我院2014年6月-2015年11月在开放性胆管手术中或术后经腹壁窦道采用纤维胆道镜下取石、碎石术治疗肝内外胆管结石患者36例，男26例，女10例。年龄50～86岁，平均年龄68岁。临床症状及体征：肝内胆管结石未合并胆管炎者一般无自觉症状；合并胆总管结石者出现黄疸、腹胀及腹痛症状；肝内外胆管结石合并胆管炎时表现为腹痛、黄疸、发热、寒战等症状，病情加重时出现休克和神经症状。本组患者均因腹痛、发热或(和)黄疸入院，经B超或CT等检查确诊为肝内外胆管多发结石，在我院行手术治疗，术中发现常规方法无法将结石完全取出，采用胆道镜取石或胆道镜联合钬激光碎石。

1.2方法(1)设备及器械：OLYMPUS CHF-V纤维胆道镜和取石网篮、活检钳、电视监视系统。Curestar HANS-H75医用钬激光碎石系统，最大输出功率为75 W，激光波长为2.0 μm，额定输入功率为4.5 kVA，光导纤维为2 000 μm。(2)手术方法：患者取平卧位，气管插管全身麻醉,按无菌操作原则消毒、铺巾、入腹，显露胆总管，切开胆总管，取出可见结石；经胆总管切开处置入胆道镜，探查结石分布情况，采用胆道镜取石网篮取出易取出结石，对于结石巨大或嵌顿者，经胆道镜置入钬激光光导纤维，光纤头超出胆道镜1.0～2.0 cm，光纤头直视下对准结石中心激发激光进行接触碎石。输出功率10 W，脉冲能量1.5 J/P，脉冲率10 P/s，根据术中情况调整相应参数。结石碎裂后由取石网篮取出或经胆总管冲洗出细碎结石。操作过程中宜持续向胆道镜滴注生理盐水，以保持视野清晰，取石结束后以胆道镜探查肝内外胆管，以保证结石完全取净。留置T型管，缝合胆总管，关腹结束手术。术后3～4周复查无结石残留或复发者拔除T型管。对术中无法一次性完全取净或术后结石残存、复发者，术后经腹壁窦道纤维胆道镜取石。对于5例结石残存或复发者，术后在局部麻醉下经腹壁窦道置入纤维胆道镜，一般采取先探查肝总管及肝内胆管、后探查胆总管的顺序找到结石，较小者用网篮取出，较大质地较硬者采用钬激光联合网篮取石。取石后，经腹壁窦道置入引流管，术后1周复查无结石残存者拔除引流管。

2结果

2.1手术结果经胆道镜、彩超、CT或胆道造瘘等检查结果证实，36例患者经术中一次性或术后经腹壁窦道纤维胆道镜取石后均无结石残留，确认肝内外胆管结石取净，手术成功。一次性结石取净率为86.1% ,术后肝内外胆管残存结石取石成功率为100%。36例患者中5例采用术后经腹壁窦道纤维胆道镜取石或碎石,均成功取净结石。患者术前与术后CT资料见图1、图2。2.2随访结果出院后通过电话或入院随访(有无腹痛、腹胀、发热、黄疸等)，36例患者中，31例无结石残存或复发，5例存在残余或复发结石，经T型管胆道镜取石均取得良好效果。无明显结石复发、胆管狭窄、出血等并发症。

图1　术前CT片　　　　　　图2　术后CT片

3讨论

肝内外胆管结石在我国发病率较高。病情易反复、急重，常并发胆道感染、胰腺炎、肝功能异常等。部分迁延不愈可发展为胆管癌。治疗方法以手术治疗为主，部分患者存在肝内胆管结石、结石较大、取石困难，胆道术后胆管结石残留并不少见[2]。纤维胆道镜降低了术后结石残余率及再次手术机率，研究表明纤维胆道镜取石的成功可以高达95%～99%[3]。纤维胆道镜下以取石网篮或取石钳可取出多级胆管结石。但是对于一些巨大结石、质地较硬结石，往往存在取石时间长、反复操作，致使取石成功率下降，且容易发生胆道出血、术后结石反复、器械损伤等不良事件。

钬激光临床上多用于泌尿系结石的碎石、取石治疗[4-5]，主要靠热能，通过“钻孔效应”使结石被汽化形成细小结石[6-7]。近年来开始应用于胆系结石的治疗[8-10]。胆道镜下钬激光碎石对于难取性巨大、质硬结石，特殊部位网篮无法张开的结石治疗提供了更方便、快捷的治疗途径。

钬激光的发射时间为0.25 ms，远小于组织的热传导时间，其组织穿透深度<0.5 mm[11]，减少了其对胆管壁的损伤机率。本组36例患者，术中及术后均未发现因胆管损伤所至胆道出血或胆漏的现象，B超、MRCP等检查也未见明显胆管狭窄现象，表明钬激光应用于胆管结石的治疗安全可靠。

在纤维胆道镜联合钬激光治疗肝内外胆管结石中我们应该注意：(1)胆道镜下取石时注意灌注冲洗液保持视野清晰，观察结石性形状、大小及质地，以选择取石或碎石及合适的输出功率。(2)尽管钬激光光纤对胆管壁损伤较轻，操作时仍要注意使光纤头部抵住结石中心，避免伤及胆管壁。(3)避免激光损坏胆道镜，碎石时应使光纤头部伸出胆道镜约1.5cm以上。(4)注入冲洗液过程中注意滴入速度、及时吸出冲洗液，避免大量冲洗液通过胆管进入肠道，引起体温下降、腹泻等术后并发症。

综上所述，胆道镜联合钬激光治疗肝内外胆管结石安全、有效，值得推广使用。

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[作者单位] 山东省莒南县人民医院 普外科，276600 郑世宾(1982-)，男，主治医师，大学。

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.04.027

[中图分类号]R 575

[文献标识码]A

[文章编号]1008-7044(2016)04-0439-02

(收稿日期：2016-01-30)