子宫肌瘤的微创治疗与传统开腹治疗的疗效与安全性

宫绍阳

子宫肌瘤的微创治疗与传统开腹治疗的疗效与安全性

宫绍阳

目的 探讨子宫肌瘤的微创治疗与传统开腹治疗的疗效与安全性。方法 选择2013-03—2015-03收治的200例子宫肌瘤患者，按照不同的手术方式分为微创Ⅰ组(70例)、微创Ⅱ组(70例)、对照组(60例)。对照组采用传统开腹式子宫肌瘤切除术。微创Ⅰ组采用腹腔镜子宫肌瘤切除术，微创Ⅱ组采用经阴道子宫肌瘤切除术，观察三组手术效果。结果 微创Ⅱ组的手术时间、术中出血量明显优于其他两组，均P＜0.05；微创Ⅰ组术后肠功能恢复时间以及住院天数等方面优于其他两组，均P＜0.05；微创Ⅱ组无并发症发生、复发率(2.9%)最低，与对照组比较，P＜0.05；微创Ⅰ组术后镇痛药使用率最低，仅为17.1%，与对照组比较，P＜0.05。微创Ⅰ组、微创Ⅱ组组间比较，差异无统计学意义。三组患者CRP术后都明显升高，但微创组患者CRP升高幅度明显低于对照组，血红蛋白三组患者术后均明显下降，但微创组下降幅度更大，与对照组比较，差异有统计学意义，P＜0.05，微创Ⅰ组、微创Ⅱ组组间比较，差异无统计学意义。结论 微创手术治疗子宫肌瘤手术创伤小，术后恢复快，且并发症发生率低，安全性高，临床治疗效果满意。

手术治疗；腹腔镜；子宫肌瘤

子宫肌瘤(Hysteromyoma)又称子宫平滑肌瘤，是女性生殖系统最常见的一种良性肿瘤。30岁以上妇女群体中，发病率高达20%～30%[1]。治疗子宫肌瘤的术式有多种，开腹子宫肌瘤切除术是最传统、最基本的术式。但随着女性对生活质量的要求日益提高以及对子宫生理功能的不断重视，再加上微创技术在妇科诊疗中的广泛应用，采用何种手术方式已成为社会所关心的问题[2]。本文对200例子宫肌瘤患者的手术效果进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 排除标准 ①子宫内膜及宫颈病变患者。②无临床症状、合并卵巢囊肿患者。③随访失败患者。④不愿意接受本次研究者。⑤不符合子宫肌瘤剔除术临床指征者。

1.2 一般资料 选择我院2013-03—2015-03收治的200例子宫肌瘤患者，按照手术方法不同分为微创Ⅰ组(70例)、微创Ⅱ组(70例)、对照组(60例)。微创Ⅰ组年龄31～45岁，平均(35.2±3.6)岁；单发肌瘤41例，多发肌瘤29例；肌瘤部位：浆膜下32例，肌壁间38例；肌瘤直径2.0～8.8 cm。微创Ⅱ组年龄33～45岁，平均(36.1±3.9)岁；单发肌瘤44例，多发肌瘤26例；肌瘤部位：浆膜下28例，肌壁间42例；肌瘤直径2.1～8.8 cm。对照组年龄33～49岁，平均(38.1±4.5)岁；单发肌瘤37例，多发肌瘤23例；肌瘤部位：浆膜下22例，肌壁间38例；肌瘤直径1.8～9.0 cm。三组患者的年龄、肌瘤部位以及个数等一般资料差异无统计学意义，P＞0.05，有可比性。本资料经医院伦理委员会通过，患者均知情同意并签署知情同意书。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 对照组采用传统开腹式子宫肌瘤切除术。具体方法：患者取膀胱截石位＋头低臀高位，采用肩托固定双侧肩部，阴部、阴道及腹部皮肤常规消毒，铺无菌手术巾。采用静脉复合式麻醉，于患者下腹正中切口或耻骨联合上横切口，垂直切开，在子宫峡部的左右侧阔韧带无血管区各作一小口，贯穿置胶管止血带，将子宫动、静脉束扎，暂时阻断子宫血供。暴露子宫后直接行肌瘤切除手术，做好残腔止血，分层缝合腹壁各层。

1.3.2 微创Ⅰ组 微创Ⅰ组采用腹腔镜子宫肌瘤切除术。具体方法：在脐孔中心做横向切口，长度1 cm，气腹针穿刺入腹，建立人工气腹，CO2气腹压力维持在15 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)左右，置入腹腔镜，观察子宫肌瘤的位置、大小、数目。穿刺点为脐部，10 mm套管针置腹腔镜，左、右麦氏点各取1～2 cm大小操作孔，置入Trocar、腹腔镜及手术操作器械。以垂体后叶素6 U稀释于20～40 mL生理盐水，注入肌瘤与肌壁交界处，促进子宫收缩，减少出血。采用单极钩或超声刀切开子宫肌层至肌瘤表面，用双极电凝直接从肌瘤蒂部完整切除，创面电凝止血，2-0可吸收线缝合，尽量不留残腔；对于肌壁间子宫肌瘤：在肌瘤最突出处以单极电凝钩切开肌瘤表面肌层达肌瘤包膜，抓钳钳夹肌瘤，向外牵拉，钝性分离肌瘤包膜，完整剥出肌瘤。肌瘤剥离后创面用1号薇乔可吸收线褥式全层缝合达到彻底止血，采用电动粉碎器旋切取出肌瘤。冲洗腹腔，排出二氧化碳气体。操作孔及置镜孔可用1号丝线缝合，敷料贴覆盖切口。

1.3.3 微创Ⅱ组 术前3 d常规清洗阴道，采用腰－硬联合麻醉，宫颈钳向下牵拉宫颈口，充分暴露子宫，为降低术后出血量，在患者阴道前壁、后壁与宫颈交接处以及宫颈两侧黏膜处注射含0.2%肾上腺素的生理盐水。选择阴道穹窿切口，如子宫肌瘤部位于前壁的选择切开前穹窿，打开膀胱反折腹膜进入腹腔，子宫肌瘤部位于后壁的取阴道后穹窿横切口，打开直肠反折进入腹腔，选择肌瘤大的一侧进入，待肌瘤剔除后将子宫翻出，逐个将剩余的小肌瘤剔除。用1号可吸收缝合线缝合肌瘤残腔创面，剔除的肌瘤用电动粉碎器旋切取出。最后检查子宫周围器官结构是否完整，避免活动性出血。

1.4 统计学方法 本组研究数据统一计入SPSS 20.00软件包，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料采用率表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术时间、术中出血量、肠功能恢复时间以及住院天数等情况(表1) 微创Ⅱ组的手术时间、术中出血量明显优于其他两组，均P＜0.05；微创Ⅰ组术后肠功能恢复时间以及住院天数等方面优于其他两组，均P＜0.05。

表1 三组患者围术期情况比较(±s)

表1 三组患者围术期情况比较(±s)

注：与对照组、微创Ⅰ组比较，*P＜0.05；与对照组、微创Ⅱ组比较，#P＜0.05

组别 手术时间(min) 术中出血(mL) 肠功能恢复时间(h) 住院天数(d)对照组 73.2±22.6 227.5±51.6 25.9±12.2 6.9±1.1微创Ⅰ组 108.1±30.6 159.3±51.9 9.3±2.2# 3.8±0.5#微创Ⅱ组 61.5±25.9* 110.8±22.9* 15.6±2.6 4.5±1.1

2.2 三组患者术后并发症发生率、复发率以及镇痛药使用情况(表2) 微创Ⅱ组无并发症发生、复发率(2.9%)最低，与对照组比较，P＜0.05；微创Ⅰ组术后镇痛药使用率最低，仅为17.1%，与对照组比较，P＜0.05。微创Ⅰ组、微创Ⅱ组组间比较，差异无统计学意义。

表2 三组患者术后并发症发生率、复发率以及镇痛药使用情况[n(%)]

2.3 三组患者治疗前后血红蛋白指标变化及瘤体面积比较(表3) 三组患者CRP术后都明显升高，这说明患者机体都受到了较明显的损伤和刺激，但微创组患者CRP升高幅度明显低于对照组，这说明腹腔镜下或经阴道子宫肌瘤切除术对机体的刺激性较小，引起机体的炎症反应也相对较小；血红蛋白三组患者术后均明显下降，但微创组下降幅度更大，与对照组比较，差异有统计学意义，P＜0.05，微创Ⅰ组、微创Ⅱ组组间比较，差异无统计学意义。

表3 三组患者CRP、血红蛋白改善情况比较(±s)

表3 三组患者CRP、血红蛋白改善情况比较(±s)

注：与治疗前比较，*P＜0.01；与对照组比较，#P＜0.05

组别 例数 CRP(mg/L) 血红蛋白(g/L)术前 术后 术前 术后对照组 60 13.16±1.49 68.59±3.36* 66.5±10.3 15.2±3.7*微创Ⅰ组 70 13.28±1.68 46.26±2.17*# 65.8±10.2 11.9±2.2*#微创Ⅱ组 70 13.18±1.59 42.69±2.57*# 65.9±10.5 12.0±2.8*#

3 讨论

子宫肌瘤是妇科常见良性肿瘤，由于保守治疗对该病的治疗效果较差，药物只能在短期内缓解患者的症状，但无法达到根治的目的。因此，手术是较为有效的治疗方法。目前，该病的确切病因尚不明确，可能与体内雌激素水平过高，长期受雌激素刺激以及高级神经中枢对卵巢功能的控制等因素有关[3]。研究显示[4]，子宫肌瘤生长速度迅速，当供血不足时可能导致不同病变，肌瘤越大，缺血越严重，继发性病变越多，因此，及时给予治疗十分必要。

传统的开腹式手术不受肌瘤位置、大小及数量的影响，适用广泛，但是手术创伤大，患者术后需要较长的时间恢复，且腹部会留下瘢痕，在一定程度上可能影响患者的生育功能及患者对美观性的追求，无法满足广大患者的需求。而随着微创技术在医学诊疗中的应用越来越广泛，腹腔镜子宫肌瘤切除术日益成为较理想的手术治疗方法，有效地改善了开腹子宫肌瘤切除术的弊端。与传统开腹式相比，腹腔镜下子宫肌瘤切除术可以较好的保持了盆底解剖结构的完整性，对机体的伤害较小，维持子宫的生理功能，对于下丘脑-垂体-卵巢-子宫内分泌轴的影响也较小[5]。腹腔镜下手术视野良好，由于浆膜下子宫肌瘤的位置较表浅，且肌瘤剔除后瘤腔一般较表浅，双极电凝止血效果满意，不容易发生遗漏病变，对肠管干扰小，因此，术中出血量较少，手术时间较短，患者恢复快，复发率较低。但由于镜下的手术条件与开腹手术不同，术中需要注意两点。一是做好术后彻底止血，肌瘤周围注射垂体后叶素，边凝边切，在肌瘤切除后要及时冲洗创面，如发现出血情况，需用双极电凝止血缝合。二是腹腔镜下行子宫肌瘤切除术对医生的操作要求较高，需要由经验丰富、熟悉器械操作的医生完成，这也是手术成功的关键。此外，腹腔镜下行子宫肌瘤切除术的出血和手术时间与子宫肌瘤的位置和面积等因素有关，因此，腹腔镜子宫切除术前，必须要保证诊断的准确性，明确肌瘤的位置、面积以及子宫正常组织的分界情况。

经阴道行子宫肌瘤剔除术是利用阴道这一天然渠道达到治疗的目的，避免了腹部切口、疤痕等影响美观的操作，与开腹手术相比，创伤小、恢复快、疼痛感轻，符合微创观念。该术式是子宫肌瘤剔除术最传统的治疗方案之一，但由于其暴露和操作困难，导致该术式的进展缓慢。随着近年来医疗器械的改进，经阴道行子宫肌瘤剔除术逐渐又被医生和患者所关注。该术式可直接触摸到子宫肌层肌瘤，近距离操作，缝合牢靠，手术时间短，成本低，对患者腹腔脏器干扰小。但经阴道行子宫肌瘤剔除术不适宜多发性、肌瘤直径较大以及有盆腹腔手术史且伴有严重盆腔粘连的患者。

本研究中，微创Ⅱ组的手术时间、术中出血量明显优于其他两组，均P＜0.05；微创Ⅰ组术后肠功能恢复时间以及住院天数等方面优于其他两组，均P＜0.05；微创Ⅱ组无并发症发生、复发率(2.9%)最低，与对照组比较，P＜0.05；微创Ⅰ组术后镇痛药使用率最低，仅为17.1%，与对照组比较，P＜0.05。微创Ⅰ组、微创Ⅱ组组间比较，差异无统计学意义。三组患者CRP术后都明显升高，但微创组患者CRP升高幅度明显低于对照组，血红蛋白三组患者术后均明显下降，但微创组下降幅度更大，与对照组比较，差异有统计学意义，P＜0.05，微创Ⅰ组、微创Ⅱ组组间比较，差异无统计学意义。这说明腹腔镜下或经阴道子宫肌瘤切除术对机体的刺激性较小，引起机体的炎症反应也相对较小。综上所述，微创手术患者在围手术期治疗效果以及治疗后血清CRP、血红蛋白指标变化等方面均优于开腹手术的患者，但腹腔镜子宫肌瘤切除术和经阴道子宫肌瘤切除术各有其特点，利弊不同，会受到诊断的准确性、肌瘤的位置、肌瘤类型、直径及面积等因素的影响，患者可根据临床选择最适宜的手术方式。

[1]尚秀敏.传统术式与腹腔镜子宫肌瘤剔除术临床对比分析[J].中国中医药咨讯，2010，2(2)：150-151．

[2]张辉.腹腔镜下手术治疗子宫肌瘤患者的疗效观察与分析[J].中国现代药物应用，2011，5(2)：43-44．

[3]池芸.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床分析[J].吉林医学，2013，3(24)：4887.

[4]王学敏.12 011例女性体检者子宫肌瘤患病情况分析[J].中国疗养医学，2014，23(1)：61-62.

[5]张小梅.比较经腹子宫肌瘤剥除术与腹腔镜子宫肌瘤剥除术的临床效果[J].当代医药论丛，2014，12(2)：52.

2016-04-29)

1005-619X(2016)11-1184-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.11.029

118300 丹东市妇女儿童医院产一科